Sector de la sanidad en andalucia apuntes
¡Escribe tu textI. Financiamiento de la Salud en Colombia
En esta sección se consolidan los recursos que destina la
sociedad colombiana para el financiamiento
del sector de la salud, una tarea compleja dada la gran
cantidad de actores (empresas,
instituciones y gobiernos), fuentes e intermediarios que
participan en su gestión y distribución.
Para ello, es necesario entender en primera instancia el
organigrama del sector salud con el objetivo
de no dejar por fuera fuente alguna de recursos y al mismo
tiempo evitar que los mismos
sean contabilizados dos veces. Este capítulo comienza con
una descripción general del sector,
en el que se muestra su alto nivel de complejidad. En
segundo lugar, se revisan algunos estudios
previos que se han hecho para estimar el gasto en salud
consolidado. En tercer lugar, se presentan
los resultados del ejercicio consolidado y finalmente se
describen las tendencias encontradas.
I.A. Descripción General
Es necesario hacer un resumen de la manera como el sector de
la salud llegó a esta compleja
red de actores, fuentes de recursos y procesos que la
conforman. El actual modelo de salud
colombiano es fruto de un proceso que se inició hacia la
década de los años noventa, con de
la Constitución Política de 1991, cuando la
descentralización se convirtió en un herramienta
básica en el Estado y gran parte de los recursos
transferidos del Gobierno Nacional a los territorios,
departamentos y municipios, se destinaron a financiar el
sector de la salud. Teniendo
en cuenta que en términos normativos ha habido un largo
recorrido sobre este tema, en el
Gráfico 1 se recoge de forma concisa el trayecto que se ha
seguido hasta hoy para consolidar
el financiamiento de la salud en Colombia.
Este gráfico presenta el flujo de los recursos de la salud
en Colombia. Como se puede observar,
un alto número de entidades, empresas, fondos, cajas de
compensación y cooperativas
trabajan en la salud en el país. Este mapa es bastante
complejo, razón por la cual en varias
ocasiones se han referido a él como un laberinto institucional.
El esquema muestra las fuentes
de financiación en color gris oscuro, las entidades que los
intermedian en color gris claro y el
destino final de los recursos, por tipo de régimen o
mercado, en color blaco.
14 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Las agencias, fondos, empresas y entidades territoriales son
las encargadas de canalizar
estos recursos (resaltadas en gris claro en el Gráfico 1).
El principal fondo que canaliza recursos
es el Fosyga, el cual además de garantizar la financiación
de los afiliados a las EPS del sistema
contributivo, administra tres subcuentas más: la de
solidaridad, la de promoción/prevención
y la de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito
(ECAT). En orden importancia son los
departamentos y municipios los que canalizan un alto monto
de recursos propios y transferidos
para financiar la salud en los territorios; estos incluyen
las rentas cedidas, las transferencias del
Sistema General de Participaciones (SGP) para la salud, las
regalías directas y recursos propios
de estas entidades territoriales. Las EPS y las IPS
completan este amplio listado de agencias
que intermedian recursos de la salud, ya que solamente
tomando en cuenta a las primeras se
encuentran 66 entidades para los dos regímenes a Diciembre
de 2011 -44 del subsidiado y 22
del contributivo-; así mismo, todos los regímenes especiales
tienen su propio modelo de asistencia
para sus afiliados. Por último, se encuentran las IPS, que
según el Ministerio de Protección
Social (MPS) cuentan con 30.000 entidades registradas, en
las que se incluyen desde grandes
clínicas u hospitales, y consultorios de especialistas que
prestan servicios en el país, hasta los
laboratorios farmacéuticos y los de imágenes diagnósticas,
entre otros.
Por su parte, el Gráfico 2 muestra la forma como se
distribuyen los recursos del sistema entre
los distintos agentes del sector, razón por la cual la
primera columna de este gráfico corresponde
a la última del Gráfico 1. Así entonces, para que las IPS
(tanto públicas como privadas, en sus
distintos niveles de atención) reciban los medios necesarios
para atender a los pacientes, primero
éstos deben llegar a las EPS en su calidad de promotoras de
servicios de salud o Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB). El SGSSS
tiene una amplia red de actores que
incluye cerca de 66 EPS, 30.000 IPS y más de 30.000
profesionales independientes.
Las principales fuentes de recursos de la salud son
públicas, de las cuales se destacan las
correspondientes a las cotizaciones de trabajadores y los
aportes patronales -que obligatoriamente
se deben hacer para todo trabajador afiliado al régimen
contributivo-, a los recursos del
presupuesto nacional y a las rentas cedidas. Igualmente, se
encuentran aportes de otras cargas
parafiscales, como los de las Cajas de Compensación Familiar
para financiar el régimen subsidiado.
Para la financiación de la atención a este régimen, también
se destinan recursos propios
de departamentos y municipios, las regalías y otros recursos
de libre destinación de las entidades
territoriales. En este trabajo se considera que los recursos
de las cotizaciones de los trabajadores
son públicos; específicamente, son una carga o aporte
parafiscal de empleadores y empleados,
Financiamiento de la Salud en Colombia 15
Gráfico 1. Flujo de recursos del sistema de salud
Regalías departamentales
Rentas cedidas
Recursos propios departamentos
SGP
Regalías municipio
Recursos propios municipios
PGN
Aportes a CCF
Cotizaciones
Aportes patronales
Ecopetrol, Fuerzas Militares,
Magisterio, Universidades
Cotizaciones régimen especial
Paripassu
Departamentos
Oferta
Municipios o
distritos
Fosyga subcuenta
solidaridad
Fosyga subcuenta
promoción y prevención
Fosyga subcuenta
compensación
Fosyga subcuenta
solidaridad
Fosyga subcuenta
promoción y prevención
Salud
pública
Régimen
subsidiado
Régimen
contributivo
Régimen
especial
EPS S
EPS
IPS públicas
IPS privadas
IPS públicas
IPS privadas
Aseguramiento individual
Giro directo mediante acto administrativo debidamente
motivado Fuentes primarias Intermediación Destino final
Fuente: Elaboración de los autores.
16 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Oferta
Salud
pública
Régimen
subsidiado
Régimen
contributivo
Régimen
especial
Aseguramiento individual
Fuente: Elaboración de los autores.
27 EPS S
21 CCF
22 EPS
Prestadores
Profesionales
independientes
30.093
IPS
IPS privadas
9.019
IPS públicas
1.120
Nivel 1
961
Nivel 2
131
Nivel 3
24
Gráfico 2. Prestadores de servicios 2010
Financiamiento de la Salud en Colombia 17
que son administrados y distribuidos por el Ministerio de
Salud a través del Fosyga. Ahora bien,
vale la pena mencionar que gran parte de las cotizaciones
corresponden a empleados públicos,
pues corresponden a cerca 2 millones de los 8,8 millones de
cotizantes del régimen contributivo.
El Presupuesto Nacional canaliza la mayoría de los recursos
del sector a través de los
Ministerios de Protección Social, Educación y Defensa. El
Ministerio de Salud administra los
recursos del Sistema General de Participaciones para salud,
recursos para la ampliación del
POS subsidiado para menores de 12 años a nivel nacional, la
ampliación de la renovación del
régimen subsidiado en la subcuenta de solidaridad del
Fosyga, las transferencias a los departamentos,
municipios y FONPET, los provenientes de juegos de suerte
y
azar (Ley 643 de 2001),
el programa ampliado de inmunizaciones (PAI), la
implantación de proyectos para la atención
prioritaria en salud nacional y la protección de la salud
pública en el ámbito nacional. Además,
financia con estos recursos una red de institutos que
realizan actividades de vigilancia y control,
o prestan servicios de atención especializados en el sector
salud (Instituto Nacional de Salud,
el INCI y el Cancerológico, como los más importantes).
A su vez, el Ministerio de Educación tiene a su cargo las
cuentas de salud que están dirigidas
al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio,
que se dividen entre los aportes
patronales de la Nación, los aportes de los afiliados, los
aportes de los afiliados provenientes del
SGP y otros. Mientras tanto, el Ministerio de Defensa
Nacional maneja los recursos que van al
Sistema de Salud de las Fuerzas Públicas y de la Policía
Nacional (SSMP) y las transferencias
al Hospital Militar, principalmente.
Por su parte, las fuentes privadas son el gasto privado o
propio de empresas y familias
(hogares) en salud. Los hogares pueden comprar pólizas de
salud, planes complementarios
y/o planes de medicina prepagada adicional a la afiliación
obligatoria que exige la Ley 100.
Igualmente, efectúan gasto en salud con sus recursos, lo que
se conoce como gasto de bolsillo
y resulta de gran importancia, pues de acuerdo con
estimaciones a través de las Encuestas de
Hogares y Calidad de vida en 1997 llegó a explicar cerca del
30% del total del gasto en salud
de la población colombiana. Ahora bien, este porcentaje es
mucho menor si se utiliza la ECV del
2007, debido a que el aumento del gasto del sector público
remplazó en gran medida el gasto
privado, por lo que en este año menos del 15% del total del
gasto fue de bolsillo. De acuerdo
a la Organización Panamericana de la Salud, el gasto de
bolsillo ha venido disminuyendo porcentualmente
en Colombia hasta ubicarse como el más bajo de América
Latina. Por último,
18 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
las empresas también ejecutan gasto en salud diferente a las
cotizaciones de ley pero es poco
significativo dentro del total.
Es importante tener en cuenta que, los recursos públicos,
bien sea a través del presupuesto
nacional o de otras fuentes de empresas o entidades
públicas, financian en gran parte los regímenes
especiales: el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y
Policía Nacional, el Fondo
Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, las universidades
públicas, Ecopetrol y Banco
de la República.
I.B. Antecedentes en la Consolidación de los Recursos de la
Salud
Las cuentas de salud son una forma de contabilizar el gasto
de salud de un territorio, de tal forma
que se identifiquen las fuentes y el destino final de los
recursos. Estas cuentas son importantes
porque permiten estimar tanto el gasto en salud, público y
privado, como el estado actual del
SGSSS. Sin embargo, existen diferentes metodologías que
comparten ciertas características
comunes pero que no permiten tener una comprensión unificada
del gasto en salud. Las tres
principales metodologías son: las cuentas de salud
utilizadas principalmente en Estados Unidos,
las cuentas satélites de salud que utilizan la metodología
de las Naciones Unidas y el sistema
de cuentas de salud de la OCDE.
Han sido varios los esfuerzos por clasificar y ordenar el
gasto en salud. En 1989 el Ministerio
de Salud ordenó los ingresos y gastos por fuentes,
encontrando que el gasto en salud
en Colombia se acercaba al 4,2% del PIB en el año 1986. Esta
estimación no incluía el gasto
privado y el gasto de bolsillo9. De acuerdo con estas
estimaciones, las dos principales fuentes
de financiamiento de la salud eran las cotizaciones al ISS,
Cajanal, las cajas departamentales y
municipales, y las empresas públicas municipales. Estas
agencias o entidades se conocían como
el sector descentralizado de la salud y representaban el 63%
del total de los recursos del sector,
con $195,4 mil millones de 1986. Le seguía en importancia el
sector oficial, básicamente toda
la red de agencias, fondos e institutos que junto con la red
pública de hospitales administraba
9 Ver, Ministerio de Salud (1989). Análisis Financiero del
Sector Salud. Oficina de Planeación – división financiera.
Bogotá.
Financiamiento de la Salud en Colombia 19
recursos por $119 mil millones, el 35% del total de los
recursos del sector. Básicamente el financiamiento
de esta oferta de la salud del sector público se hacía con
recursos del presupuesto
nacional, aportes parafiscales y rentas cedidas. A su vez,
se estimó que los recursos privados
representaban poco más del 2% del total de los recursos.
De lo anterior se puede concluir que los recursos se
encontraban mal asignados, pues la
mayoría de estos eran administrados por el sector
descentralizado, que se financiaba con las
cotizaciones y apenas cobijaba a sus afiliados; en tanto que
con los recursos del presupuesto
nacional se debía atender, mediante el sistema de oferta, a
la mayoría de la población colombiana.
Era un sistema inequitativo, ya que mientras una gran parte
de los empleados públicos
tenían asegurado su servicio de salud, el resto de la
población era atendido por el ineficiente
sistema público hospitalario.
Posteriormente, Morales (1997) hace un balance del
desarrollo del financiamiento del nuevo
modelo de salud puesto en marcha a partir de la Ley 100. En
general, encuentra que en los
primeros dos años se presentaron avances importantes en las
coberturas del sistema y presta
especial atención a la necesidad de arbitrar para financiar
el aumento de la cobertura del régimen
subsidiado. Aún en 1997 se esperaba que con la puesta en
marcha de la Ley 100 aumentara
la cobertura del contributivo, lo cual se consideraba básico
para financiar la expansión del
subsidiado mediante el novedoso mecanismo de solidaridad
entre regímenes10.
Recientemente Gonbaneff et.al. (2005) estudiaron en detalle
el laberinto financiero de las
cuentas de la salud en Colombia y afirman que el sistema de
la salud es muy complejo, puesto
que su desarrollo lo llevó a diferenciarse en cuatro
circuitos de los recursos que tienden a ser
independientes y no guardan una mayor relación entre sí.
Estos circuitos son: dos de los regímenes
de atención (el régimen contributivo y el régimen
subsidiado), la Red pública de las IPS
que atienden a los ciudadanos no afiliados a ninguno de los
dos regímenes básicos del sistema
y finalmente, el circuito de recursos correspondiente a la
Salud pública11.
10 Ver, Morales L. G. (1997). El financiamiento del Sistema
de Seguridad Social en Salud en Colombia. CEPAL.
Santiago de Chile.
11 Gonbaneff Y., Torres S., Gómez C., Cardona J. y Contreras
N. Laberinto de recursos en el sistema de salud,
según proyecto 052. Estudo de la Universidad Javeriana. DNP
-documento 287. Julio de 2005. Serie Archivos de
macroeconomía. Bogotá.
20 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Más adelante Barón (2007) hizo un esfuerzo más comprensivo.
Su trabajo es pionero al utilizar
el sistema de cuentas de salud de Estados Unidos, conocidas
como National Health Accounts
(NHA). Este sistema está basado en un conjunto de matrices
que permite identificar los gastos
por fuentes de financiación, por funciones específicas y
tipos de gasto12. Para utilizar esta metodología
se necesita una comprensión de los flujos de fondos entre
las diversas partes del sistema.
El trabajo de Barón es importante porque presenta
información del gasto en salud de una
manera clara, comparable, estandarizada y para varios años
(1993-2003). Este trabajo comprende
un esfuerzo institucional por parte del Programa de Apoyo a
la Reforma de Salud (PARS)
del Ministerio de Protección Social e inicialmente del
Departamento Nacional de Planeación
(DNP). Este trabajo junto con el del DANE sobre las cuentas
de salud utiliza la metodología de
las Naciones Unidas. Una de las ventajas que tiene la
metodología empleada por el DANE es
que se adapta para diferentes países y sus sistemas de
salud, al tiempo que permite una lectura
similar a las cuentas nacionales de las Naciones Unidas. Las
dos metodologías tienen como
principio evitar la doble contabilización de recursos
mediante la agregación adecuada de estos.
Las principales conclusiones del trabajo de Barón son que el
país destinó en promedio 8,5%
del PIB para la salud durante el periodo 1998-2002, pasando
de 6,2% en 1993 a 9,6% en 1997
y bajando de nuevo a 7,7% entre los años 2000 y 2003. De
otra parte, después de 1997 se
disminuyó el gasto de bolsillo y este se remplazó por las
fuentes del aseguramiento individual,
es decir, los aportes tanto de empleados como de
empleadores, y en otra buena proporción el
gasto público, explicado por los subsidios a la demanda del
régimen subsidiado. En concreto, el
financiamiento proveniente de las familias fue en promedio
un 37,4% del total durante el periodo
1996-2003, el proveniente de las empresas fue del 22%,
mientras que el de los fondos públicos
(Presupuesto general de la nación y entes territoriales)
alcanzó una participación del 27,2%.
Por su parte, Paredes (2009) realizó una estimación de los
recursos destinados a la prestación
de servicios de salud, donde se da especial atención a la
descripción de las cuentas que
se destinan a la prestación del servicio por tipo de
población: régimen contributivo, régimen
subsidiado, régimen especial y la población vinculada. De
manera complementaria, el trabajo
12 Barón. G. (2007). Cuentas de la Salud en Colombia 1993
-2003 – gasto de salud en Colombia y su financiamiento.
Ministerio de Salud. Bogotá.
Financiamiento de la Salud en Colombia 21
presenta los gastos que se encuentran por fuera del
aseguramiento individual: gasto de bolsillo,
salud pública, SOAT, planes complementarios y el
funcionamiento del Ministerio de Protección
Social. El principal resultado es que en total se destinaron
$36,7 billones a la salud en Colombia
en el año 2009, lo que equivale a 7,5 puntos del PIB de ese
año.
En general se encuentra que, sin importar la metodología
utilizada, las cifras muestran un
crecimiento sostenido del gasto en salud a lo largo del
tiempo, ya que desde finales de la década
de los años noventa el gasto en salud estaba en niveles
superiores al 8% del PIB. Se encuentra
además que se modificaron radicalmente las fuentes de
financiamiento, con lo cual cayó el
gasto de bolsillo y fue remplazado por recursos públicos,
tanto de presupuesto nacional como
de mayores cotizaciones.
«La composición del financiamiento en Colombia es hoy
similar a la de los países que son
parte de la Organización para la Cooperación y Desarrollo
Económico (Organisation for Economic
Cooperation and Development) OECD; el gasto público,
incluyendo la seguridad social, cuenta
más del 80% del gasto total en salud, mientras que el gasto
de bolsillo es de los más bajos del
mundo»13.
I.C. Consolidado Financiero de la Salud en Colombia14
A continuación, se muestran las cifras de recursos por
fuentes. En primer lugar, se presenta
el consolidado, luego con mayor detalle se analizan los
recursos que provienen del Gobierno
Nacional, en especial los que provienen del Presupuesto
General de la Nación, los administrados
por el Ministerio de la Salud, así como los de las entidades
territoriales distintos a las
transferencias del Sistema General de participaciones.
El Cuadro 1 resume la estimación de recursos destinados a la
salud de acuerdo a los datos
disponibles. En la primera columna se presenta la entidad
encargada de administrar los
13 Glassman A. et al. (2009). Salud al alcance de todos –
una década de expansión del seguro médico en Colombia.
BID – Brookings. Washington.
14 Toda la relación de las distintas fuentes de información,
así como su descripción, se puede observar en el Anexo 2.
22 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Cuadro 1. Consolidación recursos ddestinados a la salud
(millones de pesos – precios constantes de 2010)
Entidad ejecutora
1. Min.Protec. Social,
CONPES social
2. Entidades
territoriales
3. Fosyga
4. Regimenes
especiales
5a. Otros
5b. Otros
Fuentes
Presupuesto General
de la Nación
Recursos de
las entidades
territoriales
Cotizaciones,
paripassu, impuesto
a las armas, cajas
de compensación
Recursos regímenes
especiales
Recursos salud
privados
Medicina prepagada
GRAN TOTAL
1+2+3+4+5+6
Como porcentaje
del PIB
Gasto de bolsillo**
Total + Gasto de
bolsillo
Como % del PIB
Variación %
2007 2008 2009 2010 2011 2007-08 2008-09 2009-10 2010-11
5.536.826 5.425.538 6.348.956 7.707.259 8.074.357 -0,90
17,30 17,50
3.759.139 3.468.631 3.569.739 3.500.732 * 3.399.992 * -7,70
2,90 -2,40 -2,40
13.204.498 14.536.807 17.505.600 20.006.514 22.987.485 *
10,10 20,40 14,30 14,90
1.503.813 1.569.782 1.680.765 * 1.777.409 * 4,40 7,10 5,80
1.908.801 2.121.389 2.547.351 2.657.506 2.765.298 * 11,10
20,10 4,30 4,10
24.409.263 27.056.177 31.541.427 35.552.777 * 39.004.540 *
10,80 16,60 12,70 9,80
5,00 5,40 6,20 6,70 7,10 7,00 14,90 8,00 6,60
6.513.884 6.513.884 * 6.513.884 * 6.513.884 *
24.409.263 33.570.061 38.055.311 42.066.661 * 45.518.424 *
13,40 10,50 8,20
5,00 6,70 7,50 7,90 8,30 32,80 11,70 5,90 5,10
* Proyecciones.
** El gasto de bolsillo se calculó a partir de la ECV 2008.
Fuente: Cálculos propios con datos del DNP, Ministerio de
Hacienda, Fosyga, Superintendencia Financiera, Ecopetrol, Sanidad Militar,
FOMAG, Banco de la República, Unisalud.
Financiamiento de la Salud en Colombia 23
recursos, mientras que en la segunda se muestran las
fuentes. Como se puede observar, los
recursos destinados a la salud han tenido un crecimiento de
manera sostenida, si se incluye la
estimación del gasto de bolsillo15. Dentro de estas
entidades, la que maneja mayores recursos
es el Fosyga, ya que por ejemplo, para 2010, administraba
alrededor del 50%, de los cuales
el 66,4% se encontraban en la subcuenta de compensación -es
decir, se destinaron a la atención
del régimen contributivo. Ahora bien, es de esperar que la
participación en el gasto de
esta subcuenta aumente, puesto que en el 2011 se resolvió la
disminución del porcentaje de
transferencias de las cotizaciones a la subcuenta de
solidaridad.
A su vez, hay que destacar que desde el 2007 los ingresos
del Fosyga han crecido a una tasa
anual promedio de 14,9% en términos reales, que como se
discutirá más adelante, hizo posible
que a nivel interno este fondo presentara cifras
superavitarias hasta 2008, año en el cual los
recobros de gasto No POS cambiaron el panorama dentro de la
subcuenta de compensación.
Como se ha afirmado con anterioridad, estos resultados
muestran un aumento sostenido del
gasto en salud en el país, explicado por el esfuerzo para
alcanzar la universalización del servicio,
el notable aumento de los recobros al Fosyga y el aumento
inercial de los costos en salud.
Así mismo, los recursos que destinan las entidades
territoriales (que corresponden a las
regalías, los recursos propios y el endeudamiento), aparte
de lo girado por el gobierno mediante
el SGP, son un poco menos del 10% de la financiación y en
promedio han disminuido
levemente en los últimos años. Igualmente, la destinación de
recursos a medicina prepagada
ha aumentado en los últimos años, pero aún es una proporción
pequeña del total del gasto.
Dadas las anteriores tendencias, los recursos del sector,
incluyendo los gastos de bolsillo, se han
incrementado considerablemente durante el periodo estudiado,
ya que hubo un crecimiento
del 35% real entre el 2007 y el 2011.
El Cuadro 2 muestra la composición de los recursos destinados
a salud según su fuente: los
recursos públicos, que son los recursos administrados por el
Fosyga (incluyendo cotizaciones),
entidades territoriales, SGP, Presupuesto General de la
Nación, los regímenes especiales; y los
recursos privados, que corresponden tanto al gasto de
bolsillo como a la medicina prepagada.
Como se ve, los recursos privados han perdido participación
en los últimos años, lo que se debe
15 Esta estimación se realizó para el 2008. Adicionalmente
se debe suponer que ha permanecido constante desde el
2008, donde se encontró que esta cifra era cercana a los
$6,5 billones (precios constantes de 2010).
24 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Cuadro 2. Composición de los recursos destinados a salud
(millones de pesos de 2010)
2008 2009 2010
Recursos privados 23,90 21,20 19,50
Cotizaciones 27,80 26,90 26,50
Recursos públicos 48,30 51,90 54,0
Total recursos 33.570.061 38.055.311 42.066.661 *
Porcentaje del PIB 6,70 7,50 7,90
* Proyección.
Fuente: Cálculos propios con datos del DNP, Ministerio de
Hacienda, Superintendencia Financiera, Ecopetrol, Sanidad
Militar, FOMAG, Banco de la República, Unisalud.
tanto al gran crecimiento de los recursos públicos para
financiar la universalización, como al
aumento de las cotizaciones.
A continuación se analizan cada uno de los componentes que
financian el sistema de salud
en Colombia, por lo que en el Cuadro 3 se muestran los
recursos que se destinan a la salud
por parte del Gobierno Nacional. Como se observa, el SGP ha
crecido en promedio 9,5% en
términos reales en el periodo 2007-2011, con un repunte en
el año 2009 donde asciende a
$5,15 billones. En ese orden, el Ministerio de Protección
Social ejecutó otra buena parte de los
recursos y mostró un gran aumento desde el 2010 en su gestión
general, en el funcionamiento
del Instituto Nacional de Cancerología y los sanatorios de
Contratación y Agua de Dios. De otra
parte, el Ministerio de Defensa destinó $1,3 billones para
los programas de salud del ejército,
la policía nacional y el hospital militar. Adicionalmente,
el Cuadro 3 muestra el gasto para el
funcionamiento de otras entidades del sector a cargo del
presupuesto público: Invima, CRES, la
Supersalud, Etesa y el Instituto Nacional de Salud, entre
las más importantes. En total, los gastos
descritos anteriormente ascienden a $9,4 billones en 2011. A
su vez, el Cuadro 4 muestra los
gastos en la gestión general del Ministerio de Protección
Social cuyo incremento está explicado
por las transferencias para la Red Pública Hospitalaria y por
nuevos gastos, como la unificación
y ampliación del POS del régimen subsidiado, programas de
atención prioritaria en salud y el
programa ampliado de inmunizaciones.
Financiamiento de la Salud en Colombia 25
Cuadro 3. Gobierno Nacional recursos destinados al sector
salud
(millones de pesos – precios constantes de 2010)
Variación %
Concepto 2007 2008 2009 2010 2011 2007-08 2008-09 2009-10
2010-11
Sistema General de Participaciones 4.684.152 4.681.567
5.145.189 5.402.416 5.527.694 -0,10 9,90 5,00 2,30
ISS 138.250 300.000 196.490 -34,50
ESE y Caprecom 88.389 61.449 183.482 -30,50 198,60
Ministerio de Defensa 1.082.651 1.132.241 1.343.354
1.332.907 1.333.277 4,60 18,60 -0,80 0,00
(Fuerzas Armadas, Policía Nacional,
Hospital Militar)
Ministerio de Protección Social 505.217 544.270 850.464
1.812.078 2.166.870 7,70 56,30 113,10 19,60
Etesa 7.376 7.268 8.002 8.263 5.094 -1,50 10,10 3,30 -38,30
Instituto Nacional de Salud 42.605 36.685 47.622 57.003
45.588 -13,90 29,80 19,70 -20,00
Superintendencia Nacional de Salud 28.502 52.047 43.834
49.057 42.936 82,60 -15,80 11,90 -12,50
Invima 42.336 40.961 59.426 63.438 74.288 -3,20 45,10 6,80
17,10
Cres 1.291 10.936 15.004 15.397 747,40 37,20 2,60
Total 6.619.477 6.557.779 7.692.310 9.040.167 9.407.633
-0,90 17,30 17,50 4,10
Fuente: Ministerio de Hacienda y Crédito Público.
26 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
A partir del 2010, se asignan recursos para cumplir con el
mandato de la Corte Constitucional
de igualar inmediatamente los Planes Obligatorios de Salud
del régimen contributivo y subsidiado
para los menores de 18 años, para lo cual se asignaron $812
mil millones en el 2011, lo
cual representa 4,5 veces el valor del 2010. Este valor
inclusive aumentó mas en 2011, pues
solamente para la nivelación del POS de los mayores de 60
años tiene un valor de $2,3 billones
anuales. Si bien parte de este gasto se financia con los
recursos de la Ley 1393, igualmente son
necesarios recursos adicionales que se deben arbitrar. Por
su parte, el Ministerio de Educación
tiene como apropiaciones para salud $237 mil millones como
aporte patronal para el FOMAG,
$144 mil millones como aporte de los afiliados al Magisterio
y $134 mil millones del SGP para
los afiliados al Magisterio, de acuerdo con cifras del
Ministerio de Hacienda y Crédito Público.
Para el año 2011 las apropiaciones del Ministerio de
Protección Social llegaron a los $5 billones
para el componente de salud del SGP, $812 mil millones para
la ampliación del POS subsidiado
para menores de 12 años, $724 mil millones de pesos para la
renovación de la afiliación del
Cuadro 4. Ejecuciones presupuestales del ministerio de
protección social
(millones de pesos – precios constantes de 2010)*
2007 2008 2009 2010 2011
Funcionamiento 177.094 178.471 437.464 894.652 724.303
Gastos de personal 58.470 59.153 61.236 68.083 67.665
Gastos generales 13.016 13.478 15.356 15.260 14.992
Transferencias 105.609 105.840 360.872 811.309 641.645
Inversión 247.252 295.632 320.117 836.323 1.359.972
Infraestructura 1.660 3.899 5.365 4.342 5.327
Unificación POS Subsidiado 0 0 0 0 797.749
Ampliación POS Subsidiado 0 0 0 180.000 0
Programa Ampliado Inmunizaciones 0 0 0 115.367 176.182
Atención prioritaria en Salud 0 52.620 0 315.000 161.122
Protección de la Salud Pública 161.270 153.374 195.596
126.183 123.968
Mejoramiento Red Pública Hospitalaria 41.714 33.677 31.262
24.000 48.140
Pago enfermedades de alto costo 0 10.524 46.429 30.000 0
Otros 42.609 41.538 41.464 41.431 47.485
Total 424.346 474.103 757.581 1.730.975 2.084.275
* No incluye las transferencias al Fosyga.
Fuente: Ministerio de Hacienda y Crédito Público.
Financiamiento de la Salud en Colombia 27
régimen subsidiado de la subcuenta de solidaridad del Fosyga
y para los demás programas mencionados
anteriormente se destinaron recursos por $1,26 billones de
pesos. En este mismo año,
las apropiaciones del Ministerio de Protección Social
contabilizaron un poco más de $9 billones,
de los cuales $5,6 billones se asignan a los entes
territoriales a través del SGP y $858 mil millones
de pesos para la renovación de la afiliación del régimen
subsidiado mediante la asignación
a la subcuenta de solidaridad del Fosyga. El monto
correspondiente al SGP ha crecido un 36%
desde 2007, mientras que los recursos destinados a la
subcuenta de solidaridad tuvieron una
caída drástica de 2007 a 2008 al pasar de $1,8 billones a
tan sólo $682 mil millones, y desde
entonces se observa un crecimiento sostenido hasta alcanzar
$858 mil millones en 2011.
De otra parte, una de las entidades que maneja más recursos es
el Fosy-ga. En el marco
de la Ley 100, se da la creación de esta institución bajo la
dirección del Ministerio de Salud,
con el objetivo administrar los recursos del sector,
garantizar la compensación entre personas
de distintos ingresos y riesgos del régimen contributivo
(Forero de Saade M., Santa María M.
y Zapata J.), y encaminar los ingresos a las distintas
subcuentas establecidas por el artículo 2
del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996:
m De compensación interna del régimen contributivo
m De solidaridad del régimen de subsidios en salud.
m De promoción de la salud.
m Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de
tránsito (ECAT)
Los ingresos del Fosyga tienen diversas fuentes, siendo las
principales los recaudos de
cotizaciones de los afiliados al régimen contributivo y al
régimen especial, los recursos de la
nación y los rendimientos financieros de las subcuentas. El
Gráfico 3 muestra la evolución del
recaudo total de las subcuentas, que en 2010 ascendió a $20
billones, mientras que para el
año 2003 correspondía apenas a un total de $10,18 billones
(a precios constantes de 2010).
De este modo, se puede observar que el crecimiento acelerado
de estos recursos se presenta
desde el año 2006.
La composición del total de ingresos del fondo se encuentra
en el Gráfico 4. Como se observa,
en 2010 la participación más importante la tuvo la subcuenta
de Compensación, la cual
representó un 66,4%, mientras que la subcuenta de
solidaridad participó con un 19,4% y las
subcuentas ECAT y Promoción con un total de 9,2% y 4,9%
respectivamente. Dentro del periodo
28 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Fuente: Fosyga.
Gráfico 3. Ingresos del Fosyga
(miles de millones de pesos – precios constantes de 2010)
Fuente: Fosyga.
Gráfico 4. Participación de las subcuentas en el recaudo
total del fosyga
25.000
2003
20.000
15.000
10.000
5.000
0
(Miles de millones de pesos – precios constantes de 2010)
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
10.184 10.634 10.783
11.971
13.204
14.537
17.506
20.007
100
2003
Compensación Solidaridad Promoción ECAT
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
(%)
Financiamiento de la Salud en Colombia 29
observado, se tiene una disminución del peso de la subcuenta
de Compensación que ha sido
remplazado por la participación de la subcuenta de
Solidaridad.
I.D. Conclusiones
En primera instancia, vale la pena mencionar que a pesar del
grado de comparabilidad y continuidad
que se ha logrado en los trabajos realizados previamente
sobre el financiamiento del
sector salud, son necesarios más esfuerzos para la
consolidación de un sistema único de cuentas
nacionales de salud, que sirva como fuente de información
para la caracterización del estado
actual del sistema de salud colombiano y como guía para los
responsables del sector. A su vez,
dicho sistema debería encargarse de contabilizar el gasto en
salud, de forma tal que pueda dar
cuenta del crecimiento del mismo y hacer proyecciones con
respecto a la sostenibilidad del
sistema en su conjunto.
Con los anteriores resultados queda claro que el aumento del
gasto en salud en el país se
ha financiado a través de recursos públicos, bien sea con el
presupuesto general de la nación,
las regalías, los recursos propios de las entidades
territoriales, las cotizaciones de los trabajadores,
etc. Por tanto, es correcto afirmar que el nuevo modelo
permitió liberar parcialmente a
los hogares del gasto de bolsillo, que era muy importante en
el modelo anterior.
Sin embargo, también queda claro que bajo las tasas de
crecimiento que se observaron en
los últimos años, el modelo no es sostenible debido a varias
razones: en primer lugar, la tasa de
crecimiento de los recobros al Fosyga pone en riesgo la
sostenibilidad del régimen contributivo y
de paso, con la reducción de la solidaridad, la misma
sostenibilidad del régimen subsidiado; en
segundo lugar, el aumento de los cupos en el régimen
subsidiado y la ampliación de su POS implica
una expansión en el gasto, que significa una mayor carga
fiscal; y finalmente, el crecimiento
inercial de los costos en salud con las nuevas tecnologías,
el envejecimiento de la población y
el aumento de la cobertura del SGSSS, son temas que
presionan el costo de atención en ambos
regímenes. En particular, se debe recordar que estos mismos
problemas los poseen los regímenes
especiales, mediante un aumento en el costo de prestación de
servicios a sus afiliados.
De otro lado, la igualación de los POS crea un desincentivo
para que los trabajadores realicen
sus contribuciones a la salud dada la posibilidad de recibir
los mismos beneficios en el régimen
30 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
subsidiado, por lo que se podría pensar en un eventual
estancamiento del crecimiento de las
afiliaciones al régimen contributivo o, en el peor de los
casos, una reducción en las mismas,
lo cual también puede traer problemas al régimen subsidiado
al disminuirse el monto de la
solidaridad.
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
101
V. Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en
Colombia
V.A. Introducción
En este capítulo se busca construir la Cadena de Valor del
Sector Salud en Colombia. La Cadena
de Valor (CV) es una herramienta de gestión diseñada por
Michael Porter que se constituye en
una guía para comprender los costos de cada una de las
actividades y procesos que se realizan
en el seno de una unidad de negocios. De esta manera, en
este capítulo se busca entender a
través de esta herramienta cómo ha sido la evolución del
gasto de las EPS del régimen contributivo
en el país, profundizando en aquellas actividades que
representan un mayor porcentaje
del gasto total. Adicionalmente, se analizó la rentabilidad
de diversos sub sectores del sector
salud, con el fin de establecer las posibles diferencias
entre éstos y dar luces para identificar
aquellos que son más rentables. Para esto, se utiliza el
Retorno sobre el Capital Invertido, una
medida bastante utilizada para estimar la rentabilidad de
una firma.
Para la construcción de la Cadena de Valor es necesario
contar con información detallada de
los procesos que realizan las EPS en el país, sus costos y
sus frecuencias, con objeto de determinar
cuáles son los rubros que más peso tienen en la dinámica del
gasto en salud en Colombia.
Inicialmente, se utilizó la información de la Superintendencia
Nacional de Salud; sin embargo,
al analizar esta información se encontró que tenía graves
problemas de consistencia (que se
explicarán más adelante), por lo cual se descartó como
insumo principal para la construcción
de la CV. Por tal razón, se utilizó la información de los
informes de suficiencia de las EPS que
reportan periódicamente a la dirección de Aseguramiento del
MPS. A pesar de tener problemas
de cobertura y consistencia fue posible armar una base de
datos para 4 EPS confiable con una
cobertura de 3 años, a partir de la cual se adelantaron
estimaciones sobre la composición del
gasto en salud y su evolución41. Finalmente, se utilizó la
información de la Superintendencia de
Sociedades con el fin de estimar las rentabilidades a lo
largo de la cadena de valor.
41 Debe mencionarse que la información facilitada por MPS no
permite conocer el nombre de las EPS. Fedesarrollo
y sus investigadores firmaron un acuerdo de confidencialidad
que limita el uso de esta información sólo para el
presente estudio.
102 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Hay que recordar que dentro de las funciones de las EPS, más
allá de gestionar el riesgo
en salud de sus afiliados, existe la responsabilidad de
gestionar los recursos de la salud. Ellas
reciben aproximadamente $505.000 al año por cada uno de sus
afiliados y como cabezas pagadoras
del SGSSS, deben gestionar los recursos adecuadamente,
irrigando el dinero a toda la
cadena productiva del sector de la salud. Así, ganancias muy
altas en un actor de la cadena de
valor, afectan con seguridad a los demás actores o hacen
crecer el gasto en salud por encima
de las posibilidades de financiamiento. En este sentido el
papel de las EPS es central pues de
su gestión depende no sólo su situación financiera, sino
también la del sistema de salud.
Los resultados muestran que las EPS son las instituciones
menos rentables dentro del sector
salud, mientras que las instituciones enfocadas en
cardiología, oncología y ayudas diagnósticas
parecen ser las más rentables. Adicionalmente, se encuentra
que las instituciones oncológicas
son las que presentan un menor Coeficiente de Variación de
la misma, mientras que los Medicamentos
son los que presentan una mayor dispersión de la
rentabilidad.
Este apartado se divide en diez secciones incluida esta
introducción. En la segunda sección
se realiza una revisión de algunos documentos
internacionales que han tratado de abordar la
composición del gasto en salud en diferentes países. En la
tercera sección se describen algunas
dificultades metodológicas que surgen al momento de
construir la cadena de valor del sector
salud en Colombia, en la cual se evidencian los problemas de
consistencia contenidos en la
información que las IPS reportan a la Superintendencia
Nacional de Salud. En la cuarta sección
se realiza la descomposición del gasto en salud en sus
principales componentes, identificando
la consulta médica como el factor más importante en el gasto
en salud en Colombia. La quinta
sección muestra la evolución del gasto en salud y de sus
diferentes componentes en el período
2006-2008, en la cual se indica que los exámenes de
laboratorio clínico son los que han
presentado la mayor tasa de crecimiento en su gasto. La
sexta sección analiza la evolución
del número de actividades prestadas por las EPS en el país,
en las cuales de nuevo son las
actividades de laboratorio clínico las que mayor crecimiento
han presentado. En la séptima
sección se analiza la evolución del precio unitario de las
prestaciones en salud con el fin de
establecer cuál ha sido el componente que mayor
participación ha tenido en el crecimiento del
gasto en salud en Colombia. Con base en este análisis, se
logra establecer que en Colombia se
ha venido presentando un efecto de demanda inducida que
incrementa el gasto de las EPS. En
la octava sección se presenta la metodología del cálculo de
la rentabilidad del sector salud. Y
por último, en la novena sección se analizan las
rentabilidades de los diferentes sub sectores
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
103
del sector salud en Colombia. Como sección final se
presentan las principales conclusiones
de esta investigación.
V.B. Análisis del Gasto en Salud en otros Países
Antes de analizar la evolución del gasto en salud en
Colombia, conviene examinar cómo ha sido
abordado este tema en otros países, con el fin de establecer
posibles similitudes con el caso
colombiano. Una de los temas más importantes es la
incorporación de nuevas tecnologías en la
atención de los pacientes, las cuales se caracterizan por
ser costosas, atender en muchos casos
un grupo limitado de pacientes y por formular, finalmente,
prestaciones médicas y medicamentos
de alto costo. En general, si bien se reconocen los
beneficios de la tecnología novedosa,
también se acepta por expertos que ésta tiene un impacto
negativo sobre las finanzas de la
salud. Este tema es aún más sensible cuando la financiación
de los sistemas de salud se hace
mayoritariamente con recursos públicos. Cabe entonces
plantear las discusiones teniendo en
cuenta la sostenibilidad fiscal del sistema en el mediano y
largo plazo.
En 1995 la Office of Technology Assesment (OTA), realizó un
compendio de estudios de
casos sobre la introducción de seis nuevas tecnologías para
8 países desarrollados, entre ellos
Estados Unidos, Reino Unido y Suecia. Estas tecnologías
incluyen tratamientos de la arteriopatía
coronaria, imágenes médicas, cirugía por laparoscopia,
tratamientos de la enfermedad renal
terminal, cuidado intensivo neonatal y exploración del
cáncer de seno. La difusión de dichas
tecnologías fue producto de la presión del público y los
pacientes por incluirlas en el diagnóstico
y tratamiento, su rápida aceptación por parte de la
comunidad médica, además de los incentivos
económicos a su favor. Entre estos últimos, se destaca el
pago por evento como un mecanismo
facilitador para la incorporación de las tecnologías, en
contraposición al pago por capitación,
como demuestra la rápida incorporación de las imágenes de
resonancia magnética en Francia
(OTA, 1995, p.347).
Además de los factores que propendieron por la difusión de
la tecnología en el sector de la
salud anteriormente señalados, OTA (1995) describe cuatro
etapas en el proceso de difusión:
investigación básica, investigación aplicada, evaluación e
investigación clínica y difusión final.
A partir de la investigación básica se produce información
sobre el funcionamiento biológico del
cuerpo humano. La investigación práctica, por su parte, toma
información de la investigación
104 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
básica para solucionar problemas en la prevención,
tratamiento y cura de enfermedades. La
evaluación e investigación clínica permite evaluar si la
tecnología es eficaz, eficiente y segura.
Finalmente, la difusión lleva a que una tecnología sea
adoptada y utilizada. De este modo, OTA
(1995) argumenta que la política pública puede tomar
decisiones sobre cada una de estas
etapas de la creación y difusión tecnológica. Por ejemplo,
los sistemas de salud pueden dirigir
recursos para apoyar investigación secundaria o aplicada que
permita dar solución a problemas
delimitados de manera efectiva, a bajo costo y segura. Por
otro lado, es de mayor dificultad evaluar
la efectividad de políticas sobre la investigación primaria
porque en principio ésta puede ser
utilizada en cualquier ámbito. No obstante, el área de mayor
prominencia de la política pública
sobre la difusión de la tecnología es en la evaluación
clínica de las nuevas tecnologías, pues
permitiría que antes de salir los nuevos procedimientos se
pudiera establecer con claridad si la
tecnología es costo-efectiva y segura. La nueva tecnología
debería ser evaluada con respecto a
otras alternativas a disposición que solucionen problemas
similares. Sin embargo, en la práctica
la difusión de las nuevas tecnologías en salud se hace más
con su introducción paulatina,
su mayor uso por instituciones prestadoras de servicios de
salud y los requerimientos de los
pacientes que por estudios de evaluación del
costo-efectividad de éstas.
De otro lado, el Congressional Budget Office -CBO- (2008) al
analizar el crecimiento en el
gasto público en salud en los Estados Unidos, sostuvo que
este crecimiento fue explicado principalmente
por el costo por beneficiario. Este resultado se derivó de
un modelo actuarial que
permite contabilizar el peso del gasto en salud como
porcentaje del PIB bajo cuatro posibles
escenarios y tres posibles aproximaciones acerca del
comportamiento del PIB proyectado. Las
conclusiones sobre el crecimiento del gasto público en salud
que es atribuible al exceso de
costo por beneficiario no cambian para ninguna de las tres
aproximaciones.
Adicionalmente, el estudio de CBO (2008) describe el gran
aumento del gasto público estadounidense
en salud pasando de US$187 miles de millones en 1965
(constantes de 2005) a
US$ 1,9 billones en 2005, y que en términos per cápita
creció 2,8 puntos por encima del PIB
per cápita en el mismo período. El avance tecnológico en el
cuidado de la salud puede explicar
gran parte de este crecimiento; hipótesis sobre la cual
existe cierto consenso en cuanto a la
capacidad de la tecnología para aumentar crucialmente el
gasto nacional en salud, tal como
cita CBO (2008) a Schwartz (1987), Weisbrod (1991) y Cutler
(1995). Estos estudios atribuyen
entre 38 a 65 por ciento del crecimiento en el gasto en
salud per cápita en Estados Unidos a
cambios en la práctica médica debido a cambios tecnológicos,
con respecto a otros posibles
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
105
factores como el envejecimiento de la población y costos
administrativos. Sin embargo, es
difícil establecer los efectos directos del avance de la
tecnología y el crecimiento del gasto en
salud, porque es un proceso de retroalimentación entre
tecnología, ingreso de las familias y
gasto de terceros.
Otro tema que ha sido ampliamente abordado en otros países
es el de la regulación de los
medicamentos. Al respecto, en el Reino Unido, el Servicio
Nacional de Salud (NHS, por sus
siglas en inglés) cuenta desde 1957 con un mecanismo de convenio
con las farmacéuticas que
regula los precios de medicamentos de marca y las ganancias
de las mismas sobre las compras
que éste realiza. El retorno de las farmacéuticas no puede
exceder entre el 17 y 21 por ciento,
si una firma llega a sobrepasar este rango puede ser
obligada a devolver el dinero al NHS. Esta
agencia, además, regula la publicidad en ventas de los
medicamentos, la cual no puede ser
mayor al 9 por ciento de las ventas.
Sobre este mismo tema, en Suecia, hay controles en el precio
de los medicamentos debido
a que el Estado es propietario de la mayor red de farmacias
y, hasta 2009, era prácticamente
un monopolio estatal. La agencia estatal de medicamentos
negocia el precio con los grandes
laboratorios farmacéuticos y subsidia a los pacientes bajo
un criterio cada vez más austero,
reduciendo la cobertura a medicamentos que tengan
substitutos genéricos de menor costo y
promoviendo una mayor competencia en la distribución de
medicamentos. Por su parte, en
Alemania no ha existido una política fuerte de regulación de
medicamentos, contrario a lo que
sucede en muchos países europeos (OTA, 1995); no obstante,
algunos esfuerzos de políticas
focalizadas se han realizado. En 1989, hubo una política
dirigida a reducir el costo de 10 principios
activos que definía valores máximos de rembolso para 1.400
medicamentos. Dicha medida
trajo consigo una disminución drástica del precio de estos
medicamentos porque la mayoría de
aseguradores no estaban dispuestos a pagar el cobro por
encima del rembolso (OTA, 1995). Sin
embargo, de acuerdo con esta misma fuente, no es posible
medir los efectos agregados de la
política porque los medicamentos no regulados subieron de
precio cuando ésta fue implementada.
La experiencia de Estados Unidos en regulación de precios de
medicamentos es bastante
negativa. A pesar de que en este país existe una fuerte
regulación para regular la interacción y
los incentivos entre las compañías farmacéuticas y los
médicos (PhRma Code, FDA Code, AMA
Code), manifiesta a través del FDA Code y del Pharma Code,
en 2010 fue descubierto que un
laboratorio estaba dando incentivos a los médicos por la
compra de un medicamento que era
106 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
71 veces más caro que una alternativa más barata y de igual
eficacia. Aunque el incentivo en
cuestión (rembolso) no era ilegal, estaba causando gastos
crecientes al sistema de rembolsos
de medicamentos de Medicare, un programa de gasto en salud
pública. El caso fue publicado
en The New York Times y envolvió a los medicamentos
Lucentis, con un precio de US$ 2.500,
y Avastin, con un precio de US$ 35, de la compañía
biotecnológica Genentech. Esto muestra
que la falta de regulación en los actores del sistema puede
llegar a crear incentivos perversos
-sin mencionar los efectos, como el uso excesivo del
medicamento, que pueda generar en los
pacientes- que afectan la sostenibilidad financiera de los
esquemas que son financiados o pagados
por terceros, en este caso una compañía aseguradora o
agencia del gobierno.
La reforma a la salud en Estados Unidos, aprobada en 2010
durante el gobierno Obama,
tiene por objetivo la ampliación del aseguramiento de la
población de recursos bajos a través
del programa Medicaid, el control del gasto en Medicare
mediante la conformación de un panel
de expertos que lo evaluarán con criterios de
costo-efectividad y especifica incentivos para
empaquetar los servicios de salud en lugar de cobrar por
evento. También prevé que todos los
ciudadanos estadounidenses deberán buscar un seguro de salud
so pena de multas impositivas.
Por el lado de los aseguradores, los obliga a aceptar
solicitudes de aseguramiento sin tener en
cuenta condiciones prexistentes (condición prevalente en
Colombia desde el inicio de la Ley 100;
pues el POS no tiene ni prexistencias ni exclusiones en
Colombia). Esta ley tendrá un impacto
de US$ 938 miles de millones en el balance del gobierno
hasta 2020 según Congressional
Budget Office y significará una reducción en el déficit del
gobierno federal en US$138 miles de
millones a lo largo de la última década.
V.C. Cadena de Valor del Sector Salud en Colombia
La aproximación a la cadena de valor de Colombia se intentó
calcular, en primera instancia,
utilizando los datos de la SNS. Sin embargo, al analizarlos
se evidenció que esta información
no era suficiente para lograr obtener la cadena de valor del
sector salud, puesto que las IPS
solo reportan información agregada a las EPS, siendo
reportada de esta manera por la EPS a la
SNS. La falencia radica en que el reporte de dicha
información desagregada no está normado
como de obligatorio cumplimiento. Por lo tanto, se procedió
a desagregar los contratos que
suscriben las EPS del régimen contributivo, de acuerdo a la
red con la cual lo hacen, con el
fin de establecer cuál es el agente que efectúa la
prestación del servicio. En primer lugar, se
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
107
encontró que del total de contratos el 58,6% son contratos
por evento, el 34,6% son contratos
por capitación y el 6,8% restante son contratos para
actividades de promoción y prevención
(Gráfico 9). Adicionalmente, de los contratos por capitación
realizados por las EPS, el 61,5%
son contratos con otras redes, el 27,6% son contratos con
Empresas Sociales del Estado (ESE)
y tan solo el 11% son contratos con red propia (Gráfico 9).
Una situación similar se encuentra cuando se analizan los
contratos por evento: el 86% son
contratos con otras redes, únicamente el 8% de los contratos
se ejecutan con la red propia y
el 6% son contratos con las ESE. En cuanto a los contratos
para actividades de promoción y
prevención el panorama es el mismo que en los dos
anteriores, de modo tal que el 93,2% de
estos contratos son realizados con otras redes y tan solo el
6,8% son contratos con red propia
(Gráfico 9). Por lo tanto, si se pretende construir una
cadena de valor del sector de la salud,
es necesario examinar las redes con las cuales las EPS
contratan los servicios, puesto que son
éstas las que ejecutan el gasto en salud; es decir, sería
necesario examinar la información que
reportan las IPS para lograr establecer cuáles son las
actividades que mayor porcentaje del
gasto concentran.
Dado lo anterior, se procedió a analizar la información que
reportan las IPS a la SNS y se
evidenció que esta información presentaba numerosos
problemas de consistencia en los datos.
En primer lugar, el número de IPS para las cuales se cuenta
con información cada año es
bastante volátil: para el año 2010 se contaba con
información para 3.081 IPS, en el año 2008
tan solo con 817 y en el año 2007 con 1362. De estas
últimas, tan solo fue posible seguir durante
todos los años a 70 IPS. Realizar el análisis de la
evolución del gasto con tan pocas IPS
sería un ejercicio bastante controvertible, dado que
difícilmente éstas serían representativas
del total. Sin embargo, el principal inconveniente con la
información fue la inconsistencia de
la misma. Con el fin de ilustrar la situación, el Anexo 3
muestra los ingresos operacionales y
los gastos de administración de las IPS para el año 2010
extraídos de la información que éstas
reportan a la SNS. Se observa que al desagregar estos rubros
en sus diferentes componentes,
la suma no coincide con el valor de los primeros. En efecto,
la suma de los componentes de
ingresos operacionales solo recoge el 96% del total
reportado en ingresos operacionales por
las IPS. Peor aún, los componentes de los gastos de
administración tan solo suman el 3% del
total de los gastos de administración que reportan las IPS.
Por tal razón, se descartó la posibilidad
de utilizar esta información para la construcción de la CV
debido a que sus resultados
son bastante debatibles.
108 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Gráfico 9. Distribución de los contratos de las EPS por tipo
de edad
Contratos de capitación
Contratos por evento
Contratos actividades de promoción y prevención
Fuente: Cálculos propios con base en información de la
Superintendencia de Salud.
Con Red Propia
6,82%
Con otras redes
93,18%
Con Red Propia
10,91%
Con otras
redes 61,48%
Con Empresas Sociales
del Estado (ESE) 27,61%
Con Red Propia
8,19% Con otras
redes 85,81%
Con Empresas Sociales
del Estado (ESE) 6%
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
109
Ante los inconvenientes mencionados, el Ministerio de la
Salud permitió acceder a los Informes
de Suficiencia que elabora la Dirección de Gestión de la
Demanda en Salud. Esta información
contiene la Clasificación Única de Procedimientos en Salud
(CUPS) en la cual se encuentran
los procedimientos e intervenciones que realizan las EPS en
Colombia en un orden lógico y
detallado. Esta clasificación es adoptada en Colombia por la
Resolución 365 de 1999 y con base
en ella se hace la primera actualización de los CUPS del
país, a partir de la Resolución 2333 del
2000. Para el presente estudio, se utilizó la clasificación
de CUPS contenida en la Resolución
01896 de 2001 la cual sustituye el anexo técnico de la
resolución anterior.
La información de los CUPS permite identificar las
actividades, intervenciones o procedimientos,
medicamentos e insumos de una forma lógica y detallada.
Además de esto, se tiene información
sobre el número total de registros de cada actividad;
El
ámbito de la prestación de la actividad,
es decir si la actividad es de tipo ambulatorio, hospitalario,
de urgencias o domiciliario; la forma
de reconocimiento de la actividad (pago por capitación, pago
por servicio, pago por servicio sin
detalle, pago por paquete o conjunto de atención, pago
directo o pago autorizado); número de
días de estancia o unidades de forma farmacéutica entregada
(por ejemplo el número de días que
una persona permanece hospitalizada). Igualmente, la
información contiene los medicamentos
entregados por las EPS clasificados mediante CUMS (Código
Único de Medicamentos) los cuales,
según la Resolución 0255 de 2007 del Ministerio de la Salud,
son «(…) la identificación alfanumérica
asignada a los medicamentos por el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos Invima». Esta información se encuentra
disponible para los años 2006, 2007 y 2008.
El único inconveniente con esta información es que para cada
período se tiene una muestra
diferente de EPS del régimen contributivo, dado que el
Ministerio de la Salud cuenta con una
malla validadora que busca poder explicar con claridad al
menos el 90% del costo incurrido
de las EPS. Dicha malla impide que algunas EPS puedan
reportar la información en períodos
para los cuales la información que reportan no es
consistente. Además de esto, y por motivos
de confidencialidad, los nombres de las EPS no se encuentran
disponibles, por lo cual no es
posible saber a cuáles EPS corresponden los resultados que
se presentan. Lo importante en este
caso es ser conscientes con que el ejercicio no corresponde
a todo el sistema de salud sino a
una submuestra de EPS con información consistente para el
período de análisis. A partir de esta
información, se realizaron cuatro ejercicios:
m un análisis de la composición del gasto que efectúan las
EPS del régimen contributivo, basada
en la codificación de CUPS;
110 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
m una descripción de la evolución anual de los montos
gastados por las EPS según la misma
codificación;
m un análisis de la evolución del gasto unitario de las
actividades que elaboran las EPS;
m y un análisis sobre la evolución del número de
prestaciones realizadas con el fin de examinar
la existencia de un posible efecto de demanda inducida en la
utilización de los servicios
médicos. Vale la pena aclarar que, para que este ejercicio
pueda hacerse adecuadamente,
es importante contar con las mismas EPS en todo el período
con el fin de poder realizar las
comparaciones. Se procedió, por lo tanto, a identificar las
EPS que estuvieran disponibles
en todos los años y realizar el ejercicio únicamente con
éstas. Al final del proceso se logró
identificar cuatro EPS del régimen contributivo en todos los
años, con la cuales se realizaron
los ejercicios que se presentan a continuación.
V.C.1. Composición del Gasto por Actividades CUPS
Respecto a la composición del gasto de las EPS, se encuentra
que los rubros que mayor porcentaje
representan son los de consulta médica, procedimientos de
atención en salud, laboratorio
clínico, operaciones sobre el aparato digestivo y
medicamentos; los demás rubros se agruparon
en el ítem otros procedimientos (en el Anexo 4 y Anexo 5 se
presentan los valores desagregados
de este último rubro). El Gráfico 10 muestra que para el año
2006 las actividades de consulta
médica constituían más del 23% de los gastos totales
realizados por las EPS; para el año 2008 su
participación se mantiene relativamente constante. Por
consiguiente, las actividades de consulta
médica son las que representan un mayor porcentaje del gasto
total de las EPS.
El segundo rubro en importancia, en cuanto a su
participación en el gasto total, son los
procedimientos de atención en salud, los cuales han venido
perdiendo importancia relativa en
el gasto en los últimos años, pasando de representar el 16%
del gasto total en 2006 al 14,9%
en 2008, es decir, una caída de poco más de 1,1 puntos
porcentuales en dos años.
El tercer rubro en importancia en el gasto de las EPS son
los medicamentos, los cuales, al
igual que los procedimientos de atención en salud, han
venido perdiendo participación en el
gasto total; de este modo, mientras que en 2006 los
medicamentos representaban el 11,8% del
gasto total de las EPS, en 2008 su participación se redujo a
10,2% del gasto total (Gráfico 10).
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
111
De otro lado, los procedimientos de laboratorio clínico han
venido ganando importancia en el
gasto total de las EPS. Al respecto, el Gráfico 10 muestra
que para el año 2006 los procedimientos
en laboratorio clínico representaban el 7% del gasto total
de las EPS, y en 2008 dicho valor pasó
a ser el 8,3%. Por último, es importante destacar las
operaciones sobre el aparato digestivo, las
Gráfico 10. Composición del gasto de las EPS en actividades
CUPS
(2006-2008)
2006
2008
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
Operaciones sobre el
aparato digestivo 5,70% Laboratorio
clínico 7,01%
Medicamentos
11,79%
Consulta
Procedimientos atención médica 23,48%
en salud 16,06%
Otros procedimientos
35,95%
Operaciones sobre el
aparato digestivo 6,33% Laboratorio
clínico 8,34%
Medicamentos
10,24%
Consulta
Procedimientos atención médica 23,75%
en salud 14,94%
Otros procedimientos
36,41%
112 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
cuales son el rubro que mayor importancia en el gasto total
tiene de todos los procedimientos
médicos que reportan las EPS. Estos han mantenido
relativamente estable su participación en
el gasto total representando un 5,7% y un 6,3% de este gasto
en 2006 y 2008 respectivamente.
En resumen, la composición del gasto en salud de las EPS
muestra que los procedimientos de
laboratorio clínico han venido ganando importancia en el
gasto total, las consultas médicas y las
operaciones sobre el aparato digestivo han mantenido
relativamente estable su participación en
el gasto en los últimos años, mientras que los medicamentos
y los procedimientos de atención
en salud han perdido importancia relativa en el mismo.
Buscando comprender con mayor profundidad la dinámica del
gasto total de las EPS, se
procedió a descomponer los rubros de consulta médica,
procedimientos de atención en salud,
laboratorio clínico y las operaciones sobre el aparato
digestivo. Al interior de consulta médica se
encuentra que la entrevista, consulta y evaluación es el
mayor componente del gasto total en consulta
médica en 2006 (93%). Este porcentaje se mantiene
relativamente estable en el período de
estudio, lo que coincide con el comportamiento que han
tenido las consultas médicas en general.
Al desagregar los procedimientos de atención en salud para
el año 2006, se observa que
los más importantes, en su orden, son los servicios de
internación (83,2%), los servicios de
apoyo (13,7%) y los otros procedimientos de atención (3,1%).
Adicionalmente, el Gráfico 11
muestra que para 2008 los servicios de internación presentan
un incremento importante en su
participación al pasar al 95% del gasto en procedimientos de
atención en salud. Este aumento
es compensando por una caída de los servicios de apoyo, los
cuales en 2008 pierden prácticamente
toda la importancia que tenían en 2006. En este sentido,
puede afirmarse que en los
procedimientos de atención en salud se dio una recomposición
del gasto a favor de los servicios
de internación y en contra de los servicios de apoyo (ver
Gráfico 11).
Al interior de laboratorio clínico se encuentra que los
procedimientos de química sanguínea
y de otros fluidos corporales -que son los que mayor
porcentaje del gasto representan- experimentaron
una caída en su participación de cerca de 7 puntos
porcentuales (p.p.) entre 2006
y 2008. La disminución de este rubro se ve compensada con el
crecimiento de los exámenes
hematológicos, endocrinológicos e inmunológicos, siendo los
segundos los de mayor caída (más
de 4 p.p.; ver Gráfico 12). Adicionalmente, se encuentra que
los procedimientos de microbiología
y los otros procedimientos de laboratorio presentaron caídas
leves en su participación en el gasto
total (ver Gráfico 12). En cuanto a las operaciones sobre el
aparato digestivo se encuentra que
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
113
Gráfico 11. Distribución del gasto en procedimientos de
atención en salud de las EPS
CUPS (2006-2008)
2006
2008
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
Servicios de
internación 83,16% Otros procedimientos
de atención 3,15%
Servicios de
apoyo 13,69%
Servicios de
internación 95,05%
Otros procedimientos
de atención 4,87%
Servicios de
apoyo 0,08%
los procedimientos en pared abdominal son los que mayor
porcentaje del gasto total representan
en 2006 (30%); para el año 2008 este rubro aumentó su
participación en 1%. Por su parte, los
procedimientos en el intestino -segundos en importancia
relativa- experimentaron un incremento
de 3% en la participación en el gasto llegando al 26%. La
mayor participación de estos rubros
es compensada con la disminución en la participación de los
otros procedimientos en el aparato
digestivo (de 18,1% en 2006 a 14,7% en 2008). Por último,
los procedimientos en la vesícula
biliar se mantienen relativamente estables en su
participación en el gasto (ver Gráfico 13).
114 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Gráfico 12. Distribución del gasto en laboratorio clínico de
las
EPS CUPS (2006-2008)
2006
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
Otros procedimientos
de laboratorio 6,37% Microbiología
6,48%
Hematología
13,22%
Endocrinología
15,31%
Inmunología y marcadores
tumorales 20,03%
Química sanguínea y de otros
fluidos corporales 38,59%
2008
Otros procedimientos
de laboratorio 4,84% Microbiología
8,05%
Hematología
14,62%
Endocrinología
Inmunología y marcadores 19,57%
tumorales 21,39%
Química sanguínea y de otros
fluidos corporales 31,54%
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
115
Gráfico 13. Distribución del gasto en operaciones sobre
aparato digestivo en las
EPS CUPS (2006-2008)
2006
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
2008
Procedimientos
en intestino 22,68%
Procedimientos
en apéndice
11,46%
Procedimientos en vesícula biliar
y tracto biliar 17,58%
Procedimientos en pared
abdominal 30,17%
Otros procedimientos sobre
el aparato digestivo 17,58%
Procedimientos
en intestino 25,70%
Procedimientos
en apéndice
10,04%
Procedimientos en vesícula biliar
y tracto biliar 18,38%
Procedimientos en pared
abdominal 31,22%
Otros procedimientos sobre
el aparato digestivo 14,66%
116 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
V.C.2. Evolución del Gasto por Actividades CUPS
En esta sección se examina la evolución de los montos de
gasto y número de actividades o
procedimientos que realizan las EPS en Colombia. Para esto,
se toman los rubros de gasto que
en la descripción anterior se identificaron como los más
importantes en la composición del gasto
total, dado que éstos son los que explican casi la totalidad
de la dinámica del gasto en salud en
el país. De nuevo, para este ejercicio se tomó la
información de las cuatro EPS del contribuyente
para las cuales se dispone de información en todo el
período, dado que éstas constituyen una
muestra representativa de lo que sucede en el sector.
El Cuadro 19 muestra la evolución del gasto en salud entre
2006 y 2008. Puede observarse
que en general todas las actividades que realizan las EPS
han presentado un incremento en sus
gastos, con excepción de los medicamentos. El rubro de mayor
crecimiento es el de laboratorio
clínico con un 31%. Así mismo, esta cuadro muestra que las
operaciones sobre el aparato
cardiovascular y la consulta médica han incrementado su
valor en los últimos años, a pesar de
que lo han hecho en un porcentaje menor que el mencionado
anteriormente (22,4% y 11,5%
respectivamente). Por último, se encuentra que los
medicamentos se redujeron un 4,3% reflejando
su pérdida en la participación en el gasto. Nótese sin
embargo, que este fenómeno se
refiere a gastos POS; puesto que los gastos No POS han
mostrado un incremento muy importante
en medicamentos. Probablemente esta diferencia se debe a que
el sistema de salud, llamado
Plan Obligatorio de Salud, que está basado en el
aseguramiento, no evolucionó al ritmo de las
necesidades de salud de los colombianos y a la velocidad de
los avances tecnológicos y médicos,
generándose así un sistema de salud paralelo por rembolsos,
lo cual se conoce comúnmente
como los recobros No POS al Fosyga. Dichos sistemas no están
realmente articulados, se mueven
por incentivos diferentes y tienen controles distintos,
generando ineficiencias significativas,
sobrecostos y desarticulación alrededor del paciente, lo
cual finalmente tiene un grave impacto
negativo sobre la salud y la satisfacción final del usuario.
Al igual que cuando se analizaron los componentes del gasto,
es conveniente desagregar los
rubros anteriores en sus componentes, con el objeto de
entender la dinámica de su evolución.
Es decir, a continuación se analizará el crecimiento de los
componentes de los rubros analizados
anteriormente, buscando de este modo comprender con mayor
profundidad la evolución del
gasto en salud en el país.
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
117
Cuadro 19. Crecimiento del gasto en salud de las EPS por actividad
2006-2008
(pesos de 2008)
Actividad Crecimiento
Operaciones sobre el aparato digestivo 22,4%
Consulta médica 11,5%
Laboratorio clínico 31,1%
Procedimientos atención en salud 2,5%
Medicamentos -4,3%
Otros procedimientos 11,6%
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
En el Cuadro 20 se muestra que al interior de consulta
médica, el único rubro que ha
presentado un crecimiento negativo es el de procedimientos
anatomopatológicos, el cual sin
embargo, sólo representa poco más del 2% del gasto total en
consulta médica, por lo que no
tiene mayor influencia en el crecimiento total de este
rubro. De otro lado, la entrevista, consulta
y evaluación, la cual, como se mencionó anteriormente,
representa más del 90% del gasto en
consulta médica presenta una tasa de crecimiento de 11,6% y
las otras consultas médicas crecieron
un 18%, con lo cual se explica el crecimiento que ha tenido
el gasto en consulta médica.
Queda claro entonces que las consultas han tenido un
incremento importante en el período,
mucho más allá del incremento en la afiliación, pues esta
creció únicamente un 11% en el
mismo período. La explicación para este fenómeno parte del
hecho de que está ampliamente
demostrado que al lograr un mayor nivel de maduración en los
sistemas de salud, el acceso a
los servicios mejora; en parte porque los usuarios aprenden
a «manejar» el sistema de salud, lo
que genera un incremento importante de la frecuencia de uso
de los servicios. El acceso a los
Cuadro 20. Crecimiento del gasto en consulta médica de las
EPS por actividad
Actividad Crecimiento
Entrevista, consulta y evaluación 11,6%
Procedimientos anatomopatológicos -5,7%
Otras consultas médicas 18,1%
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
118 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
servicios de salud en Colombia ha mejorado paulatinamente y
consecuentemente los pacientes
han demandado mayor atención médica. Las EPS dentro de sus
actividades de gestión del
riesgo de salud y de promoción y prevención, inducen
consultas activamente para tratar a los
pacientes con enfermedades crónicas, tales como diabetes e
hipertensión.
De otro lado, cuando se analizan los procedimientos de
laboratorio clínico, se encuentra en
primer lugar que, los exámenes endocrinológicos son los que
han presentado un mayor crecimiento
en el período 2006-2008 con una tasa de 67,5%. En segundo
lugar, teniendo en cuenta
la tasa de crecimiento del gasto, se encuentran los exámenes
hematológicos para los cuales
se ha incrementado el gasto en 45%, seguidos de los exámenes
inmunológicos que crecieron
un 40% en el período de estudio. Adicionalmente, se
encuentran los otros procedimientos de
laboratorio, para los cuales el gasto creció un 31,5%. Por
último, se hallan los procedimientos
de química sanguínea y otros fluidos corporales, los cuales
incrementaron su gasto en un 7,1%
entre 2006 y 2007 (ver Cuadro 21).
Cuadro 21. Crecimiento del gasto laboratorio clínico de las
EPS por actividad
Actividad Crecimiento
Hematología 45,0%
Química sanguínea y de otros fluidos corporales 7,1%
Endocrinología 67,5%
Inmunología y marcadores tumorales 40,0%
Otros procedimientos de laboratorio 31,5%
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
Finalmente, cuando se analizan los procedimientos sobre el
aparato digestivo, los cuales
como se mencionó anteriormente por su participación en el
gasto son los más importantes de
todas los intervenciones médicas, se evidencia que los
procedimientos en el intestino son los
que han venido presentando una mayor tasa de crecimiento en
el gasto (38,7%), a pesar de
que, como se evidenció en la sección anterior, su
participación en el gasto ha permanecido
estable en los últimos años. En el Cuadro 22 se observa que
los procedimientos en vesícula
biliar experimentaron una tasa de crecimiento de 28%, lo
cual los ubica como el segundo componente
con mayor tasa de crecimiento dentro de los procedimientos
sobre el aparato digestivo,
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
119
seguido de los procedimientos en pared abdominal, que
crecieron a un 26,7% en el periodo.
Los procedimientos en apéndice son los que presentaron la
menor tasa de crecimiento (7,3%),
mientras que los otros procedimientos sobre el aparato
digestivo son los únicos con una tasa
de crecimiento negativa del 0,9% (ver Cuadro 22).
Cuadro 22. Crecimiento del gasto operaciones de aparato
digestivo de las EPS por actividad
Actividad Crecimiento
Procedimientos en intestino 38,7%
Procedimientos en apéndice 7,3%
Procedimientos en vesícula biliar y tracto biliar 28,0%
Procedimientos en pared abdominal 26,7%
Otros procedimientos sobre el aparato digestivo -0,9%
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
V.C.3. Evolución del Número de Prestaciones
Una vez analizado el crecimiento del gasto en salud en el
país, es necesario establecer si es
producto de un aumento en los precios de los procedimientos,
o si por el contrario se encuentra
relacionado con un incremento del número de procedimientos
realizados, lo que implicaría que
es necesario establecer controles con el fin de que el
sistema no induzca una mayor demanda.
En primer lugar, se analiza el crecimiento del número de
actividades realizadas y se encuentra
que las de mayor crecimiento son las actividades de
laboratorio clínico, las cuales crecieron
un 45% en el período 2006-2008 (ver Cuadro 23). Este hecho
puede estar explicando el aumento
en el gasto que ha presentado este tipo de procedimientos;
es decir, que se puede estar
presentando en estos procedimientos un efecto de demanda
inducida que incrementa el gasto
de las EPS. En lo referente a consulta médica, se encuentra
que éstas también presentan un
alto crecimiento en las cantidades realizadas durante el
período analizado (24,6%; ver Cuadro
23). Adicionalmente, se encuentran los otros procedimientos,
las operaciones sobre el aparato
digestivo, y los procedimientos de atención en salud, los
cuales presentan tasas de crecimiento
similares entre 2006 y 2008 (17,3%, 15,5% y 13,3%
respectivamente). Por último, se encuentra
que los medicamentos presentan una tasa de crecimiento
negativa en el número de actividades
realizadas (medicamentos entregados) de 3,9%.
120 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Dado que los procedimientos en laboratorio clínico y las
consultas médicas agrupan más
del 50% del total de actividades que realizan las EPS, y que
los medicamentos representan el
30% (ver Anexo 3), el ejercicio de desagregar la tasa de
crecimiento del número de actividades
se realizará únicamente para estos rubros. La Cuadro 24 muestra
el crecimiento del número
de actividades de los componentes de laboratorio clínico. Se
observa que los procedimientos
de endocrinología son los que han presentado una mayor tasa
de crecimiento en el número
de actividades realizadas (50,4%), lo cual coincide con que
sea este componente el que haya
aumentado su participación en el gasto total.
Adicionalmente, el Cuadro 24 muestra que los procedimientos
de química sanguínea y de
otros fluidos corporales -que agrupan el mayor porcentaje de
actividades en laboratorio clínico,
(ver Anexo 4)- han crecido un 50% en el período de estudio,
lo cual los ubica muy cerca de
los exámenes endocrinológicos. Los exámenes inmunológicos,
han presentado igualmente una
alta tasa de crecimiento (44,7%) ubicándose como los terceros
con mayor crecimiento dentro
de laboratorio clínico. En cuanto a los exámenes
hematológicos y los otros procedimientos de
laboratorio, se evidencia que éstos han presentado tasas de
crecimiento similares (37,1% y
36,1%) las cuales a pesar de ser altas, los ubica como los
de menor crecimiento en el rubro
de laboratorio clínico.
En síntesis, los componentes de laboratorio clínico han
presentado altas tasas de crecimiento
en el número de actividades realizadas, lo cual explica que
este sea el rubro que mayor dinamismo
haya presentado en las actividades realizadas. Así mismo,
dicho crecimiento se presenta
con una mayor intensidad en 2007 (esta información se
presenta en el Anexo 4).
Cuadro 23. Crecimiento de las actividades realizadas en
salud por las EPS por actividad
Actividad Crecimiento
Operaciones Sobre el aparato digestivo 15,6%
Consulta médica 24,6%
Laboratorio clínico 45,0%
Procedimientos atención en salud 13,3%
Medicamentos -3,9%
Otros procedimientos 17,3%
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
121
En cuanto a las actividades de consulta médica, el Cuadro 25
muestra que los procedimientos
anatomopatológicos son los que presentan una mayor tasa de
crecimiento en el período de
estudio (50,6%), mientras que los procedimientos de
entrevista, consulta y evaluación, y las otras
consultas médicas presentan tasas de crecimiento similares
(24,1% y 23,5% respectivamente).
No sorprende que la tasa de crecimiento del número de actividades
de consulta médica, en
general, se asemeje a la tasa de crecimiento de la
entrevista, consulta y evaluación dado que
ésta representa más del 90% del total de actividades que se
realizan en consulta médica.
Cuadro 24. Crecimiento de las actividades realizadas en
laboratorio clínico de las EPS
por actividad
Actividad Crecimiento
Hematología 37,2%
Química sanguínea y de otros fluidos corporales 50,0%
Endocrinología 50,4%
Inmunología y marcadores tumorales 44,7%
Otros procedimientos de laboratorio 36,2%
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
Cuadro 25. Crecimiento de las actividades realizadas en
consultas médicas por las EPS
por actividad
Actividad Crecimiento
Entrevista, consulta y evaluación 24,1%
Procedimientos anatomopatologicos 50,6%
Otras consultas médicas 23,5%
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
V.C.4. Precios Unitarios
Una vez analizados tanto la evolución del número de
actividades como el valor de todos los
procedimientos realizados, ahora se estudiará el gasto
unitario de los procedimientos en salud,
con el fin de profundizar en la relación entre precios y
cantidades que realizan las EPS en el
122 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
país. Buscando guardar concordancia con los análisis
anteriores, en este apartado se analizará
únicamente el gasto unitario de los rubros más importantes;
el cálculo del gasto unitario para
todos los rubros se presenta en el Anexo 6.
Se observa que con excepción de las operaciones sobre el
aparato digestivo todas las demás
actividades presentan una tasa de crecimiento negativa. Al
respecto, en el Cuadro 26 se observa
que los medicamentos, los cuales también presentan una tasa
de crecimiento negativa en el
número de actividades realizadas, presentaron un
decrecimiento en el gasto unitario de 0,4%.
Adicionalmente, el gasto unitario de la consulta médica
presentó un decrecimiento de 10,5%
en el período 2006-2008, mientras que los procedimientos de
laboratorio clínico y los procedimientos
de atención en salud decrecieron un 9,6% cada uno. De este
modo, si se tiene en
cuenta que el número de actividades en estos rubros
presentaron tasas de crecimiento positivas
(ver Cuadro 23) puede inferirse que el crecimiento del gasto
total en los rubros mencionados
parece estar jalonado por el incremento en las cantidades,
es decir puede estarse presentando
un efecto de demanda inducida.
Cuadro 26. Crecimiento gasto unitario de las actividades
realizadas por las EPS
Actividad Crecimiento
Operaciones Sobre el aparato digestivo 6,0%
Consulta médica -10,5%
Laboratorio clínico -9,6%
Procedimientos atención en salud -9,6%
Medicamentos -0,4%
Fuente: Cálculos propios con base en información del MPS.
Esta caída en precios, que se acompaña de un aumento en el
número de actividades realizadas,
es decir, de un aumento de la demanda de servicios médicos
por parte de las personas,
puede estar explicada por gestión de las EPS, las cuales
logran ofrecer a los usuarios un mayor
número de servicios a precios más bajos; es decir, lo que
parecen estar reflejando los datos
es un mayor acceso al sistema de salud que puede estar
explicado por la mejor gestión de las
entidades a lo largo de la cadena productiva. Es así como es
posible pensar que las EPS están
cumpliendo su función de gestionar tanto los riesgos de
salud, mediante un mayor número de
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
123
visitas inducidas, pero también están gestionando los
recursos adecuadamente al controlar el
costo unitario en la búsqueda de eficiencias que permitan
que la UPC sea suficiente.
Para establecer si el crecimiento en el gasto fue producto
del incremento en los precios de las
actividades (gasto unitario) o del número de actividades, se
procedió a desagregar el crecimiento
en el gasto de cada rubro en los componentes mencionados y
de este modo poder determinar
cuál de éstos tiene mayor importancia en explicar el
crecimiento. Para esto, se parte del hecho
de que el crecimiento en el gasto puede expresarse de la
siguiente forma:
lngt –
lngt-1 = (lnpt – lnpt-1) + (lnqt – lnqt-1)
Dado esto, para encontrar el aporte al crecimiento del gasto
total de cada componente (precios
y cantidades), basta dividir el crecimiento de cada
componente por el crecimiento del gasto, así:
Precio = ————— Cantidad = —————
Los resultados se muestran en el Cuadro 27. Se observa que
en los procedimientos de
atención en salud, el incremento en el gasto se ha dado en
mayor medida por el crecimiento
en el número de actividades realizadas dado que éstas
representan un 71,5% del incremento
en el gasto total en este rubro. En las demás actividades
para las cuales, como se mencionó
lnpt –
lnpt-1
lngt –
lngt-1
lnqt –
lnqt-1
lnqt – lnqt-1
Cuadro 27. Descomposición del crecimiento en el gasto por
actividad
Componente
Actividad Cantidad Precio
Operaciones Sobre el aparato digestivo 71,50% 28,50%
Consulta médica 202,30% -102,30%
Laboratorio clínico 137,30% -37,30%
Procedimientos atención en salud 506,10% -406,10%
Medicamentos 49,40% 50,60%
Fuente: Cálculo propios con base en información del MPS.
124 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
anteriormente, el gasto unitario (precio) ha venido
disminuyendo, lo que se observa es que el
componente de cantidades presenta un aporte superior al
100%, lo cual explica que el gasto
total haya aumentado.
Así las cosas, y dado que los procedimientos de atención en
salud, la consulta médica, los
exámenes de laboratorio clínico y los otros procedimientos
representan más del 80% de gasto
total en salud (ver Anexo 3) el factor que más influye en el
crecimiento del gasto en salud en
el país es el número de actividades realizadas. Dicho en
otras palabras, en el incremento del
gasto que se ha presentado en los últimos años en el país
predomina un efecto de demanda
inducida, lo cual puede hacer necesario en algunos casos la
introducción de controles para
evitar que este fenómeno se siga presentando. De otro lado,
en el tema de medicamentos, los
cuales presentan una caída en el gasto en el período de
estudio, se observa que tanto el componente
de precios como el de cantidades han tenido influencia en la
reducción de éste. Por lo
tanto, toma relevancia la hipótesis planteada anteriormente,
según la cual lo que puede estar
sucediendo en el tema de medicamentos es un traslado del gasto
POS, en el cual existen límites
de precios, al gasto No POS en el cual estos límites no
existían. Sin embargo, en este estudio no
es posible corroborar esta hipótesis dado que sólo se cuenta
con datos para gastos POS. Por lo
tanto, se recomienda analizar este tema a profundidad en
futuros estudios.
V.D. Rentabilidad del Sector Salud
En esta sección se analiza la rentabilidad del sector salud
y se realiza una aproximación a la
rentabilidad de los diferentes sub sectores, buscando
establecer las posibles diferencias entre
éstos y dar luces para identificar los sectores más
rentables a lo largo de la cadena productiva.
Para lograr este objetivo, se utilizaron tres indicadores
clásicos de rentabilidad a saber:
m rentabilidad operativa,
m rentabilidad del accionista y
m margen operativo.
Estos tres indicadores permiten establecer el comportamiento
de la rentabilidad del sector
de la salud en Colombia. Para llevar a cabo el cálculo de la
rentabilidad de las diferentes emCadena
de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia 125
presas del sector se utilizó la información que éstas
reportaron a la Superintendencia de Salud
(Supersalud) en el periodo 2008-2010, y en la cual se
encuentra el balance general y el PyG
de cada una de las empresas del sector. Por lo tanto, esta
información permite extraer los elementos
necesarios para realizar el cálculo de la rentabilidad con
los indicadores mencionados
anteriormente. Los grupos en los que se clasificará las
información son los siguientes: i) cajas de
compensación, ii) instituciones cardiológicas, iii) ayudas
diagnósticas, iv) hospitales y clínicas,
V) laboratorios, y vi) instituciones oncológicas
No obstante, el principal problema que tiene la información
de la Supersalud es que no se encuentran
todas las empresas en todos los años para los cuales se
tiene información. Por lo tanto,
la comparabilidad temporal se dificulta. Si bien hay que
destacar los esfuerzos de la Supersalud
para mejorar la calidad de los datos con que cuenta, aún es
necesario seguir profundizando en
estos esfuerzos con el fin de afinar este tipo de
ejercicios. A pesar de los inconvenientes mencionados,
el cálculo de la rentabilidad se realizó con 530 empresas en
2008, 2098 empresas
en 2009 y 2399 empresas en 2010. Por consiguiente, los
resultados obtenidos, en especial en
los últimos dos años, son bastante confiables gracias a que
se cuenta con un número suficiente
de entidades que garantizan la representatividad del sector.
Con la información mencionada anteriormente, se procedió a
calcular en primer lugar la
rentabilidad operativa o Return On Assets (ROA por sus
siglas en inglés), la cual constituye el
índice de rentabilidad por excelencia, que permite
aproximarse a la gestión de la gerencia de
una empresa. La rentabilidad operativa mide la rentabilidad
de los activos de una empresa y
puede calcularse de manera sencilla como sigue:
ROA = ———————–
Donde la utilidad operativa es aquella que obtiene la
empresa de su actividad principal o razón
social, gracias al margen que deja el ingreso y el gasto
operacional42; es decir que la utilidad
operativa es aquella que se genera independientemente de la
estructura financiera de la empresa.
De este modo, la rentabilidad operativa puede interpretarse
como la tasa de interés que
generan los activos de la empresa gracias a la operación
propia de la empresa.
Utilidad Operativa
Activo
42 Los ingresos y gastos no operacionales se excluyen del
cálculo.
126 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Adicionalmente, se estimo la rentabilidad del accionista o
Return On Equity (ROE por sus
siglas en inglés), la cual representa el porcentaje
anualizado de ganancia obtenido por la empresa
en relación a la inversión realizada por los accionistas de
la empresa43; es decir, esta
mide la rentabilidad de los fondos aportados por los
accionistas. El ROE puede calcularse de
la siguiente manera:
ROE = —————–
Por último se cálculo el margen operativo, el cual
representa el porcentaje de utilidad de
operación que resulta de las ventas. Es decir, el margen
operativo es la utilidad de operación
por cada peso vendido y puede calcularse como sigue:
Margén operativo = ———————–
Para analizar el comportamiento de la rentabilidad del
sector, se utilizó un kernel de distribución,
el cual permite realizar un diagnostico visual de como es la
distribución de una variable
(Cuadro 28). Cuando se examina la distribución de la renta
operativa, se observa que en promedio
las empresas del sector han disminuido su rentabilidad,
hecho que se evidencia por el
desplazamiento de las curvas hacía la izquierda.
Adicionalmente, se evidencia una disminución
paulatina de la dispersión de la rentabilidad en el año 2010
respecto a los años anteriores (ver
Gráfico 14). Es decir que en promedio se ha reducido la
rentabilidad que obtienen las empresas
del sector salud por sus activos, y esta reducción se ha
visto acompañada de una «homogenización»
de la rentabilidad para todas las empresas.
Adicionalmente, se realizó el cálculo del coeficiente de
Gini con el fin de analizar la concentración
de la rentabilidad en el sector. En el Cuadro 29 puede verse
que la concentración de
la rentabilidad operativa del sector ha venido aumentando en
los últimos años, con lo cual se
complementa el panorama mencionado anteriormente (lo que ha
sucedido con la rentabilidad
operativa en el sector es que en promedio disminuye, pero
aumenta su concentración en el
tiempo). El aumento de la concentración de la rentabilidad
se sustenta en un aumento del coeficiente
Gini y el aumento de la rentabilidad del percentil 95 (ver
Cuadro 29). Mientras en 2008
Utilidad neta
Patrimonio
Utilidad operativa
Ingresos (ventas)
43 La utilidad neta, a diferencia de la operativa, si
incluye todos los ingresos y costos de la empresa (incluye los no
operativos).
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
127
Tipos de estimación Kernel
Kernel K(x) Rango
Epanechnikov (1 – t2) |t| < 1
Gauss |t| < ∞
Triangular
1 – |t| |t| < 1
Rectangular
|t| < 1
Biweight (1
– t2)2 |t| < 1
Triweight (1 – t2)3 |t| < 1
Arco coseno cos t |t| < 1
1
2p
E-(1/2)t 2
35
32
1
2
p
4
35
32
p
2
3
4
Cuadro 28. Kernel de distribución
Dada una muestra de n observaciones reales X1,….,Xn, puede
definirse la estimación del Kernel de una función
como sigue:
fn (x) = ——- Σ K (——–)
donde, K(x) es una función denominada función Kernel, la
cual satisface ciertas condiciones de regularidad.
Normalmente, K(x) es una función de densidad simétrica, como
por ejemplo una distribución normal. Y{hn} es
una secuencia de constantes positivas conocidas como
bandwith o ancho de banda, el cual es un parámetro
de suavización.
La estimación de un Kernel puede realizarse de diferentes
maneras, las más utilizadas se muestran en el siguiente
recuadro. La función que se elija determinará la forma del
Kernel, mientras que el parámetro hn determinará
su ancho.
i = 1
n x – Xi
h
1
nhn
ˆ
el percentil 95 tenía una rentabilidad que se encontraba en
promedio 24 puntos porcentuales
por encima de la del percentil 25, en 2010 esta diferencia
era de 54 puntos porcentuales (ver
Cuadro 29).
128 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Cuadro 29. Principales estadísticas de la rentabilidad
operativa del sector salud
Año Observaciones Media Desviación GINI p25 p95 p95/p25
estándar
2008 530 0,23 0,20 0,43 0,02 0,50 24,44
2009 2.098 0,28 0,20 0,39 0,01 0,52 41,92
2010 2.399 0,21 0,16 0,46 0,01 0,57 54,21
Fuente: Cálculos propios con base en Supersalud.
Ahora bien, cuando se analiza la rentabilidad del accionista
se encuentra que esta se ha
mantenido relativamente estable en los últimos años, tanto
en el promedio como en su desviación
estándar (Gráfico 15), lo cual es bastante intuitivo al
recordar que se está midiendo la
rentabilidad de la inversión realizada por los accionistas
que presionan al gerente de la empresa
a mantener unos resultados relativamente para no arriesgar
demasiado su inversión. Esta estabilidad
en la rentabilidad del accionista se ve reflejada también en
el coeficiente de Gini el cual
se mantiene bastante estable alrededor de 0,42 y en la
relación entre los diferentes percentiles
de la distribución (Cuadro 31)44.
Gráfico 14. Kernel de distribución de la rentabilidad
operativa
Fuente: Cálculos propios con base en Supersalud.
Renta_operativa (2010)
Renta_operativa (2009)
Renta_operativa (2008)
4
(kdensity renta_operativa)
-.5
3
2
1
0
0x
.5
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
129
Cuadro 30. Coeficiente de Gini
El Coeficiente de Gini es una medida de la desigualdad
creada por el estadístico italiano Corrado Gini, que normalmente
se utiliza para medir la desigualdad en los ingresos, pero
que bien puede utilizarse para medir cualquier
forma de distribución desigual. Este coeficiente es un
número entre 0 y 1, en donde 0 se corresponde con la
perfecta igualdad (todos tienen los mismos ingresos) y 1 se
corresponde con la perfecta desigualdad (una persona
tiene todos los ingresos y los demás ninguno). El índice de
Gini es el coeficiente de Gini expresado en porcentaje,
y es igual al coeficiente de Gini multiplicado por 100.
Este coeficiente puede calcularse de la siguiente manera:
G = | 1 – Σ (Xk + 1 – Xk) (Yk + 1 – Yk) |
donde:
G: coeficiente de Gini
X: proporción acumulada de la población (en nuestro caso de
las empresas)
Y: proporción acumulada de la variable de ingresos (en
nuestro caso de la rentabilidad)
Para esto, se estima el Retorno sobre el Capital Invertido,
esta es una medida bastante utilizada para estimar
la rentabilidad de una firma.
k = 1
k = n – 1
Cuadro 31. Principales estadísticas de la rentabilidad del
accionista en el sector salud
Año Observaciones Media Desviación Gini p25 p95 p95/p25
estándar
2008 530 0,14 0,21 0,57 0,03 0,51 19,92
2009 2.098 0,15 0,2 0,56 0,03 0,49 16,28
2010 2.399 0,15 0,21 0,54 0,03 0,5 18,02
Fuente: Cálculos propios con base en Supersalud.
44 Este tipo de evidencia justifica la utilización de
diferentes índices de rentabilidad puesto que permiten obtener una
visión integral del sector. Es decir, si se utilizara
únicamente el indicador de rentabilidad operativa o el indicador
de rentabilidad del accionista, las conclusiones podrían
haber sido muy diferentes, Por lo tanto, es necesario la
complementariedad entre los índices tal y como se propone en
este estudio.
130 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud Colombiano
Gráfico 15. Kernel de distribución de la rentabilidad del
accionista
Fuente: Cálculos propios con base en Supersalud.
Renta_accionista (2010)
Renta_accionista (2009)
Renta_accionista (2008)
(kdensity renta_accionista)
3
2
1
0
-.5 0x
.5
Por último, cuando se analiza el margen operativo se
observa, al igual que sucede con la rentabilidad
operativa, una disminución del promedio del margen
acompañado de una disminución de la
desviación estándar (ver Gráfico 16). Igualmente se presenta
una disminución en la concentración
medida por el índice de Gini (ver Cuadro 32). Es decir, el
margen sobre las ventas (actividades)
realizadas por las empresas del sector salud se ha venido
reduciendo en los últimos años.
Puede concluirse, con los indicadores utilizados, que tanto
el margen sobre las ventas como
la rentabilidad sobre los activos han venido disminuyendo en
promedio en el sector salud. Sin
embargo, mientras que en el segundo indicador se ha venido
presentando un aumento en la
concentración de la rentabilidad, en el segundo la
concentración ha presentado una leve disminución.
Adicionalmente, la rentabilidad del accionista ha
permanecido estable en los últimos
años, lo cual indica que en promedio las empresas del sector
han mantenido relativamente
estable su tasa de ganancia, sin presentar variaciones
significativas.
Si bien los resultados agregados permiten tener una visión
bastante clara del comportamiento
de la rentabilidad del sector salud en los últimos años, es
conveniente realizar una desagregación
que permita identificar posibles diferencias en términos de
rentabilidad al interior del sector
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
131
Gráfico 16. Kernel de distribución del margen operativo
Fuente: Cálculos propios con base en Supersalud.
Margen_operativo (2010)
Margen_operativo (2009)
Margen_operativo (2008)
-.5 0x
.5
(kdensity margen_operativo)
3
2
1
0
Cuadro 32. Principales estadísticas del margen operativo en
el sector salud
Año Observaciones Media Desviación Gini p25 p95 p95/p25
estándar
2008 530 0,14 0,20 0,47 0,03 0,50 18,60
2009 2.098 0,19 0,20 0,42 0,02 0,54 22,79
2010 2.399 0,12 0,18 0,43 0,02 0,45 20,16
Fuente: Cálculos propios con base en Supersalud.
salud. Por tal razón, se procedió a realizar los mismos
ejercicios para seis sectores específicos:
I) cajas de compensación, ii) instituciones cardiológicas,
iii) ayudas diagnósticas, iv) hospitales
y clínicas, v) laboratorios, y vi) instituciones
oncológicas.
Los resultados muestran que cuando se analiza la
rentabilidad operativa los Hospitales y Clínicas
y las Instituciones de Ayudas Diagnósticas son las que
presentan en promedio una mayor rentabilidad
(0,3 en el 2010). Sin embargo, mientras que en las
Instituciones de Ayudas Diagnósticas esta
132 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
rentabilidad es bastante estable a lo largo del periodo de
estudio, lo que se observa en los Hospitales
y Clínicas es que la rentabilidad de estos, medida por el
indicador de rentabilidad operativa, ha
venido aumentando desde 2008 pasando de 0,24 en este año a
0,3 en 2010 (ver Anexos 20 y 26).
Adicionalmente, los resultados muestran que son las
Instituciones Cardiológicas las que
presentan en promedio una menor rentabilidad operativa, y
que además está ha venido disminuyendo
a lo largo del periodo de estudio. En cuanto a la
concentración de la rentabilidad,
los resultados muestran que los dos grupos con mayor
concentración de la rentabilidad son
las Cajas de Compensación y los Laboratorios, aunque sus
dinámicas son opuestas dado que
mientras en el segundo grupo la concentración ha venido
disminuyendo, en el primero ha venido
aumentando (ver Anexos 8 y 32).
Al analizar la rentabilidad del accionista se encuentra que
tal como sucede en el sector en
general, al interior de cada grupo este indicador es
relativamente estable, sin embargo entre
los grupos se presentan diferencias notorias. De este modo,
se observa que mientras para las
instituciones Oncológicas en promedio la rentabilidad del
accionista es de 0,17 en 2010, para
los Laboratorios esta es de 0,11 y para los Hospitales y
Clínicas es de 0,12. Con la particularidad
de que para los Hospitales y Clínicas, la rentabilidad del
accionista ha venido disminuyendo en el
periodo de estudio pasando de 0,18 en 2008 a 0,12 en 2010
(ver Anexos 10, 16, 22, 28 y 34).
En cuanto a la concentración de la rentabilidad del
accionista, se encuentra que son las
Instituciones de Ayudas Diagnósticas las que presentan una
mayor concentración, a pesar de
que está ha venido disminuyendo. Mientras que los Laboratorios,
que son los que en promedio
presentan una mayor rentabilidad del accionista, son los que
presentan una menor concentración
junto con las Instituciones Oncológicas (0,53 en 2010). En
este punto vale la pena resaltar que
con excepción de las Instituciones Cardiológicas, en todos
los demás grupos la concentración
de la rentabilidad del accionista ha venido disminuyendo
(ver Anexos 10, 16, 22, 28 y 34).
Por último cuando se analiza el margen operativo, se
encuentra que las Instituciones Oncológicas
y de Ayudas Diagnósticas son las que presentan un menor
margen, aunque en las segundas
la desviación estándar es mucho mayor que en la primera
(alrededor de 0,54 y de 0,14 para las
Instituciones de Ayudas Diagnosticas y Oncológicas
respectivamente). De otro lado, los Hospitales
y Clínicas y los Laboratorios son los que presentan un mayor
margen operativo, el cual en ambos
casos ha venido aumentando en el periodo de estudio (ver
Anexos 12, 18, 24, 30, 36 y 42).
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
133
En cuanto a la concentración del margen operativo, puede
observarse que los Laboratorios
y las Instituciones Oncológicas son las que presentan una
menor concentración (0,46 en 2010
en ambos casos). Sin embargo, mientras en los Laboratorios
la concentración ha venido disminuyendo,
en las Instituciones Oncológicas ha venido aumentando. Las
demás instituciones
presentan concentraciones bastante similares (alrededor de
0,53) pero con la diferencia de que
mientras en los Hospitales y Clínicas y en las Cajas de
compensación está ha venido disminuyendo,
en las Instituciones Cardiológicas y de Ayudas Diagnósticas
ha venido aumentando (ver
Anexos 12, 18, 24, 30, 36 y 42).
Por último, se realizó el cálculo para las EPS del país,
para las cuales la información con
que se cuenta únicamente permite calcular consistentemente
la rentabilidad operativa y la
rentabilidad del accionista. No obstante, los resultados son
claros en mostrar que las EPS son
las entidades con menor rentabilidad en el sector de la
salud en Colombia. Al respecto, el Cuadro
33 muestra que en promedio la rentabilidad operativa de las
EPS en el país es de 1%, lo
cual es bastante menor a la rentabilidad de cualquiera de
los demás grupos de entidades del
sector. Adicionalmente, el Cuadro 34 muestra que la
rentabilidad del accionista es también la
más baja de todos los sub grupos estudiados, lo cual
ratifica que son estas las que presentan
una menor rentabilidad en el sector salud en Colombia. Vale
la pena destacar que a pesar de
Cuadro 34. Rentabilidad del accionista de las EPS
Año ROE
2008 3,3%
2009 3,9%
Fuente: Cálculos propios.
Cuadro 33. Rentabilidad operativa de las EPS en Colombia
Año ROA
2008 0,99%
2009 1,03%
2010 1,01%
Fuente: Cálculos propios.
134 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
que la rentabilidad promedio de las EPS´s es positiva, el
Gráfico 17 muestra que hay algunas
que presentan rentabilidades negativas y que al igual que
sucede en los demás sub sectores
estudiados, se presenta una alta dispersión en la
rentabilidad de las EPS´s.
V.E. Conclusiones
La primera aproximación a la cadena de valor de Colombia se
intentó calcular con datos de la
SNS. No obstante, al analizarlos se descubrió que está
información era insuficiente para definir
claramente la cadena de valor del sector salud, debido a los
problemas en el reporte de la información
por parte de las IPS y EPS. La falencia radica en que el
reporte de dicha información
desagregada no está normado como de obligatorio
cumplimiento. Dado lo anterior, se procedió
a analizar la información que reportan las IPS a la SNS y se
encontró que esta información
presentaba numerosos problemas de consistencia en los datos.
Como segunda estimación se utilizó la información de los
estudios de suficiencia que adelanta
el ministerio de Salud. Una vez depurada y consolidada la
información de muy buena calidad se
clasificó la misma por tipo de gasto y se encontraron
resultados interesantes. En primera instancia,
los procedimientos en consulta médica son los que representan
un mayor porcentaje del gasto
total de las EPS en el país durante todo el período de
estudio. La composición del gasto en salud
de las EPS muestra que las consultas médicas y las
operaciones sobre el aparato digestivo han
mantenido relativamente estable su participación en el gasto
en los últimos años, mientras que
los medicamentos y los procedimientos de atención en salud
han perdido importancia relativa
en el mismo.
Los resultados muestran, además, que los procedimientos en
laboratorio clínico han presentado
un crecimiento elevado en el gasto y que conjuntamente con
la consulta médica agrupan
más del 50% del total de actividades que realizan las EPS.
La consulta médica y el laboratorio
son la base de toda la actividad de promoción y prevención y
los programas de atención a las
enfermedades crónicas. Es quizás por esto que encontramos
que la demanda inducida en las
actividades de la consulta y el laboratorio clínico puede
estarse presentando como un efecto
de las actividades de gestión del riesgo en salud, lo cual
incrementa el gasto de las EPS; pero
tiene un efecto benéfico sobre la salud de los afiliados.
Cadena de Valor y Rentabilidad del Sector Salud en Colombia
135
Gráfico 17. Rentabilidad del accionista de las EPS
2008
2009
Fuente: Elaboración propia.
(Density)
15
-.1
10
5
0
0 .1 .2 .3
(Renta_accionista)
(Density)
8
-2
2
0
-1 1 2
(Renta_accionista)
6
4
0
136 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
Al descomponer el crecimiento del gasto en salud en los
componentes de precio y cantidad
(número de actividades prestadas), se encuentra que en
general predomina una mayor frecuencia
de prestaciones de servicios de salud; lo cual puede ser
consecuencia de dos cosas:
I) la maduración del sistema de salud se acompaña de un
mayor conocimiento de la población
acerca de la forma de acceder a los servicios de salud. Este
fenómeno es reportado en la literatura
y debe ser tenido en cuenta a la hora de establecer las
políticas públicas referentes al
financiamiento de los servicios de salud; y ii) un efecto de
demanda inducida por parte de las
EPS en Colombia; la cual la cual se genera como resultado
del proceso de aseguramiento y
gestión del riesgo en salud, a través de la búsqueda activa
de pacientes con patologías crónica,
por medio de los programas de promoción y prevención.
Al respecto, los resultados son concluyentes dado que tanto
en los procedimientos de atención
en salud, la consulta médica, los exámenes de laboratorio
clínico y los otros procedimientos, el
factor que mayor preponderancia tiene para explicar el
incremento en el gasto es el número de
actividades prestadas, y dado que estos rubros representan
más del 80% del gasto total, este
factor se constituye como el principal componente a la hora
de explicar el crecimiento del gasto
en salud que se ha presentado entre 2006 y 2008. Estos
hallazgos son un claro indicio de que
el aseguramiento en Colombia se ha traducido, no solamente
en mayor cobertura en salud, sino
en acceso real a los servicios de salud. Así mismo, sobre el
gasto en medicamentos los estudios
de suficiencia mostraron una leve disminución en el gasto en
el período de estudio, vale la pena
aclarar que este gasto se refiere únicamente al gasto POS.
Esta es una consecuencia lógica de la
no actualización del POS, lo que condujo a la obsolescencia
del plan de beneficios en muchos
aspectos, entre ellos los medicamentos.
Cuando se realiza el análisis de rentabilidad del sector
salud, se encuentra que los resultados
son bastante sensibles al indicador de rentabilidad
utilizado. Por lo tanto, cobra relevancia el
análisis realizado puesto que incorpora diversos indicadores
de rentabilidad, lo cual permite
obtener un panorama más amplio de las condiciones en que se
encuentra el sector. Sin embargo,
cuando se compara el mismo indicador (la rentabilidad
operativa), es claro que las EPS son
las entidades menos rentables del sector, y que sectores
como el de Hospitales y Clínicas y las
Instituciones de Ayudas Diagnósticas presentan las mayores
rentabilidades del sector seguidos
de los Laboratorios.
Modelo del Financiamiento de la Salud en Colombia 137
VI. Modelo del Financiamiento de la Salud en Colombia
Como se ha mencionado anteriormente, el sistema de salud
colombiano se puede dividir en
tres regímenes: contributivo, subsidiado y especiales. De
manera similar, se ha mencionado
la normatividad vigente que hace de estos regímenes
diferentes entre sí. En este capítulo se
modela la situación financiera del SGSSS, y se enfoca, por
tanto, en la modelación de los regímenes
contributivo y subsidiado. Los regímenes especiales no se
tendrán en cuenta porque no
constituyen el núcleo del sistema general. Para la
modelación se recurrirá a la metodología de
la OIT (1999), la cual permite representar las cuentas de
financiamiento de diversos sistemas
de salud, desde aquellos donde hay contribuciones de los
empleados y los patronos, como el
colombiano, hasta los que dependen exclusivamente del
presupuesto nacional.
La importancia de realizar un ejercicio de proyecciones de
las cuentas de la salud para Colombia
radica en que el Ministerio de Salud, las entidades
territoriales, y otros gestores del sistema
puedan hacer uso de éstas como una herramienta para la toma
decisiones en pro de la buena
salud financiera de éste. En esta medida, si es posible
proyectar un déficit en el SGSSS dentro
de los dos próximos años se pueden tomar medidas de política
que mitiguen el impacto
financiero sobre el sistema de salud, el presupuesto
nacional y el mercado laboral. Asimismo,
las proyecciones financieras deben contestar al impacto de
medidas de política alternativas,
como las que tenía proyectada la Ley 100 de 1993. Las
posibles medidas políticas incluyen
la universalización del aseguramiento que estaba prevista
para el año 2001 por la Ley 100 de
1993 o la ampliación del POS que se da a través del aumento
de los recobros al Fosyga. Las
proyecciones financieras, por tanto, también deben dar
respuesta clara a preguntas sobre la
situación financiera futura del sistema general, o de
cualquiera de los regímenes que hacen
parte de éste, ante potenciales medidas de política.
Cualquier análisis del panorama futuro de las cuentas
financieras de la salud se debe realizar
sobre variables públicas y de fácil medición. Por
consiguiente, las proyecciones financieras
intentan responder a preguntas como: i) ¿cuál será el
déficit o superávit del SGSSS en el corto
o mediano plazo?, ii) ¿cuál será el déficit o superávit del
régimen contributivo o del régimen
subsidiado?, iii) ¿cuál será el aumento o disminución de la
tasa de cotización necesaria para
que el sistema esté en equilibrio financiero para un
determinado año?, iv) ¿cuál será el gasto
138 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
en salud dentro del sistema general como proporción del
PIB?, y v) ¿cuál será la cobertura
del SGSSS? La publicación periódica y estandarizada de tales
cifras garantiza la transparencia
sobre las decisiones que deben tomar los gestores del
sistema, lo cual constituye una de las
recomendaciones de este trabajo, debido a la poca y pobre
información que hay de un tema
tan importante como es el financiamiento de la salud.
Las variables que influencian el equilibrio financiero (OIT,
1999) pueden agruparse en cuatro tipo
de factores: i) demográficos y de la fuerza laboral; ii)
económicos como los niveles de ingreso,
salarios y empleo; iii) factores de tecnología de la salud y
del nivel de salud y, finalmente, iv)
factores de gobernanza del sistema de salud, como la forma
como se recogen las cotizaciones,
quien accede a un subsidio en salud y el plan de beneficios.
Para realizar proyecciones se requiere de un esquema que
permita controlar y especificar con
precisión la relación entre un grupo de variables. Los
modelos económicos de proyecciones
son utilizados comúnmente con este propósito, ya que permiten
reducir la complejidad de
la realidad a relaciones simples entre variables
observables. Igualmente, ésto sirve para dos
propósitos principales: describir la realidad y proyectar el
comportamiento futuro. En el marco
de financiamiento de la salud, los modelos son las
herramientas que permiten especificar consistentemente
los requerimientos financieros de un sistema de salud con el
objetivo de lograr
el nivel de salud presente o actual (OIT, 1999; p.5).
Cuando se realiza un modelo sobre el financiamiento es
necesario dejar algunas interacciones
entre factores de forma implícita debido a su complejidad
(OIT, 1999). Por ejemplo, la relación
entre el nivel de salud de la población y el gasto en salud
de la población es de difícil medición.
El modelo propende por sintetizar relaciones cuantificables
que expresen el nivel de salud de
una población, como es el nivel de ingreso. Particularmente,
entre mayor es el nivel de ingreso
de una población mayor es el gasto en salud de ésta. Esta
relación hace plantear la necesidad
de fundamentar el modelo en variables económicas como el
ingreso nacional.
En el proceso de adaptación al caso colombiano se han
omitido ciertas dimensiones que no
aplican directamente al propósito del modelo. El modelo no
intenta captar los recursos que se
gastan en salud pública, los recursos del presupuesto
nacional destinado a los subsidios a la
oferta, los recursos gastados en los regímenes especiales,
el gasto que los hogares hacen diferentes
a contribuciones, y el gasto en salud que hacen los
extranjeros en Colombia; sino realizar
Modelo del Financiamiento de la Salud en Colombia 139
un análisis de sensibilidad del equilibrio financiero de los
regímenes contributivo y subsidiado
ante diversas variables macro, así como ante políticas
tomadas en el sector.
Por otro lado, es importante tener en cuenta las
limitaciones de los modelos de financiamiento
de la salud. Primero, estos están sujetos a errores, en
especial cuando el sistema económico
está en constante cambio. Segundo, estos están bajo constante
revisión ya que siempre es
posible incluir algo adicional. Tercero, tienen unos
supuestos los cuales es necesario revisar
debido al cambio al que están sujetos. Como toda
herramienta, éstos no deberían ser usados
para propósitos para los cuales no fueron realizados.
El presente capítulo se divide en cuatro secciones que
incluyen esta introducción. En la segunda
sección se presenta el diseño básico del modelo, en la
tercera sección se presentan las
sensibilidades encontradas y en la última sección se presentan
los resultados principales y las
conclusiones45.
VI.A. Diseño básico
El modelo está compuesto por cuatro módulos básicos tanto
para el régimen contributivo como
para el subsidiado: i) el módulo de variables económicas y
demográficas, ii) el módulo de ingresos,
iii) el módulo de gastos y, por último, iv) el módulo de
balance.
En el primer módulo se especifican las variables
demográficas, tales como la composición
de la población según edad, sexo y grupos poblacionales
vulnerables. Así como, las variables
económicas (v.gr. ingresos, nivel de empleo, tasa de
informalidad, entre otras, se encuentran
en el primer módulo).
En el segundo módulo se especifican los ingresos del sistema
de salud diferenciando entre
los regímenes, para lo cual se identifican las fuentes
principales de financiamiento. Para
especificar tales ingresos es importante saber cómo
evoluciona el número de cotizantes y sus
45 El lector que esté interesado sobre aspectos más
fundamentales es invitado a consultar los apéndices 43 a 46
donde se presentan las ecuaciones, la calibración de los
parámetros y las proyecciones de las variables en detalle.
140 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
contribuciones, lo que hace necesario recurrir al primer
módulo, donde se encuentra el número
de empleados y el crecimiento de los salarios.
En el tercer módulo se especifican los gastos de los
regímenes. Las variables importantes
en este caso provienen de dos fuentes: los usuarios que
dependen del número de trabajadores
y sus beneficiarios y el gasto por usuario, que es
aproximado por la Unidad de Pago por Capitación
(UPC). Nuevamente, es necesario recurrir al primer módulo
porque es en éste donde se
puede observar el número de trabajadores formales (que
financiarán su salud con sus ingresos)
e informales (que serán financiados por los recursos del
sistema subsidiado). También es
importante conocer la normatividad que proviene del Consejo
de Regulación en Salud (CRES)
para establecer el valor de la UPC para cada uno de los
grupos poblacionales y su distribución
entre los dos regímenes de salud.
Finalmente, se especifica si el sistema de salud es
superavitario o deficitario. En este módulo
se traen las cuentas de ingresos y gastos del segundo y
tercer módulo, al tiempo que se realiza
el balance para cada uno de los regímenes contributivo y
subsidiado.
El modelo fue construido siguiendo la metodología de la
Organización Internacional del Trabajo
que se encuentra en el libro Modelling in Health Care
Finance. Esta metodología contiene
6 pasos principales en la construcción del modelo, a saber:
i) definición del alcance de éste; ii)
definición de la estructura lógica; iii) establecimiento de
la estructura de datos y la descripción
normativa; iv) formulación del modelo matemáticamente; v)
calibración y (vi) realización pruebas
de sensibilidad. En el Gráfico 18 se muestra la estructura
lógica del modelo de la OIT (1999),
y que es utilizado como herramienta en este documento.
VI.B. Sensibilidades
A continuación se presentan los resultados del análisis de
sensibilidad realizado sobre las variables
de interés. En primer lugar, se responde a la pregunta ¿cómo
afecta la informalidad a las
cotizaciones del régimen contributivo? Segundo, se responde
a la pregunta del efecto de un mayor
crecimiento del PIB sobre las cotizaciones. Tercero, cuál
sería el dinero necesario para garantizar la
universalización del aseguramiento. Finalmente, se responde
al impacto financiero que tuvo la Ley
1138 de 2011 y otras medidas para organizar el sector sobre
el balance del régimen contributivo.
Modelo del Financiamiento de la Salud en Colombia 141
Gráfico 18. Cuadro de flujos de la OIT
(1999)
Fuente: OIT (1999).
Datos de la estructura
demográfica, de la
fuerza de trabajo
en 2006-2009
Datos sobre el contexto
económico (salarios,
empleo, inflación, tasa
de interés) y sobre la
infraestructura de
salud en el período
Datos específicos del
esquema de salud
(cotizantes y usuarios,
gasto e ingreso, tasas
de utilización y costos
unitarios)
Info de las provisiones
legales y la gobernanza
del esquema (def
beneficiarios, método
de financiamiento,
niveles de reserva, etc.)
Establecer supuestos
demográficos y de
la fuerza de trabajo
Establecer supuestos
sobre la economía (PIB,
productividad, etc.) y
de la infraestructura
de salud
Proyecciones de la
fuerza de trabajo,
demografía y
desarrollo económico
S
u
p
u
e
s
t
o
s
D
a
t
o
s
Proyecciones
del gasto
Cálculos de
los resultados
Proyecciones
de ingresos
Proyecciones de los
cotizantes,usuarios y
población gravada
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s
P r o y e c c i o n e s
142 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
VI.B.1. Informalidad
La informalidad es una variable de gran importancia para el
buen financiamiento de la salud.
Hay dos mecanismos básicos por los cuales una mayor tasa de
informalidad genera menores
cotizaciones. El primero es que los ingresos de los
trabajadores informales suelen ser menores
que los correspondientes a los trabajadores formales. El
segundo mecanismo se debe a que los
trabajadores informales, por definición, no hacen
contribuciones a seguridad social. El modelo
predice que por cada punto porcentual (pps) adicional en la
tasa de informalidad el régimen
contributivo deja de recibir 328.000 millones de pesos para
2012, lo que equivale a 2,7% de
sus ingresos en 2011. Si se cumplen las metas del gobierno
consignadas en el Plan Nacional
de Desarrollo 2010-2014 de reducción de 6 pps de la tasa de
informalidad, esto implicaría
ganancias adicionales de 13,8% en los ingresos del régimen
contributivo para 2015.
La tasa de informalidad también tiene un impacto en el
régimen subsidiado. Este impacto
se debe, por una parte, a que las transferencias del régimen
contributivo son menores debido
al menor número de cotizantes y por otra, a que una parte de
los trabajadores informales están
en el régimen subsidiado, lo que aumenta el gasto del
régimen subsidiado sin garantizar cotizaciones
de éstos. Se estima que por cada punto porcentual adicional
en la tasa de informalidad,
el régimen subsidiado dejaría de recibir 58.100 millones de
pesos en 2012, o sea, 0,8% de sus
ingresos de 2011. La reducción de la informalidad que
asegura el Plan Nacional de Desarrollo
implica que para 2015 el régimen subsidiado aumentaría sus
ingresos en 4%.
VI.B.2. Crecimiento económico
El gasto en salud varía directamente con el PIB. Según
cifras de la Organización Mundial de
la Salud, el gasto en salud para el año 2010 en América
Latina fue de alrededor de 7,4%
del PIB, mientras que el gasto en salud para los Estados
Unidos y Canadá fue en promedio
de 14,3% del PIB. En resumen, es importante analizar cuál es
el impacto del crecimiento
económico que le espera a Colombia sobre el financiamiento
de los regímenes contributivo
y subsidiado.
En el largo plazo, un crecimiento sostenido hace que la calidad
del empleo mejore, disminuyendo
la informalidad y aumentando los salarios. Los ingresos del
gobierno también aumentan
cuando el crecimiento del PIB es mayor, lo cual favorece la
ampliación del aseguramiento y de
Modelo del Financiamiento de la Salud en Colombia 143
los planes de beneficios en salud. Todos estos son
mecanismos que pueden hacer que un mayor
crecimiento económico aumente los ingresos tanto del régimen
contributivo como del subsidiado.
Un punto adicional de crecimiento económico en los ingresos
del régimen contributivo es de
36.500 millones de pesos adicionales para 2012, lo que
equivale a 0,3% de ingreso adicional
para este régimen. Adicionalmente, un crecimiento de 1%
adicional durante el período 2012-
2015 genera una mejora del ingreso del régimen contributivo
de 2,7% en 2015.
VI.B.3. Universalización del aseguramiento
Colombia ha logrado una gran cobertura del aseguramiento en
salud en la última década. En el
Cuadro 35 se presenta la población no asegurada según
cálculos del modelo de financiamiento.
Para 2011, se estimó que la población no cubierta por algún
tipo de seguro médico (régimen
contributivo, régimen subsidiado o regímenes especiales) era
de 5,4%. Este porcentaje está
previsto que baje hasta 0,9% hacia 2015 debido a los planes
del gobierno de ampliación del
régimen subsidiado.
Cuadro 35. Población no asegurada
2011 2012 2013 2014 2015
Población no cubierta 5,4% 3,8% 2,2% 0,5% 0,9%
Fuente: Proyecciones Fedesarrollo.
Si se hubiera asegurado toda la población en 2011, los
ingresos del régimen subsidiado
deberían haber aumentado 10% para mantener el equilibrio
financiero. Este mismo cálculo para
2015 es menor, llegando a sólo 1,5% de los ingresos del
régimen subsidiado. La gran diferencia
entre 2011 y 2015 se debe principalmente a los grandes
avances en aseguramiento, que se
mantendrán según los planes del gobierno.
VI.B.4. Ley 1438 de 2011 y asociadas
Este escenario mide el impacto sobre los ingresos de los
regímenes contributivo y subsidiado
para la Ley 1438 de 2011 y la Resolución 477 de 2011 del
Ministerio de Salud. Esta última
144 La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud
Colombiano
norma especificaba la reducción de la solidaridad de 1,5% a
0,17% del IBC, mientras que la
Ley 1438 destinaba mayores recursos del SGP de salud a los
subsidios a la demanda.
Consecuentemente, el aumento del ingreso del contributivo,
por menores transferencias al
subsidiado, será de 1,4 billones de pesos en 2012 y de 1,76
billones en 2015, lo cual es alrededor
de 10,5% de los ingresos de cada año. Sin embargo, el gran
impacto de la Resolución
477 y de la Ley 1438 se verá sobre el régimen subsidiado, ya
que sus ingresos caerán 23% en
2012 con respecto al escenario sin reformas, porcentaje que
disminuirá para llegar a 12% en
2015. Esto se debe a que alrededor de una cuarta parte de
los ingresos del subsidiado provenían
de la solidaridad, ingreso que se verá compensado
parcialmente en tres cuartas partes
por la transformación de los recursos del SGP a subsidios a
la demanda para 2015, cuando se
destinará el 80% de los recursos de salud del SGP a
subsidios a la demanda. A pesar de ello,
gracias a que el Ministerio posee la facultad de modificar
la tasa de solidaridad hasta un tope
de 1,5% del IBC, puede transferir recursos fácilmente entre
los dos regímenes de tal manera
que si hay superávits en uno se puedan compensar los del
otro.o aquí!