1.SISTEMASSANITARIOS. MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS

ElSistemaSanitario se define cm el conjunto de servicios sanitarios y d instituciones públicas y privadas d 1 zona y ls relaciones entre ellos.

El Sistema Sanitario tiene la finalidad d responder a ls necesidades sanitarias de la población,  se organiza en cada país siguiendo un modelo determinado, básicamente en función de la ideología predominante, que reconozca o no el derecho a la salud de sus ciudadanos.

La OMS lo ha definido cm el “sistema sanitario” como “un complejo de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, lugares públicos y las comunidades, así como el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines”.

Los sistemas sanitarios son muy complejos y difíciles de describir, debido al elevado número de componentes y a la falta de información sobre alguno de ellos. Además están influidos por otros sistemas como el político, el educativo o el económico

Los sistemas sanitarios se organizan en base a modelos sanitarios cuyo diseño está influenciado por las teorías sociopolíticas, dos son las principales:
●La teoría liberal (EEUU), donde el mercado se regula por las leyes de la oferta y la demanda. Desde este punto de vista la salud se considera un bien de consumo no necesariamente protegido por el Estado. El Estado sólo debe cubrir aquellas parcelas en las que la iniciativa privada no llegue por diferentes motivos, fundamentalmente por ser sectores o servicios no rentables, por ejemplo aspectos relacionados con el medio ambiente o la asistencia a grupos vulnerables o desfavorecidos.
●La teoría socialista (Europa): la salud se considera como un bien tutelado por el Estado. Éste debe garantizar un acceso de toda la población a la asistencia sanitaria y debe asumir su financiación.
Distinguimos 6 modelos sanitarios que se diferencian entre ellos sobre todo por
su modo de financiación (Million Roemer)
Pago personal: adquisición privada de cualquier servicio prestado por el sistema sanitario, por medio de los recursos personales del individuo.
Caridad: la financiación procede de personas y/o sociedades sin ánimo de lucro (filantrópicas o religiosas)
Empleadores: ciertas empresas crean y financian servicios sanitarios para el cuidado de sus trabajadores.
Seguros voluntarios: el individuo contrata los servicios que desea a través de una entidad aseguradora y ésta se hace cargo de los gastos. La contratación de servicios es previa a la necesidad de los mismos. Es un sistema que genera graves desigualdades y malestar social, existente en EEUU, los servicios son únicamente para quienes contribuyen. En algunos países son utilizados de forma adicional a los seguros obligatorios, con el fin de que quienes los suscriban obtengan mayores prestaciones.
Seguros sociales:la financiación es tripartita:empresarios,trabajadores y administración. Si bien la aportación del estado es suele ser mayor. Es de carácter obligatorio para empresas y  trabajadores, se cotiza en función de la renta y se reciben los mismos servicios (independientemente de la cotización), lo que garantiza su carácter solidario. Es el modelo predominante en los países de Europa occidental.
Fondos públicos (sistema nacional de salud): se caracteriza por estar financiado en su totalidad por los Presupuestos Generales del Estado, por el acceso en condiciones de igualdad para todos los ciudadanos. Paradigma de este modelo es el sistema de salud existente en el Reino Unido y en los Países Nórdicos, aunque actualmente también es el modelo predominante en los sistemas sanitarios de Italia, Portugal, Grecia y España.

2. EL SISTEMA SANITARIO en ESPAÑA
En España, el sistema sanitario público siguió durante la mayor parte de siglo
XX una tendencia a ofrecer una protección social cada vez mayor, ampliando tanto el
número de personas cubiertas como el de enfermedades atendidas. Este proceso se
sigue también en el contexto europeo. Actualmente el mayor problema de esta
evolución es la financiación.
Evolución Histórica: A principios del siglo XX el Estado en España se responsabilizaba de los problemas sanitarios colectivos. A nivel individual los ciudadanos acudían a la medicina privada (pago personal), a la caridad (sobre todo sociedades religiosas) y distintos gremios de trabajadores contrataban servicios sanitarios para atender a sus miembros (empleadores).
Con los años el Estado va asumiendo cada vez más responsabilidad en la atención sanitaria a sus ciudadanos. Así en 1919 se crea el Instituto Nacional de Previsión, dependiente del Estado y con responsabilidad en la sanidad individual. Este organismo se va desarrollando hasta que en 1974 se completa con el sistema de la Seguridad Social, regulada por la ley general de la seguridad social.
La evolución del sistema sanitario español va ligada a la historia y al desarrollo de la Seguridad Social (seguro sanitario de carácter obligatorio, que nació como un régimen mutualista, financiado mediante cuotas obreras y patronales, pero que progresivamente ha ido protegiendo a más ciudadanos y atendiendo a mayor número de situaciones patológicas).
El derecho de todos los españoles a la protección de la salud y la descentralización del sistema sanitario, junto con la tendencia al aumento de coberturas comportaron que el sistema inicial de financiación por patrones y obreros se revelara insuficiente.

El modelo sanitario español actual está fundamentado en la actual Constitución Española que fue promulgada el 27 de diciembre de 1978, y que obligó a sustituir el sistema sanitario en el coexistían dentro del sistema público varias redes asistenciales no coordinadas:
● La sanidad colectiva correspondía al Estado que había desarrollado una red de hospitales para atender a enfermedades de trascendencia social: tuberculosis, paludismo, lepra.
● La asistencia de beneficencia era responsabilidad de las Corporaciones Locales, que, a su vez, habían creado Hospitales Generales. La atención psiquiátrica dependía de estas o de las Diputaciones Provinciales.
● Existían otras redes asistenciales particulares, atribuidas a distintos departamentos del Gobierno: la sanidad militar, la penitenciaria o los hospitales universitarios.
● La atención sanitaria de los trabajadores dependía de la Seguridad Social, integrada en el Ministerio de Trabajo. Su red asistencial, la más importante del país, se concentraba en grandes centros hospitalarios en las capitales de provincia.
En 1978 dos hechos históricos son clave en España para la constitución del sistema sanitario público vigente, el SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
1. Conferencia sobre Atención Primaria de Salud en AlmaAta.
2. Promulgación de la Constitución Española.
A partir de ese año, el órgano hasta entonces de la sanidad publica, el I.N.P., se trasforma en tres instituciones:
● I.N.S.S. (instituto nacional de la seguridad social)
● I.M.SER.SO. (instituto de migraciones y servicios sociales)
● I.N.SALUD (instituto nacional de la salud)
CONFERENCIA DE ALMAATA
Se celebró en Septiembre de 1978, fue denominada Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de AlmaAta. Organizada por la OMS y UNICEF.
El resumen de sus conclusiones y propuestas quedó recogido en la Declaración de AlmaAta, a destacar:
● Su lema fue “Salud para Todos en el año 2000”
● Se señala la importancia de la atención primaria como estrategia para mejorar el nivel de salud de los pueblos.
● Consta de diez puntos no vinculantes, que son: definición de salud, igualdad, tratamiento de la salud como un asunto socioeconómico, acercamiento al derecho de la salud, responsabilidad gubernamental, definición y componentes de atención primaria de salud.

CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA
Promulgada en 1978. Varios artículos en ella hacen referencia a la organización sanitaria en nuestro país. Estos son:
● Art. 43: donde se reconoce el derecho a la protección de la salud, se indica que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública y que también fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Además facilitarán la adecuada utilización del ocio.

Art. 148:sobrelascompetenciasdelascomunidadesautónomas.Señala que podrán asumir, entre otras, las competencias en sanidad e higiene.
● Art. 149: indica que dentro de las competencias en sanidad e higiene, son exclusivas del Estado las de sanidad exterior, legislación sobre productos farmacéuticos y el establecimiento de bases y coordinación general de la sanidad.
La Constitución reconoce, en primer lugar, el derecho de todos los españoles a la protección de la salud y, por tanto, la obligación de los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública a través de las prestaciones y servicios necesarios y de medidas preventivas.
En segundo lugar, la Constitución organiza el Estado en Comunidades Autónomas, provincias y municipios, y da a cada una de estas entidades autonomía para gestionar sus propios intereses. Así, el Gobierno central ha descentralizado el sistema sanitario al transferir su organización y gestión a las Comunidades Autónomas, por lo que coexisten en España distintos sistemas sanitarios.
El Estado, de todas formas, se reserva competencias exclusivas sobre algunos asuntos, que permitan establecer principios y criterios que configuren al sistema sanitario unas características generales y comunes a toda la nación. El Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias:
● Sanidad exterior (vigilancia y control de posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías, y del tráfico internacional de viajeros).
● Bases y coordinación general de la sanidad.
● Legislación sobre productos farmacéuticos.
● Legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas.
El derecho a la protección de la salud se concretó en una norma básica, la Ley 14/1986, General de Sanidad.
Siguiendo las directrices dadas por la Ley General de Sanidad, la Seguridad Social se convirtió en un Sistema Nacional de Salud, siguiendo el modelo de los Sistemas Nacionales de Salud europeos. Las características más importantes del Sistema Nacional de Salud ( SNS) son las siguientes:
● Universaliza el derecho a la asistencia sanitaria (se hizo efectivo el primero de enero de 1989). Pero además de universalizar la asistencia, tiene que ofrecer una uniformidad en la prestación: es decir, se tienen que dar las mismas prestaciones y con la misma intensidad, sin más criterio que la necesidad, objetivada por un profesional con el fin de garantizar la igualdad de todos los españoles ante la Ley (art. 14 de la Constitución).
● Su financiación es pública, con los impuestos de todos, a cargo de los Presupuestos Generales del Estado en lugar de hacerse a través de los presupuestos asignados a la Seguridad Social.
● Concibe la salud desde una perspectiva integral, no sólo de curación y rehabilitación sino que considera fundamental la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Esta visión lleva consigo implantar en la población una educación sanitaria elemental.
● Está abierto a la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias contrastadas y a la prescripción de los fármacos novedosos, una vez hayan sido autorizados.
● Descentraliza los servicios de salud a favor de las CC.AA.
● Crea elConsejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud presidido por el Ministerio de Sanidad. Es el órgano permanente de comunicación e información de los distintos servicios de salud de las CC.AA. entre ellos y con la Administración central.

3. ESTRUCTURA DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ESPAÑOL
El sistema sanitario público español fue muy complejo, porque la reforma que promulgó la Ley General de Sanidad fue implantándose paulatinamente. Por eso convivieron durante unos años el sistema de Seguridad Social, previo a la ley, con el sistema reformado que esta promueve. Otra circunstancia contribuyó a esta complejidad fue que el sistema moderno se organiza de forma diferente en las CCAA
que gestionan su propia asistencia sanitaria que en aquellas que llevaba el INSALUD.
Así pues, disponíamos de tres modos posibles de organización, que eran:
Modelo 1. Sistema reformado y gestionado por el INSALUD. Además de sus servicios centrales, en cada Comunidad en la que estaba presente tenía dispuesta una Dirección territorial, coordinada por un delegado del Gobierno. La Dirección territorial agrupaba diferentes sectores sanitarios, que eran la unidad geográfica y funcional del sistema sanitario reformado.
Modelo 2. Sistema reformado y gestionado por la Comunidad Autónoma. La ordenación autonómica no debe olvidar la integración del sistema en otro superior, nacional. Para ello se ha creado el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (art. 47 de la LGS) es el órgano permanente de comunicación e información de los distintos servicios de salud de las comunidades autónomas y la administración estatal. Está integrado por un representante de cada una de las Comunidades Autónomas y por igual número de miembros de la Administración del Estado. Su función es de coordinación. Las Consejerías de Sanidad o de Bienestar Social de cada comunidad constituirán un Servicio de Salud dependiente de la Consejería se Sanidad integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, de las Diputaciones, de los Ayuntamientos y de otras organizaciones territoriales intracomunitarias. La gestión del Servicio la llevará un Consejo de Salud.
El Servicio de Salud divide el territorio de la Comunidad en varias Áreas de Salud, que son las unidades geográficas y funcionales del sistema sanitario reformado. Cada Área de Salud es autónoma, por cuanto estudia las necesidades sanitarias de su población, adecua los recursos y establece los Planes de salud, coordina los servicios existentes en su zona y gestiona sus establecimientos. Cada área cuenta con dos niveles asistenciales: la atención primaria y la especializada (centros de especialidades y hospitales). El Área de Salud es gobernada por un Consejo de Dirección a cuyo frente está el gerente. El otro organismo que participa en la gestión es el Consejo de Salud del Área, que cuenta con  representantes de la Administración Sanitaria, de las Corporaciones Locales y de las organizaciones sindicales.

Ha de haber al menos un Área de Salud por provincia, pero pueden ser más si cada Área comprende de 200.000 a 250.000 habitantes o si lo aconsejan criterios de facilidad de comunicación, de dotación de instalaciones sanitarias, criterios epidemiológicos, culturales, climatológicos u otros. Para que el funcionamiento de los servicios sanitarios a nivel primario sea de máxima operatividad y eficacia las áreas de salud se dividirán en Zonas Básicas de Salud, que es el marco territorial de la atención primaria de salud y donde se desarrollarán las actividades sanitarias de los centros de
salud

Modelo 3. Sistema no reformado. La organización sanitaria se separa en hospitalaria y extrahospitalaria, está llevada a cabo en los consultorios, en los ambulatorios y en los servicios de urgencia.

4. LAS INSTITUCIONES SANITARIAS PRIVADAS
La red asistencial española es mixta, pública y privada.
Más de dos millones de españoles son funcionarios de las distintas administraciones y disponen de sus mutualidades particulares:
● Mutualidad de Funcionarios de la Administración Civil del Estado (MUFACE )
● Instituto Social de las Fuerzas Armadas ( ISFAS )
● Mutualidad General Judicial ( MUGEJU )
Éstas conciertan la asistencia sanitaria con el SNS o con alguna entidad de seguro privado. El mutualista puede optar por que le atienda una de estas entidades cuando necesite ser asistido.
El 16% de la población española tiene contratado un seguro privado de enfermedad común y de accidente no laboral, con una Entidad de Seguro Privado (ESP) que simultanea con la atención del SNS. Las ESP suelen disponer de pocos recursos propios y estar capacitadas para atender los procesos más corrientes y menos graves. La asistencia sanitaria con técnicas complejas raramente se realiza fuera del sistema sanitario público.

La asistencia sanitaria privada, en la que el paciente paga cada acto sanitario y cada ingreso hospitalario, es muy minoritaria y suele reducirse a aquellos actos no cubiertos por el sistema público, como la mayoría de la atención bucodental y la atención psiquiátrica.
Los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales se atienden por conductos independientes de los vistos hasta ahora. Los atienden las mutuas patronales en sus propias instalaciones. El pago de las primas necesarias para la asistencia, deben atenderlo los empresarios.

5. SERVICIO DE SALUD DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA GALLEGA.
El sistema sanitario público se organiza, según la LGS, mediante la estructuración de los servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas, con funciones para regular y asignar los medios personales y materiales de los servicios sanitarios de su territorio. Este nivel autonómico se organiza mediante las Consejerías de Sanidad o de Bienestar Social, constituyéndose en cada Comunidad Autónoma un Servicio de Salud, integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cualquier otra administración.
Centrándonos ya en Galicia, el artículo 33 del Estatuto de Autonomía establece que corresponden a la Comunidad Autónoma el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado en materia de sanidad interior. Con la creación del Servicio Galego de Saúde por Ley 1/1989, de 2 de enero (modificada por Ley 8/1991, de 23 de julio; últimas modificaciones: Decreto 49/98 de 5 de febrero y Decreto 45/2002)) se posibilita la estructura que permite desarrollar una mayor y más eficaz atención a la salud del pueblo gallego, y alcanzar una racional y coordinada utilización de los medios y recursos sanitarios existentes en Galicia. El Servizo Galego de Saúde está adscrito a la Consellería de Sanidad y ésta ejerce la dirección y el control del mismo. La finalidad del SGS es gestionar los servicios sanitarios de carácter públicos dependientes de la comunidad autónoma y la coordinación integral de todos los recursos sanitarios y asistenciales existentes en su territorio, en el ámbito de su competencia.
Ordenación territorial sanitaria de Galicia. Mapa sanitario.
La Ley General de Sanidad en su artículo 56, establece que las comunidades autónomas delimitarán en el ámbito de su territorio demarcaciones denominadas áreas de salud, teniendo en cuenta los principios que en esta ley se establecen.

El mapa sanitario, como distribución funcional del espacio, tiene dos fines principales:
● delimitar las zonas funcionales donde se emplazarán los servicios sanitarios.
● estructurar los medios sanitarios que se van a poner al alcance de la población en una serie de niveles ascendentes de prestación de servicios.
Como resultado de este ordenamiento territorial se diferencian 4 niveles de atención que son:
● Zona de Salud de Atención Primaria (ZSAP): es la demarcación geográfica y poblacional que sirve de marco territorial para la prestación de atención primaria de salud. Se configuran 146 ZSAP
● Zona de Salud de Atención Integrada (ZSAI): es la demarcación geográfica o poblacional constituida por varias ZSAP que sirve de marco de actuación a la asistencia especializada no hospitalaria. Se constituyen 45 ZSAI.
● Área de Salud: es la estructura fundamental del sistema sanitario responsabilizada de la gestión sanitaria de los centros y establecimientos comprendidos dentro de sus límites territoriales y de todas las prestaciones y programas sanitarios que se desarrollen en los mismos. Actualmente las Áreas de Salud son 11: A Coruña, Ferrol, CervoBurela, Lugo, Santiago, Pontevedra, Vigo, Ourense, Monforte, O Barco y O Salnés.
● Región sanitaria: es la estructura que engloba dos o más áreas de salud, ámbito en el que se ordenará funcionalmente la prestación de asistencia sanitaria que no sea posible desenvolver a nivel de las áreas de salud (atención hospitalaria superespecializada). Son tres: Región Norte, Centro y Sur.