Psicopatología y Semiología Psiquiátrica

Patología Dual

Definición: Existencia simultánea de un trastorno mental y un trastorno adictivo. La interacción de estos puede complicar el diagnóstico y tratamiento, requiriendo un enfoque integral y especializado.

Prevalencia: Más del 50% de personas con trastorno por consumo de sustancias también presentan un trastorno psiquiátrico.

Problemas de Salud Mental donde se abusa de sustancias:

• Trastornos de ansiedad
• Depresión
• Esquizofrenia
• Trastorno bipolar
• Trastorno borderline de la personalidad
• Trastorno antisocial de la personalidad (+)

Presencia de trastornos psiquiátricos específicos en drogodependientes:

• Antisocial (+)
• Bipolar
• Esquizofrénico
• Angustia
• Afectivos
• Obsesivo-compulsivo
• Fóbico

Patología Dual y Suicidio:

El 40% de las personas con patología dual tiene ideas suicidas y el consumo de sustancias tóxicas es un factor de riesgo. Presentan mayor riesgo de suicidio quienes tienen:

• Síndrome psicótico crónico
• Trastornos depresivos mayores
• Trastornos de personalidad
• Impulsividad

3 hipótesis sobre el desarrollo de la Patología Dual:

1. Adicciones, con o sin sustancia (trastorno primario) inducen la aparición de un trastorno mental, principalmente en aquellos casos donde hay una vulnerabilidad previa (ludopatía, adicción a comer, adicción a Internet o compras).
2. Teoría de automedicación: Las sustancias se usan para paliar los síntomas psiquiátricos existentes, aliviar síntomas.
3. Aparición de ambos trastornos: Se produce como consecuencia de compartir los mismos factores de riesgo (estrés, rasgos de personalidad, factores medioambientales).

Factores de riesgo:

• Genéticos y ambientales: Crucial en el desarrollo de la patología dual. La predisposición genética combinada con experiencias traumáticas o entornos adversos pueden aumentar el riesgo de sufrir estas patologías.
• Dificultades emocionales: Personas con antecedentes de trauma, abuso o negligencia presentan mayor riesgo de desarrollar tanto trastornos psiquiátricos como trastornos por consumo de sustancias.
• Acceso limitado a la atención médica: La falta de recursos y la escasez de servicios especializados pueden aumentar el riesgo de no recibir un tratamiento adecuado para la patología dual.
• Falta de conciencia del trastorno: Dificultad para asumir o comunicar que se tiene una adicción. Identificarse solo con uno de los dos (adicción o trastorno mental).
• “Puerta equivocada”: Sensación de no encajar en los recursos existentes.
• Mayor tasa de desempleo y exclusión social.

Clasificación de patrones adictivos de conducta:

• Adicciones vinculadas a la tecnología de la comunicación: Adicción al móvil, Internet, redes sociales, apuestas o juegos online, compra compulsiva online y juego patológico.
• Adicción somática: Adicción al sexo, a comer, al ejercicio físico.
• Adicciones de conductas socialmente establecidas: Dependencia emocional, compra compulsiva, dependencia a grupos de manipulación psicológica.

Tratamiento:

Tratamientos integrados, abordando tanto los trastornos por consumo de sustancias como los psiquiátricos, incluyendo terapia cognitivo-conductual, medicación, apoyo social y educación para la recuperación.

¿Cómo detectar la Patología Dual?

• Conductas poco coherentes.
• Desinhibición al expresarse.
• Respuestas inadecuadas.
• Cambio repentino de comportamiento.
• Intervención terapéutica con escasos resultados.
• Baja eficacia y cumplimiento de la toma de medicación.
• Ausentismo en el puesto de trabajo y problemas en las relaciones laborales.
• Alteraciones oculares.
• Descuido de la higiene personal.
• Pérdida o exceso de apetito.
• Somnolencia o hiperactividad.
• Abandono de actividades de ocio y tiempo libre.

Intervención:

• Consideración del compromiso cognitivo.
• Nivel de funcionamiento.
• Control de impulsos.
• Sustitución del grupo de confrontación por un grupo de resolución de conflictos.
• Énfasis en la orientación e instrucción en programación y planificación.
• Disminuir las sensaciones y aumentar la oportunidad para experiencias correctivas de aprendizaje.

Grupo de resolución de conflictos (Intervención integral):

Se enfoca en conflictos personales, entre las personas y en relación al rendimiento individual y las actividades del programa.

La meta: Identificar y derrotar patrones autodestructivos de pensamiento, sentimiento y conducta, y facilitar el autodescubrimiento a través de la revelación personal y la interacción interpersonal directa. La persona debe tener una alta flexibilidad en las actividades del programa. Duración de las actividades, más afirmaciones explícitas para los logros, mayor sensibilidad a las diferencias individuales.

Herramientas para intervenir:

• Acogedor: Empatía, protección.
• Accesible: Aceptar cualquier síntoma y no importa el número de caídas.
• Integrador: Los grupos de autoayuda deben ser duales.
• Continua, integral y participativo: Usuario, familia. Diseñar y evaluar prestaciones de servicio en conjunto para los trabajos grupales, tareas del hogar, crisis.

Prevención:

Los trastornos adictivos en su mayoría se inician en la infancia y la drogodependencia se puede prevenir si se detectan e intervienen eficazmente los trastornos psiquiátricos que se dan en edades tempranas.

Duelo

Ante una pérdida, se presentan síntomas como tristeza, insomnio, falta de apetito y pérdida de peso.

Duelo complicado o patológico:

Trastorno donde las reacciones de dolor intensas persisten más de 12 meses tras la muerte de un familiar e interfieren con la capacidad del individuo para funcionar. Los síntomas empiezan en los primeros meses después de la muerte, pero pueden pasar años para que aparezca el síndrome completo. Diferencia: Tiempo transcurrido y aparece añoranza persistente, malestar emocional intenso, etc.

Signos:

• Cognitivos: Pensamientos rumiantes, autoreproches, problemas de memoria y concentración.
• Conductuales: Intranquilidad, letargia, aislamiento.
• Afectivos: Tristeza, ansiedad, culpa, rabia y soledad.
• Físicos: Anorexia, insomnio, cansancio físico.

Síntomas:

• Desdicha.
• Alteración del sueño y el apetito.
• Sensación de no haber hecho lo posible.
• Ira/irritabilidad.
• Aislamiento.
• Preocupación por la imagen de la persona fallecida.

Etapas del duelo normal:

1. Estado de choque emocional intenso con manifestaciones fisiológicas.
2. Estado depresivo (etapa central y más larga).
3. Etapa de reorganización o restablecimiento del vivencial.

Etapas del duelo en base a la muerte (Bowlby):

1. Aturdimiento o shock: Confusión, dificultad para comprender y aceptar lo ocurrido.
2. Anhelo y búsqueda de la persona perdida: Nostalgia, angustia, deseo de reunirse con él, sensación de abandono, miedo y enojo, recuerda al fallecido y las circunstancias de la muerte.
3. Desorganización y desesperación: Clara conciencia de la pérdida, tristeza y sensación de soledad.
4. Reorganización: Aceptar la pérdida a nivel cognitivo y emocional, y que la vida vuelva a tener significado.

Factores que determinan la vivencia del duelo:

• Muerte a tiempo/destiempo.
• Pérdida predecible/impredecible.
• Salud física o mental.
• Cambios ambientales/sociales impredecibles.
• Historia de pérdidas.
• Autoestima y personalidad.
• Apoyo psicosocial.

Actividades del duelo (Worden):

1. Aceptación de la realidad.
2. Experimentación del pesar y las emociones.
3. Aceptación de la nueva vida.
4. Reanudación de la nueva vida.

Factores protectores:

• Fortaleza del yo (identidad).
• Resistencia emocional.
• Capacidad de adaptación (desempeño ocupacional).
• Entorno acogedor.

Complicaciones:

• Depresión.
• Ansiedad.
• Trastornos de personalidad.
• Abuso de alcohol o tabaco.
• Mayor mortalidad en mayores de 65 años (hombres: suicidio, accidentes, enfermedades cardiovasculares e infecciones / mujeres: suicidio y enfermedades del corazón).

Tipos de Duelo Complicado:

• Crónico: Duración excesiva, frecuente en personas dependientes o ambivalentes, y ausencia de apoyo psicosocial.
• Exagerado: Reacción intensa con conductas desadaptativas.
• Inhibido: No aceptación de la realidad y negación de la expresión emocional.
• Retrasado: Vivencia del duelo luego de una segunda pérdida, con intensidad excesiva.
• Enmascarado.

Depresión asociada al duelo:

• Baja autoestima y autodesprecio.
• Culpa.
• Deterioro funcional.
• Deseo de unión con el fallecido.
• Sentimiento de haber hecho algo que provocó la muerte.
• Experiencias alucinatorias diferentes (ver u oír al fallecido).

Tratamiento del Duelo Complicado:

• Antidepresivos.
• Grupos de autoayuda.
• Psicoterapia: modelo cognitivo-conductual, consejería y asesoramiento.

Enfoque de Terapia Ocupacional:

El duelo afecta las Actividades de la Vida Diaria (aseo personal, alimentación y relaciones sociales), las dificultades en el equilibrio ocupacional (recuperación de habilidades para encarar la vida) y ayuda a adaptarse a los sucesos de la vida.

Subsistema de habituación: Los roles se transforman o se pierden y con eso, se produce una perturbación en los hábitos, rutinas y roles.

Subsistema volitivo: No existen deseos de involucrarse con actividades y se alteran las creencias y valores sobre sí mismo y la espiritualidad.

Subsistema de capacidad y desempeño: Cambios físicos y cognitivos.

Propuesta de Terapia Ocupacional: Evaluación integral, confirmación del diagnóstico, tratamiento farmacológico, análisis clínico (aplicación de pautas), redes de apoyo, estrategias cognitivo-conductuales, entrevista motivacional y análisis de la aplicación de modelos.

Trastornos Ansiosos

• Ansiedad por separación.
• Mutismo selectivo (dificultad para dialogar en un contexto social).
• Fobias.
• Trastorno de pánico (temblor, sudoración, taquicardia, dificultad para respirar).
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
• Trastorno de ansiedad por otra afección médica.

Psicopatología y semiología psiquiátrica (Ricardo Capponi):

Dentro de los trastornos como “obsesiones”:

• Acarofobia: Temor a parásitos en la piel.
• Agarofobia.
• Acmofobia: Temor a objetos puntiagudos.
• Acrofobia: A las alturas.
• Algiofobia: Al dolor.
• Acuafobia: A extensiones de agua, corrientes.
• Bacterofobia: A gérmenes patógenos.
• Claustrofobia: A lugares cerrados.
• Eritrofobia: A ruborizarse.
• Hematofobia: A la sangre.

Fobia:

Temor angustioso e incontrolable ante ciertos actos, ideas, objetos o situaciones que es absurdo y se aproxima a la obsesión.

Tipos de fobias:

• Fobia social: Miedo persistente a una o varias situaciones donde se está expuesto a personas desconocidas o a la “evaluación” de otros, y se piensa que se actuará de forma embarazosa, como pedir empleo, comer, beber o fumar, salir con amigos, citas.
• Agorafobia: A espacios abiertos o a la utilización de transporte público. Se evitan estas situaciones o se obliga a experimentarlas pidiendo compañía. Las personas con rasgos histriónicos y evitativos son más propensas a padecerla.
• Fobias específicas: Miedo desproporcionado, persistente e irracional de acuerdo al estímulo que se presenta, sea físico o situacional, desencadenando una incontrolable conducta de evitación. Si no se puede evitar, se produce un cuadro ansioso de severidad variable. Esta manifestación ansiosa puede aparecer antes de enfrentarse al estímulo fóbico y se conoce como ansiedad anticipatoria, que interfiere con las actividades de la vida diaria y la calidad de vida, o puede proceder a dificultades psiquiátricas como la depresión y el uso abusivo de sustancias.

Teorías biológicas:

• Fisiología del miedo: Requiere un mecanismo de defensa inalterado y otras funciones esenciales para sobrevivir y reproducirse.
• Genética del miedo: Componente hereditario.
• Amígdala del lóbulo temporal: Construcción anatómica coordinadora de respuestas o conductas de miedo en mamíferos. Se basan en la observación de tratamientos farmacológicos capaces de bloquear las crisis de angustia.

Tratamiento:

Terapia cognitivo-conductual.

Ventajas: Muchos estímulos físicos pueden ser costosos o difíciles de adquirir y llevar a cabo en una sesión en vivo. Facilita que el terapeuta ocupacional construya un contexto sin desplazarse y permite la manipulación del contexto.

Desventajas: No sustituye la realidad, es costoso y no se siente inmerso en el contexto virtual.

Tratamiento farmacológico:

• Benzodiacepinas: Rápido inicio de acción, efectos secundarios favorables, alta aceptabilidad por los usuarios.
• Clonazepam y Lorazepam: Otras benzodiacepinas eficaces.
• Principal problema: Síntomas de abstinencia que se presentan después de la suspensión y aumentan los antecedentes de consumo problemático.
• Fenelzina: Eficaz en la fobia social.

Enfoque de Terapia Ocupacional:

Deterioro en la calidad de vida, abordaje integral en la atención de la salud mental.

Proceso de socialización: El ser social es una unidad y es modificable dentro de un complejo de relaciones sociales.

Estructura de la personalidad humana: Constituye un producto de la interacción social, que tiende a decaer cuando esta interacción cesa.

Evitación de la interacción social y carencia de relaciones interpersonales, exacerbadas en el físico social: Impiden que la persona desarrolle sus habilidades sociales en un contexto real, lo que a largo plazo causaría una retroalimentación negativa que favorece el déficit social.

Objetivos:

• Enseñar y apoyar el uso activo del automanejo (técnicas de respiración, autocontención ambiental).
• Implementar hábitos de vida y rutinas saludables.
• Educar/entregar información para aumentar la concienciación de las redes de apoyo.
• Enseñar estrategias de manejo de la salud.
• Favorecer la adherencia al tratamiento farmacológico.

Uso de Psicofármacos

Intervención general, dentro de un contexto psicoterapéutico y personalizado. Importancia de la educación y la explicación. Realizar un examen clínico completo, un plan de tratamiento, conocer el perfil del psicofármaco (efectos, dosis), disminución progresiva e identificar el contexto psicosocial del usuario.

Efectividad:

1. Aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos: Biodisponibilidad, volumen de distribución, metabolismo, mecanismo de acción, etc.
2. Aspectos simbólicos: Factores del sujeto (expectativas individuales, cumplimiento, efecto placebo). Factores del contexto (diagnóstico y gravedad del cuadro clínico, relación médico-paciente). Factores del producto (naturaleza del fármaco). Factores sociales (historia y tradiciones, marco cognitivo para interpretaciones, actitud hacia la medicina y los médicos, influencia del medicamento en la comunicación).

Clasificación:

• Antidepresivos.
• Ansiolíticos.
• Antipsicóticos.
• Estabilizadores del ánimo.

Síntomas donde actúan los psicofármacos:

• Benzodiazepinas: Ansiedad.
• Neurolépticos: Agitación, delirios, alucinaciones, excitación.
• Antidepresivos: Depresión.
• Estabilizadores: Prevención y estabilización.

Benzodiazepinas:

• Acción: Ansiolítica-sedante, anticonvulsivante, relajante muscular, hipnótica.
• Uso clínico: Trastornos de ansiedad y angustia “neurosis”, enfermedades psicosomáticas, complicaciones emocionales, trastornos compulsivos, trastornos del sueño.
• Forma de uso: Selección de acuerdo al paciente y su cuadro clínico, ajustar la dosis en forma progresiva, evaluando la respuesta clínica, dosis diaria, no prolongar el tratamiento en el tiempo si no es necesario, suspender disminuyendo paulatinamente.
• Efectos adversos: Sedación excesiva, somnolencia, ataxia, fallas de memoria y concentración, confusión mental. Usar con precaución en personas mayores, con enfermedades neurológicas y hepáticas. Se potencian con el alcohol.
• Riesgo de dependencia a las benzodiazepinas: Síndrome de rebote y síntomas de abstinencia.
• Factores de riesgo: Dosis y tiempo, automedicación, severidad del trastorno ansioso, antecedentes de alcoholismo.

Antidepresivos:

• Acciones: Elevar el ánimo, aumentar el impulso, ansiolíticos.
• Uso clínico: Episodio depresivo, depresiones en enfermedades orgánicas, trastorno de pánico, síndrome de estrés postraumático.
• Tricíclicos: Imipramina, amitriptilina, clomipramina.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Fluoxetina, paroxetina, sertralina.
• Efectos secundarios: Anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria, temblor, pseudo Parkinson, mayor probabilidad de convulsión, aumento de peso e interacción con el alcohol). Generales (náuseas, ansiedad, cefalea, insomnio, sudoración, taquicardia). Específicos (neurológicos, síndrome apático, erupciones cutáneas).

Neurolépticos:

• Acciones: Alucinaciones, delirio, agresividad, excitación maníaca, agitación psicomotora, alteraciones conductuales, síntomas negativos (apatía, apagamiento, desinterés).
• Uso clínico: Psicosis (esquizofrenia, reactivas, orgánicas, epilépticas), agitación psicomotora, trastornos de personalidad graves, dependencia a drogas o alcohol.
• Clásicos: Clorpromazina, haloperidol.
• Atípicos: Risperidona, lozapina, quetiapina y olanzapina.
• Efectos secundarios: Extrapiramidales (distonía aguda y parkinsonismo), anticolinérgicos, adrenérgicos, sedación, somnolencia, fotosensibilidad.

Estabilizadores del ánimo:

• Uso clínico: Manía aguda, bipolaridad, depresión en esquizofrenia y enfermedades esquizoafectivas.
• Efectos secundarios: Sed, temblor fino, poliuria, aumento de peso, náuseas, diarrea.
• Contraindicaciones: Embarazo, cardiopatía, insuficiencia renal, epilepsia, etc.