• Son vasodilatadores mixtos (arteriales y venosos). Disminuyen la precarga por efecto venodilatador (por lo que mejoran la congestión), y disminuyen la poscarga al reducir la PA.

• Previenen la progresión a insuficiencia cardiaca en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda.

• Frenan el remodelado y disminuyen la muerte súbita.

ARA-II. Indicados en sustitución de los IECA en pacientes con intolerancia a éstos (que están mejor estudiados en la insuficiencia cardiaca). Tienen una eficacia similar, pero menor incidencia de tos y angioedema (no de hiperpotasemia).

Betabloqueantes. Indicados también en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica desde el momento del diagnóstico.

Los que han demostrado mejorar la supervivencia son: carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol.

• Mejoran la función ventricular y, al igual que los IECA, frenan el remodelado y disminuyen el riesgo de muerte súbita.

• Su administración debe comenzarse cuando el paciente se encuentre estable, porque, al ser inotropos negativos, pueden precipitar o exacerbar una insuficiencia cardiaca aguda.

Antagonistas del receptor de la aldosterona (espironolactona, eplerenona).

Indicados sólo en pacientes que permanecen sintomáticos (clase funcional mayor o igual II NYHA) a pesar del tratamiento con IECA y betabloqueantes.

2. Otros fármacos para mejorar el pronóstico

Ivabradina.

Está indicada en pacientes con disfunción ventricular severa (FEVI ≤ 35%) y con FC ≥ 70 lpm, que permanecen sintomáticos pese a la combinación de IECA + betabloqueante + antagonista de la aldosterona.

3. Tratamiento sintomático

Diuréticos.

Son el tratamiento sintomático de elección. No han demostrado aumentar la supervivencia (excepto la espironolactona).

Los más usados son los diuréticos de asa. Su uso debe ajustarse en función de la sobrecarga de volumen que exista (dosis excesivas pueden llevar a depleción de volumen, con bajo gasto e hipotensión).

Digoxina.

Inotropo positivo y cronotropo negativo. En pacientes con insuficiencia cardiaca y en ritmo sinusal no muestra beneficio en cuanto a mortalidad, pero sí una reducción en los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca, a expensas de aumentar el riesgo de arritmias. En ritmo sinusal, estaría indicado en pacientes sintomáticos pese a tratamiento con betabloqueantes + IECA + inhibidores de la aldosterona + diuréticos, como alternativa a ivabradina (en pacientes con FC <70 lpm, >70 lpm).

Está especialmente indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca y FA por su actividad frenadora.

CUADRO RESUMEN TRATAMIENTO.

Las diferentes posibilidades que existen se resumen imaginando que el corazón insuficiente es como una persona débil, cargada con un peso muy grande que intenta empujar una gran piedra; por lo tanto es fácil deducir que le podemos ayudar transformándole en un atleta (fármacos inotrópicos positivos), quitándole parte del peso que lleva (fármacos reductores de la precarga) o cambiando la piedra que intenta mover por una más pequeña (reducción de la postcarga).

Fármacos inotrópicos positivos.

Digital, dobutamina, etc.

Para recordar los aspectos más importantes de la digital, contesta tapando la columna de la derecha:

La digoxina puede mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, pero no ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en ritmo sinusal. El resto de inotrópicos positivos no han demostrado una mejoría del pronóstico, incluso pueden empeorarlo.

Fármacos que disminuyen la precarga o la postcarga.

• Reducción de Precarga: Disminución de las presiones telediastólicas > Disminución de la congestión venosa.

• Reducción de Postcarga: Aumento del gasto cardíaco.

1.- Vasodilatadores:

Los más usados son los IECAs (vasodilatadores arteriales y venosos). Mejoran la IC y retrasan su desarrollo en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Mejoran el pronóstico de los pacientes con IC. Son el tratamiento de elección en la miocardiopatía dilatada. Mejoran la supervivencia en pacientes con ICC de etiología isquémica y en pacientes con miocardiopatía dilatada.

Últimamente se están introduciendo en la clínica los ARA II (antagonistas de los receptores de angiotensina II), que tienen el mismo efecto beneficioso de los IECAs, con la ventaja añadida de que no aumentan los niveles de bradicininas, las cuales se consideran responsables de algunos efectos secundarios de los IECAs, como la tos o el angioedema. Su uso ha sido aprobado en el tratamiento de la HTA y la ICC.

2.- Nitratos:

Son vasodilatadores preferentemente venosos.

3.- Diuréticos:

–Reducen la precarga. El tratamiento con espironolactona en dosis bajas (25 mg/24h) ha demostrado disminuir la mortalidad. Repasa la siguiente tabla acerca de los diuréticos.

Tiazidas (clorotiazida, xipamida, indapamida).

–MECANISMOS DE ACCIÓN: Inhibición de canales en Na/ Cl en TCD.

–INDICACIONES-Insuficiencia cardíaca leve o moderada, HTA.

–CONTRAINDICACIONES Cuando FG < 25 ml/min.

–EFECTOS SECUNDARIOS: Hipo K, Hiperuricemia, Aumento glucosa y lípidos.