Capítulo 3: Salud Mental Infantil

Introducción

Los programas tradicionales de salud infantil han contribuido a disminuir la mortalidad infantil y a aumentar las expectativas de vida. Muchos niños que antes morían hoy sobreviven, pero con diversos tipos de secuelas orgánicas cerebrales que influirán negativamente en el desarrollo psicosocial. Alcanzar una mayor edad conlleva a una prevalencia de enfermedades como la esquizofrenia, psicosis maniaco depresiva, demencias y otros tipos de enfermedades mentales crónicas que ocurren con más frecuencia en etapas más tardías del ciclo vital.

Características de las Enfermedades Psiquiátricas

Una característica que diferencia las enfermedades psiquiátricas de las predominantes somáticas es el hecho de ser más probable que se transmitan transgeneracionalmente, no necesariamente por vía genética, sino por el efecto de contagio que tienen en la dinámica familiar.

Otra diferencia, ligada a la pobreza, es que la desnutrición y las enfermedades transmisibles, debido al bajo saneamiento ambiental, no desaparecen mejorando el estándar de vida económico de la población. Al contrario, en países desarrollados, problemas como la droga, el alcohol, la violencia intrafamiliar, la bulimia y la anorexia, la criminalidad y la delincuencia han tenido un franco y sostenido aumento.

Los niños que se crían en la pobreza tienen mucha desventaja. Esto se nota en la edad escolar, donde muchos de ellos desertan, quedando expuestos a la delincuencia, vagancia, prostitución infantil y drogadicción.

Se ha estimado que 5 de las causas de incapacidad en el mundo son de naturaleza psiquiátrica. La depresión ocupa el primer lugar. El siglo XX era de la ansiedad y en los últimos años, era de la melancolía.

Cada nueva generación ha corrido un riesgo mayor de depresión que la generación de sus padres y es cada vez más temprano.

Situación Asistencial y Reconocimiento de los Problemas de Salud Mental Infantil

Se observa que los padres, aún teniendo la posibilidad de consultar, no llevan a sus hijos al especialista (por prejuicios, ignorancia). Las autoridades gubernamentales y planificadoras del sector salud deberían ser más sensibles frente al tema y entregar más recursos. Además, los organismos que manejan los datos encubren las verdaderas cifras de problemas psiquiátricos. En las listas figuran las patologías somáticas, por ejemplo: cirrosis hepáticas (causa alcoholismo), suicidio (depresión) o droga. Existe desconocimiento de los avances y eficacia de los tratamientos psiquiátricos con fármacos.

Proposiciones y Planes para la Acción (Consideraciones Doctrinarias)

Los componentes de un plan de acción en salud mental infantil pueden ser de aplicación general en distintas regiones, pero se deberá considerar ciertos componentes de un país a otro, ya que la heterogeneidad que se maneja en América Latina nos hace reparar no solo en los recursos, sino en las diferencias socioculturales, religiosas y políticas, aún en un mismo país.

Prevención Primaria en Salud Mental Infantil

La prevención primaria en salud mental infantil tiene reconocida eficacia y es su deber informar la línea gruesa de las acciones que se propongan. Se debe tomar en cuenta que quizás no son de más bajo costo que las de asistencia directa, es por esto que en lugares de mayor pobreza es mejor ver el costo beneficio de una prevención.

Integración Horizontal

(Principio que debe orientar las acciones que se propongan en un plan de salud mental infantil)

• Programas materno infantil (nivel primario de atención)
• Programas de salud escolar y preescolar

Enfoque de Riesgo en Salud Mental Infantil

Origen biológico de patologías neuropsiquiátricas infantiles, alteraciones del desarrollo y alteraciones emocionales y conductuales en el niño de origen psicosocial.

Enfoque Ecosistémico

En salud, la visión holística de lo que determina el estado de salud y enfermedad solo se logra enfocando nuestra atención en las interrelaciones, a los contextos y patrones de interacción entre los diversos sistemas.

Desde una perspectiva sistémica se justificaría la separación de la salud mental del niño de la del adulto solo con fines didácticos y de la organización en la provisión de servicios. No se justificaría desde este enfoque continuar demarcando tan radicalmente lo biológico de lo psicológico, ya que el ser humano es una unidad biopsicosocial (tres componentes en constante interacción).

Con esto también se demuestra la necesidad de ver al niño permanentemente en su contexto familiar. Desde la perspectiva sistémica es impensable que pueda existir un miembro de una familia con una alteración emocional o conductual que no tenga que ver con su relación con el resto del sistema familiar.

Coordinación Intersectorial

No solo el sector salud es el responsable del plan de salud mental infantil. Si bien es preponderante, no puede abarcar todo, ya que se debe generar acciones en áreas como la educación, vivienda, justicia, medios de comunicación y bienestar social.

Componentes de Acción del Sector Salud: 1) (Componentes de Prevención Primaria)

El éxito que se alcance con las medidas de prevención y promoción en el sector salud dependerá en la mayor parte de las destrezas que logre desarrollar el trabajador de la salud (adecuado manejo de las relaciones interpersonales, requiere empatía, sensibilidad, capacidad de comunicarse).

Áreas de Acción

De acuerdo a la OMS, 4 áreas de acción deberán ser intensificadas:

Paternidad y Maternidad Responsable

Existe relación entre la capacidad que tengan los padres para regular el tamaño de su familia y la salud física y mental de los niños. Entregar información respecto a métodos contraceptivos y brindar apoyo. El hijo no deseado, la calidad biológica respecto a un embarazo con menos de un año de intervalo (ver su estado nutricional) también es importante. La edad de la madre, si está por debajo de los 15 años, también es un factor de riesgo. A mayor edad (45 años o más), un embarazo aumenta el riesgo de síndrome de Down.

Cuidados Prenatales y Perinatales

Prenatales: programa integral de salud para la madre y el recién nacido (control de patologías, nutrición), consejos a no consumir alcohol, drogas ni fumar tabaco, ya que podría presentar el niño bajo peso al nacer, síndrome fetal alcohólico, etc.

Ver en el niño los déficits de hierro y yodo, ya que puede producir diversas patologías médicas.

Ver embarazo adolescente y lactancia materna (beneficios fisiológicos y psicológicos).

Perinatales: el parto es el momento del ciclo vital en que ocurren los cambios más radicales e importantes en el ser humano (también concentra mayor riesgo por déficit de intervenciones médicas o exceso de las mismas). Kennel, apego madre e hijo mediante el contacto piel a piel durante su primera hora de vida (esto se correlaciona con indicadores positivos del desarrollo psicomotor y emocional en el futuro). El estrés se ve disminuido si alguien acompaña a la madre en el momento del parto (apoyo emocional).

Avances científicos y test metabólicos entregaran una mayor eficacia en salud del niño y de la madre si estos la necesitaran. Uso indiscriminado de la cesárea en algunos sectores de la población, pero la falta de esta en sistemas públicos (daño cerebral).

Cuidados del Lactante

Inmunizaciones: en periodo de desarrollo, educación y prevención (rubéola, difteria, poliomielitis). Al prevenirlas también se aleja las posibilidades de un daño cerebral.

Nutrición: ver medidas de prevención de la desnutrición en el embarazo y diferencias de yodo y hierro. El periodo del lactante es especial para prevenir la desnutrición en cualquiera de sus grados. Desnutrición grave: riesgo biológico de retardo mental y trastorno de aprendizaje. Déficit psicomotor secundario a la nutrición no se recupera junto al peso y talla.

Evaluación del Desarrollo Psicomotor

El desarrollo psicosocial es tan importante como el crecimiento físico. Aplicación de «baby test» que evalúan el área motora del lenguaje, coordinación de funciones y área socioemocional (Escala de Evaluación de Desarrollo Psicomotor – EEDP) del periodo de 0-2 años y el Test de Desarrollo Psicomotor del Preescolar de 2 a 5 años (TEPSI) Chile.

Primera evaluación del desarrollo a los 2 meses de vida: pesquisar de manera precoz daño orgánicos cerebrales, retardos profundos. Segunda evaluación a los 18 meses: retraso de origen sociocultural (tiene que ver con el desarrollo del lenguaje en el segundo año de vida).

Tercera evaluación a los 4 años: interesa detectar el grado de desarrollo de las funciones básicas para el aprendizaje escolar.

Programas de Estimulación Psicosocial Temprana

Es de vital importancia que las áreas del desarrollo que se estimulan correspondan a las mismas áreas del desarrollo que se evalúan a través de los test y que la estimulación sea en el hogar y mediatizada por su grupo familiar.

Edad Preescolar y Escolar

Identificación de las familias de riesgo para la salud mental del niño (Rutter y cols): 6 factores de riesgo originados dentro del medio ambiente familiar:

1. Discordia matrimonial severa
2. Bajo estatus social
3. Hacinamiento o tamaño de la familia numerosa
4. Criminalidad parental
5. Trastorno psiquiátrico de la madre
6. Colocación del hijo en hogares substitutos

Los síntomas de trastorno psiquiátricos en niños aumentaba con la sumatoria de estos factores de riesgo dentro de la familia. 1 factor no tenía gran relevancia, pero 2 de ellos aumentaba 4 veces la probabilidad y con 4, un aumento de 10 veces. También es importante destacar que niños criados en condiciones adversas no desarrollaban patologías gracias a la existencia de factores protectores específicos en su medio ambiente. También se observó que los trastornos conductuales eran mayores en niños que vivían en un medio hostil.

Factores de riesgo: estilos parentales (rechazantes o inconsistentes), grupos de pares (coerción o victimización).

Factores de mayor vulnerabilidad para desarrollar psicopatologías: sexo masculino, defectos físicos, baja inteligencia, temperamento difícil y enfermedades como sordera (50% se asocia con algún trastorno psiquiátrico).

Factores protectores: origen del concepto de resiliencia o invulnerabilidad ante la posibilidad de desarrollar los trastornos psíquicos: sexo femenino, autonomía, buena autoimagen, redes de apoyo familiar.

Identificación de Niños de Alto Riesgo

Niños en situación de calle (perdió contacto con sus padres quedando expuesto a condiciones adversas: niño maltratado, abusado sexualmente, obligado a trabajar o pedir limosna, niño sicario víctima de bandas delictuales, hijo de padres detenidos desaparecidos, drogadicto, desertor escolar temprano).

Intervenciones Posibles

Si identificamos las familias de riesgo, se emplea un trabajo en equipo con servicio social y con esto ver hasta qué punto el sufrimiento emocional de esa familia se debe a un factor externo de ella. Quizás esto se puede remediar si fuera necesario un subsidio habitacional o un trabajo.

Conectar a la familia con redes de apoyo, intervención en crisis en caso de duelo.

No son sinónimo separación con deprivación materna. Para evitar una deprivación hay que separar al niño de sus madres. “La deprivación prolongada de los niños pequeños del cuidado maternal puede tener efectos graves y de largo alcance sobre su carácter y en la totalidad de su vida futura”.

Minimizar los Efectos de Ciertas Enfermedades Crónicas

Profesionales médicos y colaboradores de atención de salud primario deberán tener capacitación en el reconocimiento de déficits motores y sensoriales, logrando una respuesta eficaz a los requerimientos del problema. Es importante ubicar a estos niños en escuelas especiales o cursos diferenciados, previniendo el bajo rendimiento y desajuste social.

2) Componentes de Prevención Secundaria

(Patologías neuropsiquiátricas infantiles que han probado ser susceptibles de ser tratadas en primera instancia por profesionales no especialistas del nivel primario de atención).

Síndrome por Déficit Atencional con Hiperactividad

Estudios demuestran que es posible reducir la hiperactividad y aumentar la concentración en un 70 a 80% de los casos con la administración de metilfenidato y otros psicoestimulantes.

Epilepsia

El manejo de los anticonvulsivantes puede ser delegado en el nivel primario. El trabajador de salud será capacitado en el manejo ambiental que requiere la enfermedad y eliminar prejuicios.

Enuresis

El 15% de niños mayores de 6 años presenta este trastorno del desarrollo. En la mayoría se supera en la edad escolar o bien al entrar en la adolescencia. El manejo inadecuado de los padres puede originar un trastorno emocional al culpabilizar o estigmatizar al niño.

Manejo de Hábitos Desadaptativos

Trastornos del sueño, trastornos de la alimentación (edad preescolar), la pataleta, masturbación, succión del pulgar o prolonga el chupete, tartamudez fisiológica, pelea entre hermanos.

Acciones o Componentes del Plan que Pueden ser Compartidos con Otros Sectores

Enseñanza de Destrezas Parentales

La reducción del tamaño de la familia ha impedido un aprendizaje que hacían antes los hermanos mayores observando la crianza de sus hermanos menores. Se podría enseñar nociones de manejo de conducta, variables que fomenten la relación padres-hijos, teorías de aprendizaje.

Acciones o Componentes del Plan de Acción Factibles de ser Implementados por Otros Sectores

Salas Cunas, Jardines Infantiles y Centros de Cuidado Diurno

Estos cumplen dos funciones: 1) asistencia para la madre que trabaja fuera y 2) educación preescolar y estimulación psicosocial (importante en niños de bajo nivel socioeconómico y cultural).

Experiencias No Formales de Educación y Cuidados del Preescolar

Han demostrado mejoras en el desarrollo cognitivo y psicosocial de preescolares en riesgo de deprivación sociocultural, proporcionar un rol social al adolescente evitando su alienación, droga y prostitución. Escuelas para padres ayudarán a construir su propia familia.

Sector Educación

El aliado más importante del sector salud en promover acciones que protejan o prevengan la salud mental del niño en edad escolar.

Educación para la Vida Familiar

En enseñanza básica y media (enseñar al niño en forma gradual contenidos de psicología del desarrollo, relaciones interpersonales y educación sexual, que se les enseñe a convivir y relacionarse como seres humanos – roles como padre, madre, esposos).

Pedagogía de los Medios de Comunicación

La televisión ha modificado significativamente la ecología del niño (promedio de horas que ven televisión va de 3 a 4 horas diarias). Esta tiende a distorsionar la realidad, los valores son antagónicos a la realidad del niño (hedonismo, pornografía, violencia, consumismo, dependencia cultural). Entrenar al profesor para la detección precoz de trastornos emocionales.

Medios de Comunicación

Y su responsabilidad en la salud mental de los niños, ya que es un factor de riesgo.

Legislación

Impulsar legislación en igualdad de derechos en la mujer, flexibilizar la jornada laboral, permiso postnatal primer año de vida, el permiso laboral por enfermedad de un hijo válido para cualquiera de ambos padres, trabajo por media jornada.

Recomendación para la Investigación

Factores protectores de la salud mental del niño, causas y mecanismos de producción de las enfermedades psiquiátricas infantiles, estudios de seguimiento, validación de instrumentos para detectar familia y niños en riesgo en el nivel primario.

Salud Mental Escolar (Consideraciones Generales)

Después del hogar, es la escuela la que ejerce mayor influencia en el desarrollo psicosocial del niño. El médico puede trabajar en conjunto con el profesor y así detectar precozmente trastornos psíquicos. El profesor tiene condiciones ventajosas: contacto regular y continuo la mayor parte del día.

Indicadores de Problemas Emocionales Según Bower

Inhabilidad:

• Para aprender que no puede ser explicada por factores sensoriales, salud o intelectuales.
• Para mantener relaciones interpersonales satisfactorias con profesores y compañeros.
• Tristeza o depresión (niño que rara vez sonríe).
• Tendencia a desarrollar síntomas físicos.

Pseudo Retardo o Seudo Deficiencia Mental

3 factores etiológicos de bajo rendimiento intelectual:

1. Handicaps sensoriales, especialmente visuales y auditivos.
2. Convalecencia de enfermedades graves, enfermedades crónicas, estados de desnutrición acentuados que repercuten en el rendimiento escolar.
3. Problemas emocionales (reconocer y administrar medidas terapéuticas).

Retardo Lector

En los dos primeros años de enseñanza básica «no aprende a leer». No todos presentan dislexia. Los más vulnerables son las personas de menos ingresos (efectos de una mala nutrición, deprivación de estímulos sensoriales en el periodo preescolar, atención obstétrica deficiente, vocabulario restringido).

La Escuela como Causa de Salud Mental

Muchas veces por falta de recursos o desconocimiento de maestros en normas de psicología infantil (consecuencias de dislexia o disgrafías), el niño repite, se frustra, generando trastornos emocionales que están detrás de un bajo rendimiento (desintegración familiar, inferioridad económica o social frente a sus pares, niños que trabajan). Estos niños son poco estimulados y motivados por su entorno.

Modelos de Programas de Salud Mental Escolar

De particular importancia es la identificación temprana de niños con problemas psicosociales para ser el objetivo de intervenciones individuales. Esto prevendrá el mal rendimiento escolar, la deserción escolar y el embarazo adolescente. El costo es alto.

Promoción de la Competencia Psicosocial

Capacidad de un sujeto de enfrentar eficazmente las demandas y desafíos de la vida diaria. Destrezas en programas de salud mental: toma de decisiones y resolución de problemas, pensamiento crítico y creativo, autoconciencia, empatía y autoestima, habilidad para comunicarse y manejar emociones.

Capítulo 4: Salud Familiar

Introducción

Tres áreas de mayor interés:

1. Las experiencias tempranas en el desarrollo psicosocial del niño se dan en un contexto de interacción familiar.
2. Por cada enfermo psiquiátrico se producirá un «efecto contagio» que generará sufrimiento. Es importante, desde una perspectiva sistémica, que el psiquiatra no considere al individuo descontextualizado ni tampoco a la familia.
3. Experiencias interacciónales que ocurren en el seno de su familia, especialmente en periodos tempranos de la niñez.

Relación Bidireccional

La conducta de la madre afecta al hijo y el hijo a la madre (deja de ser unidireccional).

El padre modifica la interacción madre-hijo (cantidad de hijos).

El desarrollo humano es producto de la interacción de múltiples variables más allá del núcleo original.

Enfoque Sistémico Cibernético en Salud Mental

(Modelos de terapia familiar hoy en día existentes: estructural, interaccional, de Milán, histórico ecológico constructivista).

La Teoría General de Sistemas del biólogo Ludwig von Bertalanffy aparece en el ámbito científico como una nueva epistemología generada como una reacción o propuesta alternativa al pensamiento analítico reduccionista y mecanicista que había sido tradicional en las ciencias hasta entonces.

La visión o enfoque sistémico que surge como reacción al pensamiento analítico reduccionista cartesiano llama a tomar conciencia de las esenciales interrelaciones e interdependencias de todos los fenómenos físicos, biológicos, psicológicos, culturales y sociales. Los sistemas son totalidades integradas cuyas propiedades no pueden reducirse a sus subunidades más pequeñas. Pone énfasis en los principios básicos de organización y naturaleza dinámica.

La familia se comprende como un sistema social abierto constituido por subsistemas individuales y está en interacción con otros sistemas sociales.

Feedback o retroalimentación: método para controlar un sistema a través de reinsertar en él los resultados de su actuación.

Indicadores de salud mental familiar: cuando los padres han logrado estar bien diferenciados de su familia de origen. Separación clara de los límites generacionales.