Principios de Refracción Ocular

1. Dioptría

Unidad de medida de la potencia óptica. Representa la potencia de convergencia o divergencia de una lente que hace que los rayos incidentes paralelos formen un foco a 1 metro de distancia. Se expresa como:

1 Dioptría = 1 / Metros

El poder de convergencia depende de:

• Curvatura de la lente
• Índice de refracción

1.2. Enfoque de la Imagen

El ojo humano tiene una potencia total de aproximadamente 58 dioptrías. Esta potencia se distribuye principalmente entre la córnea (43D) y el cristalino (17D, con un rango variable de 12-22D debido a la acomodación).

• Emetropía: Visión normal, la imagen se enfoca correctamente en la retina.
• Ametropía: Defecto de refracción, la imagen no se enfoca correctamente en la retina (desenfocado).

2. Ametropías

Son los defectos refractivos del ojo, que impiden que la imagen se enfoque nítidamente en la retina. Incluyen:

• Hipermetropía
• Miopía
• Astigmatismo

2.1. Hipermetropía

El ojo es poco convergente o anatómicamente pequeño. El foco se forma detrás de la retina.

Corrección:

1. Acomodación: Aumento de la curvatura del cristalino (mecanismo natural de compensación, limitado).
2. Lentes convergentes: Uso de gafas o lentes de contacto positivas.

Tratamiento: Lentes convergentes o positivas.

2.2. Miopía

El ojo es muy convergente o anatómicamente «grande». El foco se forma por delante de la retina.

Causas:

• Gran longitud anteroposterior (AP) del ojo (miopía axial).
• Alto índice de refracción del cristalino (ej. catarata nuclear).
• Adelgazamiento y/o desplazamiento anterior del cristalino.

Clasificación:

1. Miopía simple, benigna o escolar: Ojo de tamaño normal. Generalmente hasta 6-8 dioptrías. Puede progresar hasta los 20 años.
2. Miopía patológica o degenerativa: Alteraciones en el polo posterior del ojo (vítreo, retina, coroides). Generalmente mayor a 8 dioptrías.

Retinopatía Miópica: Se presenta en miopías magnas (alta longitud axial).

Patogenia: Adelgazamiento extremo de la retina, el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la coriocapilar.

Fondo de ojo:

1. Inicial: Atrofia peripapilar, papila oblicua, atrofia del epitelio pigmentario de la retina.
2. Avanzado: Rotura de la membrana de Bruch, estafiloma, agujero macular, hemorragia macular y atrofia (mancha de Fuchs).

Tratamiento: Lentes divergentes o negativas.

3. Astigmatismo

El poder de refracción varía según el meridiano del ojo. Generalmente es de origen corneal, aunque en raras ocasiones puede ser causado por el cristalino.

Tratamiento: Lentes cilíndricas (gafas, lentes de contacto tóricas blandas, lentes de contacto rígidas gas-permeables) o cirugía refractiva.

Patología del Cristalino

La cirugía de catarata es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes y permite recuperar la visión. Otras patologías, como el glaucoma, aunque se operen, no siempre recuperan la visión perdida.

1. Cristalino

Lente transparente y biconvexa con aproximadamente 20 dioptrías. La superficie anterior tiene un radio de curvatura mayor que la posterior. Crece continuamente a lo largo de la vida a partir de un epitelio de superficie invertido. Carece de vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.

Cápsula: La porción posterior es más fina, mientras que la más gruesa se encuentra cerca del ecuador.

Fibras Zonulares: Se originan en la membrana basal del epitelio no pigmentado de la pars plicata y pars plana del cuerpo ciliar. Los cambios en el diámetro del cristalino modifican su poder de convergencia.

2. Acomodación

Proceso por el cual el ojo aumenta su poder de refracción para enfocar objetos cercanos. Se produce por:

• Contracción del músculo ciliar.
• Relajación de la zónula.
• Aumento de la curvatura del cristalino (tendencia a una forma más esférica).
• Posible participación del vítreo (presión sobre la periferia de la cara posterior del cristalino).

3. Catarata

Pérdida de transparencia del cristalino, que se manifiesta como opacidad. Produce disminución de la visión y dificulta la exploración del fondo de ojo.

Etiología:

• Edad (catarata senil, la más frecuente).
• Fármacos.
• Traumatismos.
• Radiaciones ionizantes (infrarroja, ultravioleta, microondas).
• Agentes químicos.
• Metalosis.

3.1. Catarata Congénita

Puede presentarse aislada o asociada a otras condiciones como:

• Microftalmia
• Persistencia de vítreo primario hiperplásico
• Secundaria a tumores intraoculares (retinoblastoma)

Tiene mal pronóstico para el desarrollo visual del niño debido a problemas de refracción.

Clínica:

• Uni o bilateral
• Total o parcial
• Leucocoria (reflejo pupilar blanco)
• Retraso en el despertar visual
• Nistagmo (movimientos oculares involuntarios)
• Estrabismo (desviación ocular)

Tratamiento: Quirúrgico si hay un déficit visual significativo, con seguimiento posterior.

3.2. Catarata Nuclear (Senil)

Bilateral, con evolución asimétrica. En casos avanzados, puede presentar una coloración marrón (brunescente).

Clínica:

• Mejoría de la agudeza visual cercana (inicialmente).
• Disminución de la agudeza visual lejana.
• Miopización (aumento del poder refractivo del cristalino).

3.3. Catarata Cortical (en Rueda de Carro)

Causada por hidratación y cambios en la composición iónica de las fibras corticales del cristalino. Se observan vacuolas y fisuras.

Clínica: Buena agudeza visual (AV) si no afecta el eje visual.

3.4. Catarata Intumescente

Todo el contenido del cristalino se opacifica. Puede evolucionar a catarata madura, hipermadura (con degeneración del material cortical y salida del mismo a través de la cápsula) y morganiana (arrugamiento de la cápsula y licuefacción de la corteza).

Maculopatía

Enfermedad congénita o adquirida que afecta principalmente al área macular de la retina.

Desprendimientos

• Desprendimiento Coroideo: Separación entre la esclera y la coroides. Ocurre en situaciones de hipotensión, por ejemplo, durante la cirugía. Se observa como una bolsa oscura dentro del ojo.
• Desprendimiento del Epitelio Pigmentario (EPR): Separación entre la coroides y el epitelio pigmentario. Ocurre en coroiditis. Se observa como una bolsa oscura, pero menos intensa que el desprendimiento coroideo.
• Desprendimiento de Retina Neurosensorial: Separación entre el epitelio pigmentario y la membrana limitante interna. Se observa como una bolsa transparente.
• Desprendimiento del Vítreo: Separación entre la membrana limitante interna y el vítreo.

Síntomas Comunes de las Maculopatías

• Escotoma Positivo: Sensación de obstrucción en la visión central, como si un «objeto» negro tapara parte del campo visual. (Diferenciar del escotoma negativo, que aparece en patología del nervio óptico y se manifiesta como una pérdida de una zona del campo visual).
• Metamorfopsia: Deformación de las imágenes (ej., ver los marcos de las puertas ondulados).
• Micropsias y Macropsias: Percepción de los objetos más pequeños (micropsia) o más grandes (macropsia) de lo que son en realidad. La micropsia es más frecuente.
• Otros síntomas no específicos: Pérdida de agudeza visual, deslumbramiento y mala percepción del color (visión en escala de grises, también presente en cataratas).

Diagnóstico Diferencial con Patología del Nervio Óptico

• Lesiones Retinianas: Presentan escotoma positivo («objeto» en el campo visual).
• Lesiones Neurológicas: Presentan escotoma negativo (amputación o agujero en el campo visual).
• Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR): Indicativo de patología del nervio óptico, a menos que la lesión macular sea extensa.

Métodos de Exploración Macular

• Rejilla de Amsler: Cuadrícula en la que se pide al paciente que, con su graduación de cerca y usando solo un ojo, mire al punto central y reporte si ve alguna deformación o alteración en las líneas.
• Perimetría: Estudio del campo visual, valorando específicamente la zona central.
• Angiografía con Fluoresceína:
  • Inyección intravenosa de fluoresceína sódica, que permite visualizar la circulación coroidea y retiniana.
  • Los capilares coroideos son fenestrados, permitiendo que la fluoresceína difunda fuera de los vasos.
  • Las uniones estrechas del EPR impiden que la fluoresceína pase a la retina (barrera hematorretiniana externa).
  • El endotelio de los vasos retinianos tiene uniones estrechas (barrera hematorretiniana interna), evitando la salida de fluoresceína del espacio intravascular.
  • Si existe un desprendimiento o una alteración en la pared de los vasos, se produce una fuga del contraste.
• Angiografía con Verde de Indocianina: Se utiliza cuando la angiografía con fluoresceína no proporciona información suficiente debido a hiperfluorescencia.
  • La indocianina tiene mayor unión a proteínas plasmáticas que la fluoresceína.
  • Difunde poco desde los vasos coroideos.
  • Su fluorescencia tiene una longitud de onda cercana a la luz infrarroja.
  • Mejor penetración a través del EPR, medios opacos y sangre.
• Tomografía Óptica de Coherencia (OCT): Escáner de la retina que proporciona una imagen similar a una ecografía. Se basa en un interferómetro y obtiene imágenes similares a cortes histológicos. Puede realizarse con la pupila contraída o dilatada y no requiere contacto con el ojo, facilitando la colaboración del paciente.