Terapia sistémica breve, Fundamentos y aplicaciones:

La Terapia Breve Centrada en la Solución (TBCS)

es un modelo terapéutico desarrollado por el centro de terapia milwaukee, estados Unidos, afines de los años setenta, bajo la dirección de Steve de Shazer e Insoo Kim Berg. Es un modelo adscrito al movimiento sistémico, y como tal recibe las in&uencias de Gregory Bateson, de Milton H. Erickson y del Mental Research Institute de Palo Alto (MRI).

Además, se le vincula a los movimientos post estructuralistas (puesto que no indagan lo que hay detrás y debajo del lenguaje, sino lo que hay en el lenguaje), constructivista (puesto que no creen que el lenguaje representa la realidad, sino que el lenguaje es la realidad, por cuanto la constituye y ordena) y posmodernista (puesto que consideran que el lenguaje científico es un medio más de acercarse al conocimiento, no es el único medio).

Para la construcción de esta modalidad terapéutica confluyeron varias influencias:

la del antropólogo inglés Gregory Bateson, con sus estudios acerca de la comunicación y el doble vínculo; del hipnoterapeuta Milton H. Erickson, con su forma innovadora y efectiva de tratar los problemas humanos; y de los integrantes del Mental Research Institute de Palo Alto, California, con sus propuestas terapéuticas basadas en un enfoque sistémico cibernético.

La influencia de Bateson

Gregory Bateson funda en el año 1952 un grupo de investigación de la comunicación (o «Proyecto Bateson») de gran influencia para el desarrollo de la psicoterapia, causando una verdadera revolución al introducir una perspectiva sistémica y cibernética que se apoyaba en teorías ajenas a la psicología como la teoría general de sistemas, la teoría cibernética y otros modelos del área físico-matemática. Esta conmoción resultó finalmente en un cambio de paradigma.

La Teoría General de Sistemas

postula que un sistema está conformado por muchos elementos que interactúan entre sí. Ningún elemento puede ser considerado de forma individual, sino que debe ser estudiado en el contexto de sus interacciones. Adoptar una perspectiva sistémica significa desplazar completamente la atención desde por qué sucede un fenómeno o por qué existe un síntoma, a cómo este síntoma se mantiene en el presente.

La Cibernética, por su parte,

se enfoca en el feedback (traducido comúnmente como retroalimentación) como elemento que mantiene la estabilidad en un sistema complejo. Emplea el término homeostasis para describir el proceso por el cual el sistema se regula para mantener un estado estable.

Por lo tanto, la comunicación humana, cuyos sistemas abiertos operan en dos direcciones, puede verse limitada por un estado de homeostasis. Este punto es muy importante cuando se considera en problemas familiares y la falta de habilidad para resolverlos.

Una de los conceptos fundamentales de Bateson

: es la «doble coacción» o «doble vínculo».
La doble coacción se explica planteando una situación donde uno de los implicados en la interacción envía un doble mensaje a su interlocutor.
Por «doble mensaje» se entiende una paradoja comunicativa en la que hay una orden: se pide al sujeto que simultáneamente haga y no haga la misma acción .

Este tipo de mensajes causa inestabilidad en el receptor, quien no sabe cómo reaccionar ante el mensaje por la naturaleza de este. El doble vínculo fue observado por el grupo de Bateson como una forma de comunicación disfuncional en familias que enfrentaban situaciones patológicas. Un sujeto que está inmerso en un sistema de comunicación de esta naturaleza, sea cual sea su manera de responder al imperativo, entra en un estado de culpa y disonancia del cual no se puede librar por la misma forma en que el mensaje lo acorrala.

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La influencia de Erickson

Milton H. Erickson fue un hipnoterapeuta norteamericano de gran influencia en distintas corrientes de la terapia sistémica y de la terapia breve, cuya principal cualidad era que hacía sus intervenciones sin apoyarse en ninguna teoría psicopatológica ni tampoco se interesaba en averiguar sobre el origen de los problemas. Las cosas que otros terapeutas consideraban psicopatológicas, Erickson las consideraba habilidades, «mecanismos mentales» que podrían usarse tanto para curar como para producir problemas.

Erickson comentó:

«Cada vez que cometía un error en su trabajo, lo que me interesaba siempre era el procedimiento que utilizaba para corregirlo, nunca los detalles de cómo había cometido el error».

Al destacar las correcciones que el joven hacía, utilizaba sus errores como una forma de ayudarle a reconstruir su confianza en sí mismo.

Erickson consideraba que los clientes tenían en ellos mismos, o dentro de sus redes sociales, los recursos para realizar los cambios que necesitaban hacer.
La función del terapeuta era acceder a estos recursos y ayudar a los clientes a usarlos en las áreas apropiadas de sus vidas.

La influencia del Mental Research Institute (MRI)

Influidos directamente por el trabajo investigativo de Bateson y la práctica

psicoterapéutica de Erickson, Don Jackson, John Weakland, John Haley y Virginia Satir, entre otros, fundan en 1958 el MRI, al cual posteriormente convencidos de que la terapia se podía realizar en un tiempo mucho más corto de lo presupuestado, iniciaron un proyecto de estudio de la terapia breve.Trabajaron entonces con un límite prefijado de 10 sesiones, destinadas a intentar resolver el problema presentado en vez de reorganizar las familias o producir insight.

Este modelo de tratamiento se llama «centrado en los problemas», porque los terapeutas que lo aplican intentan aliviar solo las quejas específicas que los clientes llevan a terapia. Siguiendo a Erickson, no hacen ningún intento de buscar la patología subyacente o la fuente del problema, ni se hacen esfuerzos deliberados de promover el insight.
Siguiendo a Bateson, consideran que los problemas son de naturaleza interaccional, es decir, dificultades entre las personas más que algo que surge desde el interior de los individuos.

El Centro de Terapia Familiar Breve (BTFC) de Milwaukee

Este centro fue fundado por Steve de Shazer, directamente influido por las enseñanzas del MRI, modelo al cual adscribió en sus inicios. Posteriormente, las investigaciones del Centro de Terapia Familiar Breve (BFTC) hicieron un mayor énfasis en las soluciones y en cómo funcionaban.

El equipo, conformado entre otros por su esposa Insoo Kim Berg, Michelle Weiner-Davis, Bill O´Hanlon, Scott Miller y Eve Lipchik, dejó de lado el centrarse en la identificación de patrones de interacción en torno a la queja para interrumpir la secuencia problema, tal como proponía el MRI, para dedicarse a identificar lo que funcionaba, a fin de establecer y amplificar estas secuencias de solución.

En un principio la TBCS se plantea

: desde una posición opuesta al MRI (de hecho, el nombre del modelo es una paráfrasis del conocido artículo relacionado al MRI:
«Terapia Breve Centrada en el Problema», escrito el año 1974 por Weakland y otros, publicado en la afamada revista Family Process), comparten sin embargo muchos de los postulados y estrategias de intervención, tratándose, más bien, de modelos complementarios que se integran con facilidad.

Steve de Shazer

: ha empleado la analogía de la ganzúa para describir este enfoque:

mantiene que el terapeuta no necesita saber mucho sobre la naturaleza de los problemas que se llevan a terapia para resolverlos, pues es más importante la naturaleza de las soluciones.

En otras palabras:

«Lo que más importa es la llave que abre la puerta, y no la naturaleza de la cerradura»

Analizar y entender la cerradura no es necesario, si se tiene una ganzúa que se ajusta a muchas cerraduras.

Desde los años ochenta, de Shazer y su equipo:

han abogado por que las terapeutas acomoden sus intervenciones a las solicitudes de las consultantes y han realizado y promovido investigaciones para defender que esta acomodación lleva a una mayor eficacia y brevedad de las terapias. En 1985, de Shazer propuso que las descripciones que hacen las consultantes, cuando se les pregunta por el motivo de consulta, pueden servir para encontrar el tipo de intervención más adecuado.

Factores de influencia en el cambio terapéutico

Como ya mencionamos, los autores de la TBCS han asignado una gran importancia a los factores implicados en la eficacia terapéutica. En una investigación realizada por Lambert (1992), se encontró que los factores explicativos de la varianza del cambio terapéutico se agrupaban en la siguiente proporción:

factores extraterapéuticos, 40%;

efecto placebo, 15%;

técnicas específicas,

15%; y factores comunes, 30%.

Los diferentes factores de la investigación citada responden a los siguientes conceptos

1. Factores del cliente y extraterapéuticos:

Pertenecen al paciente y a su contexto relacional, independientes de la terapia. Algunas de ellas, como el grado de motivación, las expectativas de mejora y la fuerza de la red de apoyo social, son susceptibles de intervenir a través de la terapia, mientras que otras, como los estilos de personalidad, son más estables.

El hecho de que muchas personas cambien sin haber participado en ningún proceso psicoterapéutico formal pone en evidencia la importancia de los recursos personales y sociales (amigos, familia, colegas) de los consultantes.

2. Factores comunes y de la relación:

son aquellas variables compartidaspor todas las terapias. Kleinke (1994) hace una exhaustiva revisión de tales factores. Algunos ejemplos son: una relación terapéutica segura, la experiencia emocional correctiva o la atmósfera de apoyo que se crea en cualquier tipo de terapia e.caz. Es importante destacar en este apartado las actitudes terapéuticas propuestas por Carl Rogers para asegurar el éxito de una intervención: comprensión empática, congruencia y aceptación incondicional. Duncan et al. (2004) recomiendan, para establecer una buena alianza terapéutica, que

A) el tratamiento se acomode al nivel de motivación del cliente,

B) el tratamiento se acomode a las metas deseables por el cliente, y

C) el tratamiento se adapte a la visión que el cliente tiene de la relación terapéutica

3. Técnicas:

son los procedimientos específicos de cada modelo. Muchos consultantes perciben que las tareas que llevan a cabo en psicoterapia se relaciona en forma significativa con el resultado obtenido. Sin embargo, el efecto de las técnicas psicoterapéuticas como factores de cambio depende de la interrelación cliente–
Terapeuta y no de las técnicas en sí. Esto echa por tierra la creencia de que es la técnica el principal factor que explica el cambio; se reconoce su relevancia, sin duda, pero su influencia es menor que la esperada.

4. Efecto placebo y expectativas:

corresponde a las expectativas del consultante de recibir ayuda y su credibilidad en las técnicas empleadas. Duncan et al. (2004) señalan que contribuyen al desarrollo de este factor las siguientes actitudes terapéuticas:

A) poseer un ritual sanador,

B) que el terapeuta crea en el procedimiento u orientación,

c) el procedimiento u orientación debe ser creíble para el marco de referencia del cliente, c) el procedimiento u orientación debe relacionarse

a las experiencias de éxito previas del cliente, y d) que la orientación temporal del tratamiento esté en el futuro.

INFLUENCIA EN EL RESULTADO

Factores del cambio (Lambert, 1992)

15% Factores Comunes

de Relación 30%

Modelo teórico y Técnica15%

Factores del Cliente 40%

Si se tiene en cuenta que tanto el cambio extraterapéutico como el efecto placebo dependen de variables del paciente y explican un 55% del cambio total, mientras que los factores comunes y las técnicas se refieren a los elementos propios de la terapia y explican un 45% del cambio total, se puede concluir que es el paciente quien más contribuye al éxito de la terapia.

Motivación por el cambio

La TBCS propone que las técnicas a emplear en el proceso terapéutico deben adaptarse a las características singulares del estilo de relación cliente-terapeuta establecido entre ellos.

Identificar este estilo de relación ayuda a determinar cuál será la intervención terapéutica con más probabilidades de producir la cooperación y participación del consultante y, por ende, la disminución de la duración del tratamiento.

El énfasis que coloca la TBCS al concepto de relación cliente-terapeuta

: permite recordar que el resultado del tratamiento depende tanto del consultante como del terapeuta. Este concepto de interacción contrasta fuertemente con el modelo tradicional, en el que, debido a que el tratamiento es, en líneas generales, el mismo para cualquier persona, se piensa que el resultado depende más bien de las características del consultante.

El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1983)

propone una serie de fases a través de las cuales circulan los clientes de acuerdo a su motivación por el cambio y que determinan la relación establecida con el terapeuta

1. Fase de precontemplación:

en esta etapa no hay ninguna intención de cambiar el comportamiento en un futuro próximo. Muchos individuos no se dan cuenta de sus problemas o los minimizan. Como dijo G. K. Chesterton, «No es que no puedan ver la solución, es que no pueden ver el problema». Por lo general, son otras personas las que consideran que tienen problemas (familiares, profesores, amigos, justicia), por lo que los pre contempladores llegan a terapia ante la presión externa.

2. Fase de contemplación:

es el estado en que las personas son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero aún no se han comprometido a pasar a la acción. Los individuos pueden quedarse atascados en la etapa de contemplación durante largo tiempo. La esencia de la etapa de contemplación se explica por una anécdota que comenta Benjamín (1987, en DiClemente et al., 1994): una noche en que iba caminando hacia casa se le aproximó un extraño y le preguntó por cierta calle.

Benjamín le dijo:

«Se está dirigiendo en la dirección opuesta». El extraño replicó: «Sí, ya lo sé, es que aún no estoy del todo preparado». Esto es contemplación, saber dónde se quiere ir pero no encontrarse todavía preparado. Puesto que estos clientes reconocen que necesitan cambiar, pero muestran una tendencia a vacilar y estar indecisos (son reconocidos por usar dos palabras, «Sí, pero»), los autores de la TBCS sugieren la creación de un ambiente de apoyo en el cual puedan considerar el cambio sin sentirse presionados a tomar una acción.

3. Fase de preparación:

los individuos en esta etapa intentarán pasar a la acción o lo intentaron sin éxito en el pasado reciente. Aunque han hecho mejoras en sus problemas de comportamiento, no han alcanzado aún el criterio para una acción efectiva, como la abstinencia de fumar o comenzar a formar nuevas redes sociales. El terapeuta necesita ayudar al cliente a seleccionar las metas del tratamiento, explorar sus potencialidades y las vías posibles para alcanzar esas metas.

4. Fase de acción:

es la etapa en la que cada individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas. Acción implica cambios de comportamiento más visibles y requiere un considerable compromiso de tiempo y energía.

Las modificaciones del comportamiento hechas en esta etapa tienden a ser más visibles y reciben el máximo reconocimiento externo. Algunos profesionales a menudo igualan erróneamente acción con cambio; como consecuencia, pasan por alto el trabajo que prepara al cambio para la acción y los importantes esfuerzos necesarios para mantener los cambios que siguen a la acción.

5. Fase de mantención:

es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir una recaída y consolidar los resultados obtenidos durante la acción. Tradicionalmente esta etapa se veía como una fase estática.

De todas formas, mantención es una continuación, no una ausencia de cambio. El criterio para considerar que alguien se encuentra en esta etapa es ser capaz de mantenerse alejado del comportamiento anterior y ser capaz de comprometerse consistentemente en su nuevo comportamiento durante más de seis meses(.

6 recaida)

El proceso pre-contemplación

Contemplación

Preparación

Acción

Mantenimiento

Fases de la motivación por el cambio con una propuesta similar a la de Prochaska, de Shazer señala que existirían tres tipos de relación cliente-terapeuta:

1. Relación de tipo «comprador»:

ocurre cuando el cliente y el terapeuta son capaces de identificar una queja o un objetivo para el tratamiento. Además, el cliente indica que se ve como una parte de la solución y que está dispuesto a hacer algo respecto al problema. Y el terapeuta acepta trabajar junto al cliente sobre el objetivo o la queja que han identificado y cree que es capaz de dirigir al cliente hacia la solución o el logro del objetivo.

2. Relación de tipo «demandante»:

es aquella en la cual terapeuta y cliente pueden identificar juntos un objetivo o una queja para el tratamiento, pero no han podido establecer los pasos concretos que el cliente necesita dar para producir una solución.
El cliente no llega a verse como parte de la solución y suele creer que la única solución es que otra persona cambie.

3. Relación de tipo «visitante»:

se entabla cuando, al final de una sesión, terapeuta y cliente no han identificado juntos una queja o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Es frecuente que el cliente indique que no hay un problema que requiera tratamiento, o que el problema pertenece a otra persona, por lo cual el cliente no ve razón alguna para cambiar ni, obviamente, para estar en terapia.

Este tipo de relación es equivalente a la fase de precontemplación del cambio:

Miller indica que es muy frecuente en los contextos de terapia obligada (un 20%), ya sea que el cliente haya asistido a la consulta presionado por la familia, el empleador o el sistema judicial.

Supuestos fundamentales

1. Es un enfoque no patologizante, que coloca el énfasis en la salud

Mental de los consultantes

La atención está situada en los éxitos para el manejo de sus problemas. Se ponen en relieve sus recursos y no sus carencias e incapacidades. En lugar de buscar lo que está mal y tratar de arreglarlo, se busca lo que está bien y se intenta descubrir cómo usarlo.

2. La utilización terapéutica es un principio derivado del trabajo de Milton

Erickson y que Zeig (1992)

ha definido como «la disponibilidad del terapeuta a responder estratégicamente a todos y a cada uno de los aspectos del paciente o el entorno».
Es decir, se utilizan los recursos, habilidades, conocimiento, creencias, motivación, comportamiento, síntomas, red social, circunstancias e idiosincrasias personales de los consultantes para conducirlos a los resultados que desean lograr. Este principio implica, por un lado, que todo proceso terapéutico debe ser individualizado y, por otro, que el terapeuta debe aceptar el marco de referencia del cliente y trabajar desde aquel.

3. Visión ateórica, no normativa, determinada por el cliente

A este enfoque no le interesa la «verdadera naturaleza» del problema presentado por los clientes. Cuando el terapeuta aborda un caso clínico, renuncia al rol del experto que realiza un diagnóstico y propone un tratamiento estandarizado al cliente. Más bien el terapeuta asume una posición de «no saber» (one down), desarrollando una conversación para indagar la forma singular en la cual el consultante conceptualiza el problema que lo llevó a consultar.

4. Parsimonia:

este enfoque propicia los métodos simples y directospara llegar a un !n, buscando la economía en los medios terapéutico utilizados para obtener los !nes deseados. La terapia actúa en función de las estrategias y los supuestos más directos y solo agrega complejidad si es necesario.

5. El cambio es inevitable:

el cambio forma parte de la vida hasta tal punto que los pacientes no pueden dejar de cambiar. Muchas veces la terapia consiste simplemente en identificar los cambios que se están produciendo naturalmente y en utilizarlos para llegar a una solución.

6. Una terapia orientada hacia el presente y el futuro:

en este modelo, a diferencia de otras orientaciones, se da un mayor énfasis a lo que el paciente hace en el presente y hará en el futuro que sobre una mera comprensión de por qué acaeció cierto hecho remoto. En este enfoque se usan ciertas preguntas o técnicas que ayudan al cliente a imaginarse un futuro sin el problema (técnica de «la bola de cristal» y la «pregunta milagro»), promoviendo una descripción vívida y detallada que sirve para hacer totalmente real ese tiempo futuro de cambio y salud.

7. Cooperación (colaboración) cliente-terapeuta:

en este enfoque se practica una actitud general de cooperación, en donde el terapeuta es quien da los primeros pasos para acomodarse al cliente: ver el problema desde el punto de vista del cliente, hablar su lenguaje, trabajar dentro de su marco de referencia personal, negociar un objetivo de tratamiento de consenso mutuo, utilizar de los recursos existentes para la resolución del problema. Este modo de actuar del terapeuta tiene su fundamento en el principio de la utilización terapéutica desarrollada por Erickson, quien descubrió, en sus experimentos de hipnosis, que si se quería influenciar la experiencia del cliente era el terapeuta quien primero debía adaptarse a él. Steve de Shazer denominó «cooperancia » a la disposición a cooperar particular del sistema-cliente en la terapia.

Supuesto según pacheco

*No Patologizante

*utilización terapeutica

*visión ateorica y no normativa

*Parsimonia

*Cambio inevitable

*orientada al presente y al futuro

*cooperación cliente terapeuta

Selekman (1996) identifica diez supuestos fundamentales de la TBCS:

1. La resistencia no es un concepto útil:

un desarrollo interesante de la TBCS es su declaración de la muerte de la resistencia, asumiendo que los clientes realmente quieren cambiar. Es cierto que los clientes no siguen siempre las sugerencias del terapeuta, pero esto no puede considerarse resistencia.

Cuando esto sucede, los clientes están simplemente enseñando a los terapeutas cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar. Se asume que cada cliente tiene una forma única de cooperar y que la tarea del terapeuta es identificar y utilizar esta forma de cooperación. Hablar de excepciones constituye una alternativa mucho más útil.

2. La cooperación es inevitable:

cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperación. Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solución, sobre todo las excepciones.

3. El cambio es inevitable:

como dicen los budistas, «el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusión». Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción.

4. Solo se necesita un pequeño cambio:

las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales, están interconectadas, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes de él.

5. Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios  para cambiar:

las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver sus problemas dan resultados más positivos que otras terapias.

6. Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos:

los problemas derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica:

a. Se necesita actuar pero no se actúa (negación del problema).

b. Se actúa cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable).

c. Se actúa a un nivel lógico equivocado (se establece una paradoja del estilo: ¡Sé espontáneo!).

7. No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo:

los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la búsqueda y desarrollo de estas excepciones.

8. Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento:

es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir cómo serán las cosas cuando resuelvan el problema actual, describiéndolas como si se vieran en una cinta de video.

9. La realidad es de.nida por el observador y el terapeuta participa en

La construcción del sistema terapéutico:

nuestras teorías determinan lo que podemos observar. La visión del «ojo de Dios» objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapéuticas presentan.

10. Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es

Más «correcta» que otra:

no hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapéuticos. Cuando la propia TBCS no parece adecuada, ¡entonces podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea.

Finalmente la filosofía central de este enfoque terapéutico puede resumirse en las siguientes tres reglas

1) si algo no está roto no lo arregle

2)una vez que sepa usted que es lo que funciona .haga más de lo mismo

3)Si eso no funciona no vuelva a intentarlo haga algo diferente

2

Según Beyebach (1999), otro modo de definir la TBCS es señalando lo que NO se hace:

1. No investiga la historia del problema ni intenta hacer un diagnóstico («neurosis obsesiva», «bulimia», «conflicto marital», «ambigüedad en los roles parentales», etc.)

Es más, ni siquiera le interesa hablar del problema. A veces, incluso, ni siquiera llega a saber cuál es / era el problema.

2. No asume la posición de un experto, por lo que no trata de educar a la familia o a la persona que tiene delante. No trata de corregir supuestos «defectos» ni de proponer normas de comportamiento.

3. No trabaja solo con clientes individuales («terapia individual»), pero tampoco insiste en tener a toda la familia en la sesión («terapia familiar»)

Técnicas de TBCS

Como proceso psicoterapéutico, la TBCS sigue una línea diferente, aunque complementaria, a la que se mantiene en otros modelos sistémicos. Mientras que en una terapia como la estratégica del MRI se trata, metafóricamente, de reducir el «espacio» que ocupa el problema, con lo que se crean nuevas alternativas y opciones, la TBCS intenta aumentar los aspectos no problemáticos, con lo que se reduce también el tamaño del problema.

La TBCS trabaja en primer término con las soluciones, ayudando a los clientes a identificar lo que quieren conseguir para marcar y ampliar aquellas ocasiones en que, de hecho, lo consiguen (trabajo con excepciones), y fomentando que los clientes asuman el control y la responsabilidad por los cambios conseguidos.

la terapia se convierte en un conjunto de conversaciones en las que se habla de lo que ha ido bien, de lo que está yendo bien o de lo que puede llegar a mejorar. Este proceso se inicia en el primer contacto con la familia.

Eve Lipchik (2004) señala que, debido a nuestra formación como profesionales entrenados para detectar patologías, así como las propias expectativas culturales acerca de la terapia («hay que ventilar los sentimientos negativos», «conocer el porqué de los problemas para poder resolverlos»), estamos frente a una constante invitación a sucumbir a la fascinación del problema.

Proyección al futuro

Las técnicas de proyección al futuro son características de la TBCS y consisten

en invitar a los consultantes a que se imaginen un futuro en el que el problema por el que consultan está ya resuelto y lo describan con detalle. Permiten negociar los objetivos finales de la intervención, generando una perspectiva de futuro desde la que resultará más fácil identificar los avances y las mejorías que ya se han producido.

La técnica de la bola de cristal es la denominación que de Shazer

hizo de la «pseudo orientación en el tiempo» de Erickson. Este último, usando la hipnosis, ayudaba a las personas a crear una sensación de distorsión temporal, de forma que podían ir con facilidad adelante y atrás en el tiempo. Una vez que dominaban la distorsión temporal, les dirigía hacia un tiempo en el futuro, cuando su problema estuviera resuelto, y les pedía que imaginaran un encuentro con él en ese futuro imaginario, en el que le contaran cómo habían resuelto sus dificultades.

La pregunta del milagro se formula, por lo general, de la siguiente manera:

«Suponga que esta noche, mientras está durmiendo, sucede una especie de milagro y el problema, tal como se ha presentado, se resuelve, no como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo, sino de repente, de forma milagrosa. Como está durmiendo no se da cuenta de que este milagro se ha producido. ¿Qué cosas va a notar diferentes mañana, que le permitan darse cuenta de que este milagro se produjo?».

La forma propuesta para trabajar las respuestas de los consultantes es intentar conseguir indicadores mínimos y concretos de cambio que puedan transformarse en objetivos terapéuticos bien formados, además de traducir las descripciones recibidas en un plan concreto de acción:

«Si quisieras empezar a hacer algo de todo esto mañana mismo, ¿qué podría ser?», o

«De todas las cosas que ha mencionado, ¿cuáles son las más sencillas de poner en práctica?».

Excepciones

: son a las acciones y circunstancias en las que la presencia de la queja se atenúa o, sencillamente, no ocurre. Es tarea del terapeuta retener el tema de conversación de la entrevista clínica en las excepciones.

Investigar las «excepciones» consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el cliente y/o sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasión y que logran o lograron resolver el problema -o, al menos, encaminar la situación hacia un abordaje más eficaz- y las situaciones en las que este disminuye o desaparece.

Dentro de las excepciones encontramos distintos tipos:

exepciones» propiamente tal). y el momento en que la entrevista concertada tiene lugar («cambio pretratamiento»). También como «avances» o «cambios terapéuticos»). Al respecto, la TBCS puede entenderse como un método para generar excepciones, marcarlas como tales y ampliarlas hasta que desaparezca el problema.

La conversación sobre excepciones tiene lugar en cualquier momento de la terapia, siempre que sea posible identificar algo que los clientes estén haciendo que sea bueno para ellos, que suponga conseguir sus objetivos, que implique que el problema no se presenta, etc.

Algunos ejemplos de modos de preguntar:

Resolverlo entonces?

– ¿Qué haces?

– ¿Con qué coincide?

– ¿Qué es diferente?

– ¿Cómo lo notan los demás?

Beyebach (1999) distingue cinco pasos en el trabajo con excepciones

A. Elicitar:

consiste simplemente en suscitar el tema de las excepciones.

A menudo no hace falta que sea el terapeuta quien dé este paso, ya que los propios clientes informan espontáneamente de las cosas que han ido bien o que han mejorado.

B. «Marcar» la excepción

: se trata básicamente de que la excepción no pase desapercibida, que cobre importancia a los ojos de los clientes y que suponga una «diferencia que marque una diferencia». La forma de «marcar» una excepción depende mucho del estilo de cada terapeuta, de la postura de los clientes y de la relación terapéutica que se haya establecido.

C. Ampliar:

una vez que hemos identificado una excepción y la hemos señalado como tal, interesa hacerla más amplia. La idea es que los clientes hablen de estas excepciones el mayor tiempo posible y que den todo lujo de detalles. Al igual que sucedía con la pregunta del milagro, trataremos de construir una «película» lo más completa posible de los hechos.

D. Atribuir control:

se trata de que, una vez ampliada una excepción, se atribuya el control sobre ella a los clientes. Intentamos en definitiva construir la excepción como algo deliberado e identificar qué cosas hicieron los esposos que permitieron que la excepción tuviera lugar:

E. Seguir:

el último paso consiste simplemente en preguntar qué otras excepciones han habido, qué otras cosas han ido bien, en qué otras ocasiones se ha producido el milagro, etc. Una vez elicitada la siguiente excepción, se vuelve a marcar, ampliar, atribuir control, etc. Marcar la excepción Ampliar

Cambios pretratamiento

Una forma particular de investigar excepciones es la pregunta del «cambio pretratamiento». La ventaja de indagar por estos cambios es que cuando los clientes informan de un cambio pretratamiento, las soluciones empiezan a construirse a partir de aquel. El trabajo del terapeuta consiste en ayudar a que el cambio continúe.

El término «cambio pretratamiento» se refiere a los momentos en los que, en las últimas semanas previas a la consulta, el cliente ha manejado mejor la situación, de tal manera que la queja no ha estado presente, ha sido menor o se ha resuelto. Son una forma particular de excepciones que facilitan una construcción de la realidad en la que el cambio ya se está produciendo en la dirección deseada, incluso antes de acudir a consulta.

Para entender por qué esto ocurre, hay que considerar que muchos consultantes se encuentran agobiados, saturados por el problema, pero cuando por .n piden ayuda y esta se les otorga (se les asigna una hora de atención), entonces se produce un alivio natural que altera la pauta de girar en torno al problema. Por ejemplo: una pareja que pide hora porque discute constantemente. Es muy posible que una vez conseguida la hora, dejen de discutir.

En esas circunstancias el terapeuta debe indagar en qué hicieron entonces en vez de discutir

. Es probable que hayan realizado otras actividades que eventualmente pueden parecerse a lo que ellos quieren lograr a través de la terapia: conversar de otros temas, hacer actividades juntos, no darle la vuelta una y otra vez a los problemas, etc. Incluso si ellos solo reportan un alivio, pero son incapaces de detectar qué hicieron en forma distinta gracias a ese alivio, el terapeuta puede resaltar que ese alivio representa que no todo el tiempo nos sentimos agobiados, que hay momentos en que nos sentimos mejor, dando pie a preguntar por las excepciones.

Un ejemplo de su formulación al consultante sería el siguiente:

«Verán, hemos observado con mucha frecuencia que entre el momento en que una persona o una familia contacta con nosotros para pedir una cita y el momento en que celebramos la primera entrevista ya se producen mejorías. Uds., ¿qué mejorías han notado desde que llamaron para pedir esta consulta?».

Preguntas de escala

En la necesidad de que terapeuta y consultante se pongan de acuerdo en el lenguaje, surgen las preguntas de escala, en el entendido de que hablar en términos numéricos nos remite a significado comunes para todos. Es una técnica característica de la TBCS que consiste en proponer al consultante que se ubique él, su problema o su avance en una escala numerada.

Por ejemplo:

«En una escala de 1 a 10, en la que 1 sería el momento en que las cosas estuvieron peor, y 10 el momento en el que el problema que le ha traído aquí está resuelto, dígame, ¿dónde pondría esta última semana, de 1 a 10?».

Tras la respuesta del consultante a una pregunta de escala, el terapeuta podría, por ejemplo:

a. Centrarse en averiguar qué fue diferente en ese «día 6» (en comparación con los «días 2 3»), y qué es lo que el cliente hizo distinto.

¿Cómo consiguió el cliente pasar de 2-3 a 6?

b. Pedirle al cliente que le explique cómo ha conseguido subir del 1 a ese 2-3 que es la puntuación más baja desde el verano.

c. Preguntar en qué consiste mantener un «nivel 4».

d. Averiguar qué puntuación indicaría un nivel satisfactorio. ¿Sería un 6 suficiente como término medio? ¿Un 7? ¿Un 8?

e. ¿Cómo notaría el cliente que tiene un «día 10»? Suponiendo que se levanta un día por la mañana, y esa noche ha sucedido una especie de milagro, de modo que está en un 10, ¿cuál sería la primera cosa que le haría sentir que está en un 10? (proyección al futuro).

f. Explorar en qué consistiría avanzar un paso más: describir un «día 7», por ejemplo. ¿Cómo sabrá el cliente que está en un «día 7»? ¿Qué cosas va a hacer distintas? ¿Qué ideas tiene de cómo conseguir subir hasta un 7? ¿Qué tendría que pasar para mantenerse en un nivel 7?

A partir de las técnicas mencionadas hasta el momento, es posible generar una conversación positiva orientada a establecer objetivos que sean apropiados para su abordaje terapéutico.

Téngase presente para su diseño las siguientes ideas (Pacheco, 2005): y funcionar como criterios de cambio. Respecto a la co construcción de los objetivos, se puede plantear que:

Cuando son ilegales,

Cuando son imposibles de conseguir,

Cuando son vagos, o

Cuando no dependen en absoluto de los clientes

En general, los objetivos bien formulados deben ser: Algunas preguntas que pueden ayudar:

¿En qué notarás que ya estás bien? (que ya se ha resuelto).

¿Qué cosas harás en forma distinta a como las haces ahora?

¿cómo yo me daría cuenta que ya estás bien?

que se dará cuenta que ha ocurrido el cambio? ¿Y luego?

Uso del elogio

Steve de Shazer introdujo de manera sistemática el elogio en la estructura de la entrevista clínica. Los autores de la TBCS hacen uso frecuente del elogio terapéutico afin de resaltar aquellos aspectos positivos del consultante, aquellos cambios que son deseables de mantener o aquellos recursos personales fundamentales a la hora de enfrentar y vencer al problema que traen a terapia.

El uso del elogio se fundamenta en los siguientes aspectos propios de él (González, Sobrino y Rodriguez-Arias, 2006): miento. Hecho bien aumenta la probabilidad de que lo siga haciendo. Sin embargo, resaltar lo negativo, lo que no ha funcionado o lo que no ha hecho, disminuye la probabilidad de que haga lo que funciona o su adherencia a la terapia. un «traje a medida» y cada consulta en una «prueba» para ajustarlo.

Elogiar después de conversar acerca de «¿cómo Ud. fue capaz de realizar esa acción?», «¿cómo se le ocurrió hacer algo así?», «¿qué podría decir eso acerca de Ud.?», hace que el elogio aparezca dentro de un diálogo fluido de una forma creíble, facilitando la aceptación por parte del cliente.

A continuación, algunas directrices para el uso del elogio (González et al., 2006):

QUÉ: tipos:

PARA QUÉ: funciones del elogio

 Aumenta las expectativas y la motivación.

CÓMO:

CUÁNDO:

CUÁNTO: breve y ajustado.

A QUIÉNES: a todos los que acuden, consultante, familiar o cuidador.

La pausa

En TBCS se recomienda que la entrevista se divida en dos partes:

la primera destinada a la recogida e intercambio de información y la segunda destinada a la intervención. Ambas deben estar separadas por una breve pausa, en la que se invita al consultante a salir de la consulta, lo que ayuda a que el cliente esté más receptivo después a las prescripciones. Tras ella el terapeuta realiza la intervención que se inicia con un elogio, al que sigue una prescripción.

Las prescripciones o tareas

Tras la pausa, se le propone al consultante realizar una tarea entre las sesiones. Al momento de diseñar una prescripción se sugiere seguir los siguientes criterios:

A. Pedir algo que sea coherente con lo hablado durante la entrevista

Si la mayor parte de la sesión ha girado en torno al «milagro», parece adecuado que la tarea tenga relación con ello («Me gustaría sugerirle que, de aquí a la próxima sesión, actuara, dos veces por semana y en secreto, como si este milagro ya se hubiera producido y quiero que se fijen en el efecto tiene esto»).

b. Sugerir solo aquello que consideremos que los clientes están dispuestos a (y pueden) hacer. La idea es muy simple: no sirve de nada crear una tarea brillante si está fuera del alcance de los clientes o si estos no están dispuestos a hacerla. Es más, cuando consideramos que un cliente se nos presenta en un momento dado como un «visitante» «precontemplativo»,

c. Hacer la sugerencia más sencilla que sea posible, y el menor número de ellas. Aplicamos aquí una especie de «navaja de Ockham»: en caso de duda entre varias tareas, elegiremos la menos complicada.

La importancia de las tareas terapéuticas radica en la posibilidad de disminuir el número de sesiones, y por lo tanto abreviar la terapia, al aprovechar el tiempo entre sesiones.

La «venta» de una tarea no es algo fácil

El cumplimiento de las tareas dependerá de la forma en que están prescritas, es decir, dependen de un aspecto relacional. Puede ser útil utilizar la siembra o un lenguaje sugestivo o, como proponen en la TBCS, decir al cliente: «Te pido esto como un pequeño experimento para terminar de evaluar el problema por el cual me consultas».

Existe la tentación de hacer esta pregunta durante la sesión, pero eso impide la oportunidad de que en el acto de observar entre sesiones se interrumpan pautas que faciliten la resolución del problema del cliente. Por último, el nombre que recibe («de fórmula de la primera sesión») podría hacer pensar que no se puede aplicar en una sesión ulterior, sin embargo, en la TBCS difícilmente pueden imponerse fórmulas.

Haga un recuento de cualquier diferencia entre su predicción y la manera como fue el día, y memorice sus observaciones, de manera que pueda venir y contarme acerca de ellas». esta es una intervención de tipo general, apropiada a aquellos consultantes cuya solución ensayada para resolver el problema que los aqueja- consiste fundamentalmente en esforzarse mucho, o aquellos que presionan al terapeuta para que les dé con urgencia una acción curativa, mientras ellos permanecen en una posición pasiva.

Sesiones posterior

Las sesiones posteriores a la primera entrevista siguen el mismo patrón: una conversación con los clientes y un mensaje final antes de terminar la sesión. El tema de conversación lo constituyen las mejorías que se han producido. Para ello, el terapeuta inicia las sesiones preguntando qué cosas van mejor. A partir de aquí, su tarea será ampliar las excepciones y construirlas como algo deliberado, sobre lo que los clientes tienen control.

A veces no es posible construir excepciones durante la conversación con los clientes, ya que estos vuelven una y otra vez a hablar de los aspectos problemáticos de su situación: cosas que han empeorado, cosas que no van mejor, cosas que aún no han mejorado lo suficiente o incluso aspectos que, aunque ya superados, siguen siendo dolorosos para ellos.

OBJETIVO

BUSCAR

EXCEPCIONES

¿Cuándo no se ha SUBRAYAR

¿Qué cree que dice esto

PROYECTAR

VINCULAR

¿Qué de aquello

IMAGINAR EL FUTURO SIN EL PROBLEMA

Proceso terapéutico de la TBCS

Si las cosas han funcionado, lo mejor sería sugerir que continuara haciendo un poco más de lo mismo, y podríamos intentar explorar, en profundidad y detalle, los diferentes aspectos de estos cambios positivos. Esta discusión generalmente se mueve alrededor de preguntas utilizando escalas: «¿Cuál era tu puntuación en la escala en la última sesión?», «¿Dónde te situarías hoy en esa misma escala?».

En el caso de que el terapeuta quiera mantener el foco sobre las excepciones, pero no consigue redirigir la sesión, que se convierte en una letanía de quejas o en una nueva narración de la historia de dolor y sufrimientos, se sugiere escuchar a los clientes, pero también aprovechar el «aluvión de quejas» para encauzarlo en una dirección terapéutica. Estas son algunas de las posibilidades:

a. Lo más sencillo es simplemente estar atento a lo que cuentan los clientes y marcar cualquier excepción que pueda aparecer, por pequeña que parezca. No se trata de convencer al cliente de que las cosas son mejores de lo que a él le parecen, sino de hacer pequeños subrayados de elementos potencialmente útiles.

B. Otra opción es empatizar con los clientes y emplear «preguntas de afrontamiento»:

«¿Cómo pudiste soportar eso?», «¿Cómo es que no te desmoronaste del todo?», «Cualquiera en tu lugar hubiera tirado la toalla, ¿de dónde sacaste el coraje para, al menos, seguir intentándolo?».

c. También puede ser útil deconstruír (en inglés, deconstruction) la queja, es decir, introducir dudas en el marco de referencia de los clientes y abrir posibilidades para nuevos cambios. Se trata de llevar a cabo una especie de cuestionamiento socrático, en el cual el terapeuta no se opone a los clientes ni intenta convencerles de nada,

D. Otra vía para conseguir un efecto parecido es utilizar la redefinición

Aquí el terapeuta no se limita a poner en duda los significados que el cliente atribuye a una determinada situación (deconstrucción), sino que directamente propone otro encuadre alternativo.

e. Las prácticas de externalización (en inglés, externalization), ya mencionadas anteriormente, ofrecen otra línea de trabajo. Se trata aquí de convertir el problema en algo externo a los clientes, para, posteriormente, movilizarlos contra ello

F. Las preguntas de escala también podrían sernos útiles

. Si no nos queda más alternativa que hablar del problema, lo más razonable sería volver a las escalas y comentar «de verdad, cómo te las has arreglado para que no te califiques como 1 (si el consultante ha dicho, por ejemplo,

Terapeuta retomará la línea de las excepciones una vez que estas aparezcan con claridad

. Si no es posible retomar la línea de las excepciones y los avances, o simplemente con la TBCS las cosas no mejoran a las dos o tres sesiones, el terapeuta pasará a actuar desde la parte «problemática» de la situación. En ese caso ya no se pretende «aumentar» el área de recursos, sino que se adopta el abordaje complementario, trabajando para reducir el área del problema.

De acuerdo con la filosofía no-normativista de la TBCS,

la decisión de si una mejoría es o no suficiente (e incluso la decisión de qué es lo que se considera una mejoría) se deja en manos de los clientes, bien preguntándoles directamente: «¿Es este el tipo de cambios que quería conseguir viniendo aquí?», bien utilizando las escalas de avance como indicador de progreso.

Cuando se han alcanzado los objetivos no es necesaria una sesión «de cierre» diferente de las demás: simplemente se sigue atribuyendo control a los clientes y, eso sí, se les invita a situarse en la posición de coterapeutas: «¿Qué recomendación darían Uds. a otras parejas que estén en la misma situación problemática en la que Uds. estuvieron en su día y que han superado?

«¿Cuál es la receta para ganarle a los miedos?», «¿Nos permites que se la expliquemos a otros niños para que aprendan también a ganar a sus miedos?». A menudo pedimos que los clientes contesten a esta pregunta enviándonos una carta que podamos entregar a otros clientes. Si los clientes lo consideran útil, concertamos también una entrevista de seguimiento, seis meses o un año después de la última sesión. En caso contrario, hacemos el seguimiento por teléfono o mediante un cuestionario.

Conclusion

Recuerdo mis días de estudiante universitario, afines de los años ochenta: salíamos de clases comentando con nuestros compañeros sobre quién de nosotros representaba cada trastorno revisado, nos molestábamos y luego diagnosticábamos a miembros de nuestras respectivas familias, una tía límite, un primo distímico, un amigo histriónico, un compañero narcisista.

Estábamos convirtiéndonos en expertos para detectar lo malo de las personas.

Debo reconocer la extraordinaria eficiencia con la cual se nos enseñaba a distinguir las dificultades, los déficits, las patologías
. No recuerdo que nadie nos haya enseñado, en cambio, que las personas también tenían recursos, habilidades, herramientas; que los seres humanos, tras sus historias de derrotas y frustraciones, también tenían otras historias, de logro, de transformaciones, de superación, que no solo no eran escuchadas sino que incluso parecían no existir, estaban fuera de todo discurso posible.

Entiendo que mirar hacia un lado distinto, cuando ya estamos habituados a mirar hacia un solo lado de la experiencia, se torna difícil. Es necesario admitir también que los fundamentos y procedimientos de la TBCS resultan a veces incómodos e incluso inverosímiles a la luz de otros modelos más tradicionales.

El modelo de la TBCS se basa en fundamentos claros pero indemostrables

. Mal que mal, incluso para hacer ciencia, quienes la practican deben asumir ciertos principios o supuestos que no tienen cómo verificarse: el determinismo, el empirismo, el orden, entre otros. Si bien entiendo que para hacer terapia centrada en la solución debemos compartir estos principios, también sugiero evitar considerarlos dogmas o revelaciones inmutables e incuestionables. El modelo surge estudiando lo que funciona en terapia.

Si surgen otras ideas mejores, debemos estar abiertos a modificar sus planteamientos o incluso dejar de lado la TBCS como posibilidad viable de generar transformaciones en quienes piden ayuda. O’Hanlon (2009) plantea, en su evolución de la TBCS, llamada por él «terapia de posibilidades», que, si aceptamos que no existe una verdad o método universal en psicoterapia, más nos vale entonces que seamos exibles, agregando que a él no le cuesta abandonar sus ideas si no dan resultado o si otros métodos funcionan mejor en una situación determinada.

Para finalizar, quisiera transcribir lo que Duncan, Hubble y Miller responden ante las legítimas críticas de quienes no comparten su punto de vista:

Un especialista prominente se ofendió ante nuestra «adhesión a la niña como si ella fuese incuestionablemente a decir la verdad absoluta», y se «avergonzaba» de nuestra «completa adhesión a su punto de vista». Finalmente, nos criticó porque «nos enamoramos de ella». Ciertamente, nos confesamos culpables de los tres cargos, pero tenemos que añadir que, para nosotros, esas críticas, constituyen nuestras mayores virtudes a la hora de enfrentarnos a casos imposibles. (Duncan et al., 2004: 46).