Resumen

La evaluación proporciona la información necesaria para la planificación del tratamiento. El objetivo fundamental de este programa es lograr que el paciente pueda satisfacer sus necesidades comunicativas de la vida diaria. El tratamiento comprende la intervención, los procedimientos y el programa terapéutico.

Afasia

Es un trastorno adquirido del lenguaje a consecuencia de un daño cerebral. La persona con este trastorno no puede satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral. Esto compromete significativamente la calidad de vida del paciente afásico, perdiendo la independencia. La rehabilitación fonoaudiológica es el medio por el cual los sujetos afásicos pueden restablecer su comunicación funcional y lograr así una mejor calidad de vida.

Los objetivos generales del programa son que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas y un ajuste psicosocial en relación al daño neurológico que presenta.

Evaluación

Comienza con la obtención de información proporcionada por médicos, psicólogos u otros profesionales. Posteriormente, se realiza la evaluación formal (pruebas estandarizadas: Test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1996), el Índice de Habilidad Comunicativa de Porch, PICA (Porch, 1981) o el Protocolo de Lenguaje para Pacientes Afásicos (González, 1999)) destinadas a valorar el lenguaje oral o escrito o la habilidad comunicativa, pero siempre dentro de un marco limitado a la metodología de aplicación de la prueba en cuestión. La evaluación informal o clínica permite obtener información sobre la capacidad comunicativa en una situación más natural (uso de protocolos para obtener información relevante para la planificación terapéutica. Por ejemplo: determinar la efectividad del uso de ayudas en la presentación de los estímulos o en las respuestas (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). La evaluación formal e informal tiene el objetivo de precisar los déficits y las habilidades conservadas, con respecto al lenguaje, el habla y otras funciones neuropsicológicas. También es importante conocer las estrategias compensatorias y su eficiencia; saber si el rendimiento del paciente cambia en diferentes contextos; qué ayudas mejoran la comunicación; y si existen o no malos hábitos comunicativos que aumentan sus dificultades. En la evaluación de las necesidades comunicativas, se deben jerarquizar en importancia (Beukelman, Yorkston y Dowden, 1985). Finalmente, deben evaluarse los interactuantes: si le dan tiempo para responder, si lo miran a la cara, si usan gestos al hablar con el paciente, etc. (Garrett y Beukelman, 1992).

Objetivos

El programa de rehabilitación fonoaudiológica del paciente afásico tiene los siguientes objetivos generales:

1. Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral en relación a las secuelas del daño neurológico. (severo: satisface las necesidades comunicativas sólo en el medio familiar y en algunos casos el social; leve: el propósito será que logre comunicarse incluso en el medio laboral o escolar. El tratamiento está dirigido a lograr que el paciente satisfaga sus necesidades comunicativas, y no que hable como antes de enfermar (Brookshire, 1997; Davis, 1993; Donoso, 1999). Que el paciente se comunique haciendo uso de todos los medios disponibles, verbales y no verbales (Garrett y Beukelman, 1992).
2. Que el paciente y la familia logren una adaptación psicosocial en relación a la deficiencia comunicativa. El proceso terapéutico tiene un rol importante en la adaptación del paciente y su familia a la dificultad de comunicación; ayudarles a aceptar las limitaciones definitivas, que se podrán compensar dentro de ciertos límites haciendo uso de medios aumentativos y alternativos (Davis, 1993; Donoso, 1988; Lubinski, 1994).

Tratamiento

El tratamiento consta de 3 componentes: intervención, procedimientos y programa terapéutico.

I. Intervención Terapéutica

Implica: los enfoques, las estrategias y una serie de principios terapéuticos siempre aplicables.

1. Enfoques (2):
   • Directo (o clásico): se hace principalmente en forma individual, pero puede complementarse con terapia grupal para facilitar la generalización de las conductas comunicativas adquiridas en las sesiones individuales (Kearns, 1994; Pachalska, 1990). Las terapias individual y grupal abordan aspectos verbales y no verbales.
   • Intervención indirecta: el clínico no trabaja directamente con el paciente sino que lo hace a través de un familiar y/o auxiliar. Se les dan sugerencias de cómo comunicarse con el paciente, qué hacer para estimularlo y si es necesario realizar modificaciones ambientales. Los dos enfoques se deben aplicar a todos los sujetos afásicos; sólo en casos muy severos, se aplicará solo el indirecto.
2. Estrategias (2):
   1. Reactivación: implica mejorar la función deficiente; por ejemplo: en anomia se pueden usar técnicas de facilitación como dar el primer sonido de la palabra, si se repite varias veces y posteriormente se va retirando, el sujeto puede mejorar su rendimiento (Brookshire, 1997; LaPointe, 1997).
   2. Compensación: intenta mejorar la capacidad comunicativa del paciente haciendo uso de habilidades conservadas principalmente no verbales. Esta estrategia también se denomina comunicación aumentativa y alternativa (CAA), y se refiere a estrategias comunicativas que sirven para sujetos cuyo lenguaje oral y escrito es insuficiente (Beukelman, Yorkston y Dowden, 1985; Garrett y Beukelman, 1992). Los medios comunicativos son el gesto, el dibujo, la entonación, la expresión facial y apoyos externos tales como cuaderno y tablero de comunicación.
3. Principios Terapéuticos: tienen el propósito de ayudar a que la intervención sea eficiente y funcional para el paciente. 8 principios a considerar en la aplicación de este programa.
   1. La interacción es una parte fundamental de la comunicación diaria. Los participantes intercambian el rol de emisor y receptor. En el tratamiento tradicional generalmente no se considera este principio, se coloca al paciente en un rol fijo (por ejemplo, como respondedor) perdiéndose la dinámica. Es importante poner énfasis en la igual participación con el propósito de crear una situación más natural y cercana a las interacciones cotidianas.
   2. El contexto extralingüístico es todo aquello que rodea la interacción comunicativa. El tratamiento tradicional es descontextualizado y poco natural. Este principio ayuda a maximizar el rendimiento comunicativo del paciente dándole un sentido, es decir, haciéndolo más natural.
   3. Los estímulos deben ser personalizados en base a los antecedentes biográficos y los intereses del paciente. Estos estímulos serán más fáciles de procesar que los neutros.
   4. El programa terapéutico debe basarse más en las habilidades conservadas (verbales y no verbales) que en las deficiencias.
   5. El lenguaje es sólo uno de los modos por el cual los mensajes son transmitidos en las interacciones comunicativas: los pacientes afásicos generalmente se comunican por más de una modalidad (Davis, 1993). El tratamiento tradicional enfatiza sólo la modalidad verbal postergando las no verbales. Es importante promover la comunicación multimodal con el fin de que los pacientes logren transmitir sus mensajes haciendo uso de otras modalidades.
   6. La exactitud comunicativa es más importante que la lingüística. Si el paciente comete errores lingüísticos, pero el clínico comprende el mensaje, se considera que el paciente se ha comunicado exitosamente.
   7. Es importante la generalización de las conductas comunicativas adquiridas. Si un paciente adquiere una conducta en la clínica, no significa que la usará espontáneamente en su medio ambiente con diferentes interlocutores. Para lograr la generalización el clínico debe planificarla, considerando las necesidades y deseos del paciente.
      • Generalización (2 formas):
        • La primera, es la generalización de la respuesta que se refiere a la aparición de conductas no entrenadas como consecuencia del entrenamiento de otras. Por ejemplo, si a un paciente se le entrena para denominar objetos de la cocina, y luego de un tiempo, además de denominar esos objetos, comienza a evocar los nombres de los objetos del baño, se dice que se ha producido la generalización de la respuesta.
        • La segunda, es la generalización del estímulo que se refiere a la transferencia de conductas entrenadas en la clínica a otro ambiente. Por ejemplo, si se entrena al paciente en la clínica para denominar objetos de la cocina, y luego de un tiempo comienza a usar esas palabras en su casa, se dice que ha ocurrido la generalización del estímulo. Además, es importante la mantención de las conductas entrenadas a través del tiempo.
   8. La intervención no debe estar limitada al trastorno comunicativo, sino que debe abarcar el medio ambiente (la familia, las amistades, y el ambiente físico del paciente) con el fin de garantizar el éxito del tratamiento.

II. Procedimientos Terapéuticos

Implican: la selección de los pacientes, el contenido de la terapia y la intervención de los trastornos asociados. Considerar la planificación de las sesiones y registro del tratamiento.

1. La selección del paciente es importante para el abordaje directo. Este debe ser capaz de atender a los estímulos presentados; de comprender las instrucciones básicas verbales y no verbales; de imitar, algunos gestos simples; ser capaz de parear objetos o dibujos idénticos. Además es importante que la patología neurológica y médica estén estabilizadas y que el paciente tenga motivación y estabilidad emocional, ya que un estado de gran ansiedad o depresión dificultan el tratamiento.
2. El contenido del tratamiento debe estar basado en las necesidades comunicativas del paciente. Para seleccionar aquellas que son más importantes se debe considerar cuáles son las demandas comunicativas que tiene el paciente en su medio ambiente y los interlocutores que lo rodean. Las necesidades también ayudan a determinar los objetivos de la intervención.
   • Las necesidades comunicativas se pueden clasificar en dos niveles:
     • Básico: satisface necesidades en el medio familiar y social, es adecuado para pacientes más comprometidos.
     • Superior: tiene el objetivo de satisfacer necesidades más exigentes en el medio familiar, social y laboral, es apropiado para sujetos menos comprometidos. Se presentan a modo de sugerencia dos listas de necesidades para ambos niveles:
     • Nivel básico: saludar, llamar la atención, dar información (personal, familiar, social, espacial, temporal y física), preguntar, responder sí/no, dar órdenes, comunicar emociones, seguir órdenes, cálculo con dinero, lectura funcional, escribir datos personales, control conversacional.
     • Nivel superior: conversar, describir, narrar, explicar, dar y seguir instrucciones, resolver problemas, usar el teléfono, comunicar emociones, comprender información escrita, cálculo funcional, y otras necesidades (comprar, ir a un restaurante, etc.).
3. Intervención de trastornos asociados, que incluyen las deficiencias cognitivas, trastornos del habla y funciones no verbales. Dentro de las deficiencias cognitivas se puede mencionar defectos de la atención, la memoria, y de las funciones ejecutivas, por una parte, y por otra, deficiencias en el procesamiento (lentificación, fatigabilidad, y variabilidad de los rendimientos) (ASLHA, 1987). Estas deficiencias influyen en el tratamiento; por ejemplo, las alteraciones en el procesamiento influyen en la cantidad, velocidad, y ritmo con que se presentan los estímulos, la complejidad de la tarea, etc.. Entre los trastornos de habla y funciones no verbales están las disartrias y la apraxia del habla; las apraxias ideomotora y constructiva; las agnosias visuales y auditivas; y deficiencias visuoespaciales. La intervención de estos trastornos se puede hacer en forma aislada o en conjunto con el tratamiento de la afasia.
4. La planificación de las sesiones implica su frecuencia, duración y estructura. El número mínimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de 3 a la semana por un período de 6 meses. El tiempo de cada sesión va a depender del momento evolutivo y las condiciones físicas y psicológicas del paciente. En los pacientes agudos las sesiones no deben durar más de 30 minutos; en cambio, en la etapa crónica (después de 3 meses) pueden ser de 45 minutos o más. Con respecto a la estructura de la sesión se recomienda que se inicie con una actividad de complejidad moderada para sintonizar al paciente y luego continuar con otra de mayor exigencia; posteriormente pasar a una de menor dificultad y así alternar sucesivamente.
5. El registro del tratamiento es fundamental para medir su eficacia. El primer paso es establecer una línea de base, y luego ir registrando el rendimiento para determinar el momento en que el paciente logre el objetivo establecido. La valoración de la conducta comunicativa exige usar una escala multidimensional que sea sensible a los cambios del paciente.

III. El Programa Terapéutico

Los componentes son los objetivos, los criterios de rendimiento, las actividades, los estímulos y el método de interacción.

1. Los objetivos terapéuticos: son determinados en relación al impedimento y su impacto sobre la vida del paciente. Pueden ser a corto plazo o a largo plazo. Los primeros coinciden con las necesidades comunicativas del paciente; para lograrlos es necesario realizar varias actividades, de diferente nivel de dificultad; cuando el paciente alcanza cierto nivel de rendimiento podrá pasar a una tarea más compleja. El conjunto de objetivos a corto plazo conforma un objetivo a largo plazo, cuyas etapas deben secuenciarse de acuerdo a la dificultad y a la evolución del paciente hasta llegar a la etapa final de la rehabilitación.
2. El criterio: corresponde al rendimiento que debe alcanzar el paciente para dar por finalizada una actividad y pasar a otra de mayor dificultad.
3. La actividad o tarea: es el medio que permite que el paciente practique una función que debe adquirir, no es el fin, en sí misma (Davis, 1993). Los componentes funcionales de toda tarea son el estímulo y la respuesta. Las tareas de uso habitual contienen varios estímulos, generalmente 10; la presentación de cada estímulo se denomina ensayo, y estos suelen ser repetidos.
4. El estímulo: que provoca una respuesta puede ser verbal o no verbal. Este puede ser fácil o difícil de procesar. Por ejemplo, la lectura de palabras de alto contenido emocional es más fácil que la lectura de palabras neutras.
5. Los estímulos y las respuestas: pueden ser procesados por diversas modalidades: auditivas, visuales, táctiles, gestuales.
6. El método de interacción: es el que va a lograr que el paciente adquiera una determinada conducta. Al comienzo de la terapia se requiere gran cantidad de ayuda para que el paciente logre la conducta deseada; a medida que se avanza se va retirando, con el propósito de que el paciente alcance el objetivo sin apoyo. El paciente (quien inicia la interacción) puede estar como iniciador o respondedor (inicia el clínico). La interacción en la situación de respondedor consiste en que el clínico da un estímulo y el paciente da una respuesta. Esta puede ser verbal o no verbal, si es correcta el clínico le da un refuerzo y se pasa al otro estímulo; en cambio si es incorrecta, le da una ayuda. Si ésta no es efectiva, se le ayuda más, con una secuencia jerárquica, hasta que el paciente logre la conducta deseada. Si no logra responder correctamente, se le modela la conducta y se pasa al siguiente estímulo.

Ejemplo de un programa terapéutico de paciente supuesto:

• Objetivo a largo plazo: que el paciente logre comunicar necesidades de nivel básico en forma multimodal en el medio familiar y social.
• Objetivos a corto plazo: que logre responder sí/no, que logre dar información personal, que logre escribir sus datos personales, etc.
• Criterio de respuesta (para el primer objetivo a corto plazo): comunicar sí/no con un 90% de exactitud.
• Actividades (para el primer objetivo a corto plazo): responder sí/no a preguntas sobre información relevante y responder sí/no a preguntas sobre información no relevante.
• Estímulos (para la primera actividad): ¿Usted se llama…? (correcta); ¿Usted se llama…? (incorrecta); ¿Usted vive en la calle…? (incorrecta); ¿Usted vive en la calle…? (correcta); etc. El número de estímulos por actividad pueden ser 30, divididos en 3 bloques de 10.
• Las modalidades de entrada (con respecto al paciente) son auditiva verbal y visuo-verbal (para las ayudas). Las de salida (sus respuestas) son gestual y verbal oral.
• El método utilizado en este caso es de tipo respondedor. El clínico le pregunta al paciente ¿Usted se llama…? Si la respuesta del paciente es adecuada se le dice «muy bien» y se pasa al siguiente estímulo. En cambio, si la respuesta del paciente es incorrecta, se repite el estímulo. En el caso que la respuesta sea nuevamente incorrecta se repite el estímulo más un apoyo que podría ser una tarjeta con el nombre. Si falla de nuevo se modela la respuesta deseada.
• Antes de la aplicación del programa terapéutico el paciente debe cumplir con algunos requisitos: debe ser capaz de reconocer la necesidad de responder sí o no a las preguntas; reconocer que si su habla es insuficiente o inexacta, debe usar otras modalidades de salida; responder con un mínimo de 25% de exactitud (estímulos relevantes); responder dentro de 30 segundos; señalar las palabras escritas sí o no con un 25% de exactitud. Además, es importante que el programa incluya el registro y la escala que se va a utilizar para valorar los rendimientos del paciente.

Comentarios

La rehabilitación fonoaudiológica del paciente afásico es compleja para el clínico, por la gran cantidad de componentes o variables que deben ser consideradas. Este programa incluye aquellas variables que son más significativas de considerar según nuestra experiencia y la literatura revisada. Estas se presentan de un modo esquemático para que el clínico logre: organización, control y eficiencia tanto en la confección como aplicación de los programas de rehabilitación para pacientes afásicos. Cada uno de los componentes tiene importancia para lograr los rendimientos deseados. La evaluación debe estar destinada a detectar las deficiencias y las habilidades conservadas, con el propósito de poder compensar cuando no sea posible la reactivación. La evaluación informal es fundamental para analizar las estrategias compensatorias, el contexto y los apoyos más adecuados para la intervención. Para Rosenbek, LaPointe y Wertz (1989) la evaluación informal es la que proporciona la información más importante para el tratamiento. Los objetivos generales de este programa están sustentados, por una parte, en las necesidades comunicativas del paciente con el propósito de que tengan una mejoría en la calidad de vida y, por otra, en la adaptación psicosocial del paciente y su familia con el fin de que puedan aceptar las limitaciones definitivas que sólo podrán ser compensadas por medios aumentativos y alternativos. La intervención terapéutica es el primer componente del tratamiento. Los enfoques, directo e indirecto, se deben aplicar en todos los pacientes. Por medio del enfoque directo el paciente logra habilidades comunicativas. Pero, se requiere de intervención indirecta a través de la familia para favorecer que el paciente use las habilidades logradas. Es importante informar y entrenar a los miembros de la familia (Davis, 1993). Las dos estrategias, reactivación y compensación, se pueden utilizar con la mayoría de los pacientes. La estrategia de reactivación se usa en el comienzo de la intervención con el fin de mejorar las habilidades alteradas. En cambio, la estrategia de compensación se aplica en etapa más posterior con el objetivo de reparar aquellas funciones que no responden a la reactivación haciendo uso de otras habilidades conservadas. Los principios terapéuticos son los que guían nuestras actividades en la clínica, deben tenerse siempre en cuenta, son aplicables a todos los tipos y grados de afasia. Dentro de los procedimientos terapéuticos está la selección del paciente para la intervención directa. Cuando el paciente no presenta las características adecuadas, sólo se puede abordar a través de un miembro de la familia o un auxiliar que acompaña al paciente. Al que se le pueden dar instrucciones para crear un ambiente que favorezca la recuperación (Davis, 1993). El contenido de la terapia está basado en las necesidades comunicativas del paciente para favorecer la generalización. Los trastornos asociados deben considerarse siempre en la planificación de la terapia con el fin de resolverlos con prioridad cuando sea posible. La planificación de las sesiones es un aspecto que debe tenerse en cuenta, lo ideal es tratar a los pacientes con una frecuencia mínima de 3 veces por semana, con una duración de al menos 45 minutos. En algunos casos es recomendable extender la sesión, sobre todo en pacientes que están motivados, tienen más de 3 meses de evolución y no presentan fatigabilidad. Se debe llevar un registro con el propósito de determinar si se están logrando los criterios. Los objetivos a largo y corto plazo conducen nuestra intervención. Estos se deben modificar cuando el paciente no responde adecuadamente. Las actividades deben ser en base a las necesidades comunicativas para favorecer la funcionalidad. Los criterios para algunos autores son de un 100% y para otros sólo de un 70%. La determinación del criterio depende fundamentalmente de la severidad de la afasia y la complejidad de la tarea. Los estímulos siempre deben ser consecuentes con los intereses del paciente. Las modalidades de entrada y salida deben ser multimodales para favorecer el éxito. El método es la esencia del tratamiento fonoaudiológico, por el método se logra la reparación de las habilidades comunicativas deficientes. Los pacientes en un primer momento son altamente dependientes, pero a medida que el sujeto practica logra la independencia del apoyo o ayuda, alcanzando la respuesta adecuada. Algunos pacientes requieren muchos ensayos para lograr la meta y otros basta una mínima práctica. Este programa de rehabilitación puede ser un aporte al quehacer fonoaudiológico. Este programa es adaptable a los estilos de intervención de cada clínico, sirve para cualquier tipo o grado de afasia. Depende de la experiencia del clínico para realizar ajustes adecuados a los requerimientos de cada paciente.