Es el método basado en una reflexión, que exige unas capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales, por el que se ponen en práctica los conocimientos teóricos de la Enfermería, con el fin de satisfacer las necesidades del individuo o grupo.

ETAPAS DEL PROCESO

Van a ser cinco:

1. Valoración: engloba la recogida de información sobre el usuario, su relación con la

familia y la comunidad, para reconocer las necesidades, problemas, preocupaciones y respuestas del usuario. La recogida de datos se realiza mediante la entrevista, examen físico, observación y la documentación obtenida de la historia clínica del usuario.

2. Diagnóstico: es la fase de interpretación y análisis de los datos obtenidos en la

 valoración, consiguiendo las conclusiones que dan lugar al diagnóstico de enfermería,

 siendo éste la base para realizar el plan de cuidados a desarrollar. Esta fase de análisis englobará:

2.1. Identificación de las alteraciones reales y potenciales.

2.2. Determinación de la causa de cada alteración.

2.3. Reconocer los hábitos individuales y su modo de afrontar las alteraciones.

2.4. Distinguir entre las alteraciones que pueden ser tratados por la enfermería y las

que son interdependientes (se llevan a cabo junto a otros miembros del equipo de

salud) y dependientes (requieren una orden de un profesional cualificado).

3. Planificación: en ella se establecen los proyectos para prevenir, minimizar o corregir

los problemas identificados en el diagnóstico. En esta fase se tendrá en cuenta:

3.1. Establecer una jerarquización de los problemas.

3.2. Plantear con el usuario los objetivos a alcanzar y el tiempo previsto para ello.

3.3. Fijar las actividades encaminadas a la consecución de los objetivos

3.4. Redactaremos los protocolos de enfermería con los que alcanzar los objetivos

propuestos.

4. Ejecución: incluye la iniciación y ejecución de las actuaciones necesarias para alcanzar los objetivos descritos en la planificación, además de la continua valoración del

usuario, para determinar la posible aparición de nuevos problemas. En esta fase

informaremos sobre el plan de cuidados a todos aquellos que participen en él.

Se incluye la realización de registros de los cuidados prestados al usuario en los

impresos y libros pertinentes.

5. Evaluación: es la última fase del proceso y en ella se determina en que medida se han alcanzado los objetivos, se toman las medidas correctoras y se revisará el plan de cuidados, dependiendo todo ello de los resultados obtenidos.

VALORACIÓN

Evaluación del estado de salud que requiere la recogida e interpretación de los datos

clínicos.

Existen varias clases:

– Inicial o sistemática: recogida organizada y secuencia lógica entre recogida y

observaciones.

– Orientada: información sobre características críticas definitorias de un problema

diagnosticado anteriormente.

– De urgencia: durante un episodio que amenaza la vida del individuo.

– Nueva valoración al cabo del tiempo: orientada a los problemas previos detectados y a evaluar cambios en los patrones funcionales.

OBTENCIÓN Y RECOGIDA DE DATOS

Se consideran los datos como información concreta, siendo éstos necesarios para el

diagnóstico y la planificación de cuidados posterior.

Para la obtención de datos vamos a utilizar tres instrumentos:

a. La entrevista: cualquier palabra dicha por el usuario (o persona relacionada con este) o por el equipo de salud.

b. La observación: datos obtenidos mediante los sentidos, incluyendo los documentos

escritos.

c. La exploración: obtenidos por el uso de instrumentos que cuantifican la información.

Estos datos van a proceder de distintas fuentes que se clasifican en:

– Primarias: la fuente va a ser el usuario y de él vamos a conseguir los datos que nos

incumben.

– Secundarias: son ajenas al usuario/s y se usan en situaciones en las que está

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Se va a realzar mediante la entrevista, la realización de un cuestionario o ambos.

La entrevista se considera el mejor instrumento de la valoración en enfermería, aunque los cuestionarios pueden significar un ahorro de tiempo estimable para la valoración o servir como guía de la entrevista.

El desarrollo de la entrevista no debe ser impuesto por parte de la enfermería, sino que se debe orientarla hacia las áreas de interés según va transcurriendo.

Hay cuatro elementos que la enfermera/o debe proporcionar en toda entrevista para facilitar la información:

incapacitado para participar, o es necesaria más información para aclarar o confirmar datos. Serán la familia o personas de su entorno, miembros del equipo e historia clínica anterior.

TIPOS DE DATOS

Habrá cuatro tipos:

– Subjetivos: aquellos que reflejan una visión personal de los hechos y situaciones.

Comprenden las percepciones y sentimientos sobre sí mismos y su estado de salud. La

información de fuentes ajenas al usuario/s también puede ser subjetiva, si se basa en

una opinión personal y no en datos que no se puedan constatar.

– Objetivos: aquellos que se pueden observar y medir. Se obtienen a través de los

sentidos durante la exploración del usuario.

– Históricos: hechos ocurridos anteriormente, como hospitalizaciones previas, patrones

de alimentación habituales o enfermedades crónicas

– Actuales: situaciones ocurren en el presente

VALORACIÓN INICIAL

Va a considerarse la base de datos tanto históricos como actuales para evaluar los cambios posteriores. Tiene como objetivos evaluar el estado de salud, identificar patrones funcionales que puedan presentar problemas y establecer una relación de ayuda

terapéutica

Componentes:

– Historia de enfermería

– Examen: engloba la observación y diversas técnicas.

– Apoyo: mostrará interés, preocupación y comprensión.

– Empatía: la enfermera acepta o puede aclarar los sentimientos del individuo o su

comportamiento.

– Tranquilidad: nos indica que el individuo tiene valor y confianza en sí mismo.

– Silencio: podrá facilitar continuar una respuesta difícil.

En la entrevista se intentarán detectar las respuestas que puedan ser tratadas mediante la

actuación de enfermería

Objetivos:

– Obtención de información específica.

– Facilitar la relación usuario – enfermera/o

– Facilitar al usuario información y favorecer su participación en la identificación de problemas y el planteamiento de objetivos.

– Orientar sobre las áreas que requieren el análisis de la enfermería.

Partes de la entrevista:

Iniciación:

– En ella se comienza la relación terapéutica con el usuario/s, por lo que deberemos

acercarnos con respeto, dirigiéndonos por su nombre o apellidos.

– Explicaremos la finalidad de la entrevista y valoraremos a su vez los factores que

pueden interferir en ella (contexto adecuado).

– Nos vamos a dirigir a la familia o acompañantes solo cuando el usuario no pueda

responder.

– Por último, intentaremos que el usuario se sienta cómodo y le sea más fácil comunicar

información particular.

Cuerpo:

– La enfermera/o centrará la conversación en áreas específicas, con el fin de obtener la

información precisa.

– Comenzaremos con el motivo de estancia en el hospital, consulta o domicilio,

abarcando a partir de ahí las demás áreas.

Cierre:

– Se ofrecerá la oportunidad de añadir información o preocupaciones del individuo,

– Resumiremos los puntos más significativos, confirmando de esta manera si hemos

captado los problemas y preocupaciones personales del usuario/s (se precisa

experiencia para ello).

– Puede utilizarse para determinar algunos objetivos del futuro plan.

Técnicas de entrevista:

En la entrevista se tratará de evitar la realización de preguntas como si de un cuestionario se tratase, intentando una conversación fluida mediante:

– Uso de comentarios de transición (ha comentado cansancio durante todo el día. ¿Se siente descansado al levantarse?).

– Recoger comentarios anteriores y relacionarlos con la siguiente cuestión

Se van a utilizar dos tipos de técnicas:

Técnicas verbales: se utilizarán:

1. Interrogatorio: se obtiene información, aclara la comprensión de las respuestas y se

verifican los datos objetivos y subjetivos. La preguntas pueden ser:

1.1. Abiertas (provocan la descripción de un hecho)

1.2. Cerradas (dan lugar a respuestas breves)

1.3. Intencionadas o guiadas (tienden a provocar una reacción y respuesta concretas).

2. Reflexión: consiste en repetir o expresar de otra forma lo que hemos captado de la

respuesta del usuario, para así animarle a seguir hablando de un tema concreto.

3. Frases adicionales: sirven de estimulo para continuar la entrevista..

Técnicas no verbales: van a ser expresiones faciales, posición corporal, contacto físico,

forma de hablar, silencios, etc.

EXAMEN

Engloba la observación y las distintas técnicas de exploración.

Observación

Va a implicar la utilización de todos los sentidos para la obtención de datos sobre el

usuario/s, ya la apliquemos a éste, ya a otra fuente implicada con él o con su entorno.

Exploración

En enfermería vamos a centrar el examen físico en:

– Determinar la respuesta del usuario/s a la alteración.

– Recoger una serie de datos para establecer comparaciones y valorar la eficacia del

tratamiento médico y los cuidados de enfermería.

– Confirmar datos subjetivos obtenidos.

Las técnicas de exploración abarcan la inspección, auscultación, palpación y percusión.

Debemos seguir un método sistemático:

– Cabeza a pies.

– Sistemas o aparatos.

– Patrones de salud.

CLASIFICACIÓN DE DATOS

Tiene como objetivo establecer categorías en la información, para poder utilizarla con más facilidad. También va a posibilitar distribuir la información en categorías especiales.

INFERENCIAS

Se define inferir como sacar consecuencia de una cosa. Si acumuláramos los datos de la valoración sin interpretarlos no llegaríamos a tener una visión global del objeto de

valoración ni podríamos profundizar en la raíz de los problemas.

El razonamiento inferencial es el proceso por el que provisionalmente se infiere o predice un significado desconocido a partir de datos clínicos conocidos.

– Inferencia analítica: El entendimiento es el resultado de un proceso de razonamiento y análisis. La inferencia clínica se ha descrito como razonamiento deliberado y consciente que a partir de las observaciones conduce a un juicio.

– Inferencia intuitiva: Comprensión de la totalidad de la situación del individuo, familia o comunidad sin razonamiento detectable, siendo el producto de la adquisición de destreza mediante la familiaridad con la población a la que atiende y la experiencia.

Tanto la utilización de unas como otras van a requerir la verificación y validación de las

mismas.

VALIDACIÓN DE DATOS

Las características más importantes de los datos que se utilizaran en la elaboración del

diagnóstico serán la validez y la fiabilidad.

Un dato será válido será el que permite realizar juicios correctos acerca de los patrones

funcionales de salud y los diagnósticos.

Esta validación se conseguirá por medio de la interacción directa con el usuario o sus allegados, la consulta con otros profesionales del equipo o la utilización de bibliografía,

artículos o cualquier otra fuente de referencia.

La información fiable se caracteriza por:

– Ser un indicador dependiente de un patrón funcional o de un diagnóstico.

– Se obtiene a través de una medida exacta o una fuente contrastada (la observación del

profesional será más fiable que la descripción que realice el propio usuario)

DOCUMENTACIÓN O REGISTRO

Los datos obtenidos se deberán registrar con el fin de:

– Facilitar la información/comunicación entre los integrantes del equipo de salud.

– Permitir la elaboración de diagnósticos, objetivos y .actuaciones, además de ser

referencia de la evolución con respecto a días anteriores, posibilitando la puesta al día de los diagnósticos

– Asegurar un mecanismo de evaluación de cuidados o control de calidad.

– Figurar como prueba legal.

– Ser la base de la docencia e investigación en enfermería ya que va a permitir identificar

posibles áreas de estudio.

Características de los registros

1. Deben ser objetivos, sin juicios de valor, registrando las comunicaciones subjetivas de nuestras fuentes literalmente y entre comillas.

2. Deben basarse en hechos concretos cuando se realizan descripciones e interpretaciones

de los datos objetivos.

3. Se deben evitar las generalizaciones y las frases hechas («sin novedad» o «bien» o

«abdomen un poco distendido»).

4. Los hallazgos se registrarán de la manera más descriptiva posible (forma, tamaño,

localización)

5. Las anotaciones serán claras y concisas además de registrarse de forma correcta.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO

La definición aceptada por la NANDA los describe como un juicio acerca de respuestas

del individuo, familia o comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o

potenciales, proporcionando la base de la selección de intervenciones enfermeras para

alcanzar los resultados de los que la enfermera es responsable.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Alfaro le define como “el método de pensamiento que implica el uso especifico y

deliberado de la lógica para alcanzar las conclusiones sobre el estado de salud” (1994), en otras palabras, como aplicar nuestras habilidades de pensamiento crítico para formular una diagnóstico.

DIFERENCIAS ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DE ENFERMERÍA

.Diagnóstico médico:

– Describe una enfermedad

– No cambia durante la enfermedad

– Su tratamiento se inscribe dentro de la práctica médica

– Suele referirse a alteraciones fisiopatológicas reales

– Solo aplicable individualmente

   .Diagnóstico de enfermería:

– Describe una respuesta humana

– Puede cambiar cada día, según la respuesta del individuo

– Su tratamiento de inscribe dentro de la práctica de enfermería

– Suele referirse a cómo percibe el usuario su estado de salud

– Puede aplicarse a individuos y grupos

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

Problema real o potencial con la estructura o funcionamiento de un órgano o sistema que requiere intervenciones prescritas por la enfermera y por el médico u otro profesional del equipo de salud. La enfermería comparte con ellos la responsabilidad de tratar estos problemas.

La responsabilidad de la enfermería es triple:

1. Detectar y comunicar los signos y síntomas precoces de complicaciones que necesitan intervenciones prescritas por el médico (MONITORIZACIÓN)

2. Realizar las intervenciones prescritas por el médico.

2.1. Medicación

2.2. Inserción de sondas

2.3. Aspiración a aplicar

3. Iniciar intervenciones dentro del dominio de la enfermería para manejar el problema.

3.1. Drenaje postural

3.2. Prevenir riesgos

3.3. Enseñar a moverse y toser

Si se tiene que hacer la formulación diagnóstica de un problema de colaboración, se debe centrar la atención en las complicaciones potenciales del problema (Carpenito). Esto ayuda a determinar lo que necesita monitorizar para una detección temprana de los signos y síntomas de las complicaciones. Por ejemplo, en un usuario con terapia I.V., habrá que centrarse en la identificación de las complicaciones potenciales de la misma (trombosis, extravasación, flebitis y sobrecarga de líquidos). Entonces se sabrá que hay que controlar en el usuario la aparición de dichas complicaciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

-Se centran en la identificación y tratamiento de respuestas no saludables, reales o potenciales, a las enfermedades o cambios vitales.

-Los signos y síntomas relacionados responden a intervenciones prescritas por

las enfermeras.

-El diagnóstico definitivo se valida mediante una valoración de enfermería

independiente

-Las enfermeras son responsables de:

1. La detección y tratamiento temprano de los problemas

2. El inicio de un plan de tratamiento independiente para prevenir, corregir o manejar el problema.

-Identifica problemas de salud desde la perspectiva del usuario.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

-Se centran en la identificación de problemas con la estructura o funcionamiento de los órganos o sistemas.

-Los signos y síntomas relacionados no responden sólo a intervenciones prescritas por las enfermeras.

-El diagnóstico definitivo se valida mediante estudios diagnósticos médicos.

-Las enfermeras son responsables de:

1. La detección temprana de los signos y síntomas que pueden indicar la necesidad

de tratamiento médico.

2. Notificar al médico los signos y síntomas.

3. El inicio de acciones dentro del dominio de la enfermería para prevenir, corregir o

tratar el problema

4. Colaborar con el médico para iniciar un plan de tratamiento global con el fin de

corregir o tratar el problema.

-Identificar problemas de salud desde la perspectiva de la ciencia médica.

 ELEMENTOS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO

El proceso para la elaboración de un diagnóstico de enfermería incluye:

· Recogida de información.

· Validación de datos.

· Interpretación de la información, mediante el razonamiento inferencial y el juicio

(opinión que se emite tras analizar y sintetizar la información).

· Agrupamiento de la información basada en su interpretación (confirmar un cuadro).

· Nominación del grupo (calificar como categoría a un conjunto de datos).

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Y TIPOS

La definición de problema va a estar condicionada al modelo en que basemos nuestro

trabajo. Si tomamos la referencia de las necesidades básicas de Maslow, existirá un

problema cuando el individuo no puede satisfacer una necesidad. En el modelo de Orem se existirá un problema cuando se detecte un déficit real o potencial de las acciones de

autocuidado. En el modelo de adaptación de Roy serán respuestas inadecuadas a déficit o excesos de necesidades

Pero en todas ellos van a coincidir los tipos de problemas que podemos encontrar:

1. Reales: Respuestas humanas que existen en un individuo, familia o comunidad.

Apoyado por características definitorias que se agrupan en claves o inferencias relacionadas.

2. De riesgo: Respuestas humanas que pueden desarrollarse en un individuo, familia o

comunidad vulnerables. Apoyado en factores de riesgo que incrementan su

vulnerabilidad.

3. De salud: Respuestas humanas a niveles de salud de un individuo, familia o

comunidad que están en disposición de mejorar.

COMO DIAGNOSTICAR LOS PROBLEMAS DE SALUD

– Asegúrese de haber completado las cinco fases de la valoración, empleando un método apropiado para agrupar los datos (use un modelo de enfermería para identificar los diagnósticos de enfermería y los sistemas corporales para identificar los problemas

interdependientes)

– Determine el funcionamiento normal, alterado o con riesgo de alterarse.

 3.3. Los signos y síntomas se van a incluir dentro del diagnóstico precedidos por las

palabras «manifestado por». Esto supone alargar los enunciados de forma notable,

añadiendo datos que ya habremos reflejado en la valoración.

COMO ESCRIBIR UN DIAGNÓSTICO

Debemos seguir varias pautas:

– El diagnóstico enfermero describe en la mayoría de las ocasiones un patrón

disfuncional o potencialmente disfuncional utilizando etiquetas de categoría

diagnóstica

– Utilizar los términos «relacionado con» o r/c, evitando «causado por» o «a causa de”.

– Los signos y síntomas son los que nos orientan hacia el problema y su etiología, no son factores etiológicos

– Utilizar factores etiológicos o de riesgo que formen parte de nuestro campo de

actuación.

– Redactar el diagnostico con términos aconsejables desde el punto de vista legal.

– No emitir juicios de valor

PLANIFICACIÓN

DEFINICIÓN DE PLAN DE CUIDADOS Y CONTENIDO

Engloba la identificación de objetivos de los que la enfermera es responsable y selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr dichos objetivos.

Plan de cuidados es la acción de la enfermera/o destinada a cubrir una necesidad o

solucionar un problema. Este plan se basará en la parte etiológica o causal del problema.

Sus componentes son:

– Fijar prioridades.

– Establecer objetivos.

– Determinar actividades

Sus propiedades son:

– Facilitar la comunicación.

– Dirigir los cuidados.

– Proporcionar un registro para la posterior evaluación o para la investigación.

PRINCIPIOS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

1. Utilización de un método de asignación de prioridades

f. Trata temas que la enfermería esta autorizada a atender.

g. Trata aspectos espirituales, físicos, psicológicos y socioculturales.

h. Se exponen de forma breve y concisa.

i. Debe ser valida para quien es objeto de atención siempre que sea posible.

COMO SE ELABORA UN DIAGNÓSTICO

El diagnóstico puede constar de una, dos o tres partes:

– UNA DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME (agrupan una serie de diagnósticos de

enfermería que se asocian con frecuencia a una situación o acontecimiento especifico)

Síndrome traumático por violación

– DOS ETIQUETA DIAGNÓSTICA + FACTOR RELACIONADO O ETIOLÓGICO.

Dolor relacionado con agentes lesivos (secundario a esguince de tobillo).

– TRES ETIQUETA DIAGNÓSTICA + FACTOR RELACIONADO O ETIOLÓGICO + SIGNOS Y SÍNTOMAS {formato P(roblema)E(tiología)S(ignos y síntomas)}. Deterioro de integridad cutánea r/c inmovilidad manifestada por lesión en área sacra.

Cada una de las partes se corresponde a:

1. La categoría diagnóstica especifica el problema que la enfermería ha identificado

durante la valoración. Es de gran importancia la exactitud a la hora de identificar el

problema porque va a condicionar el posterior plan de cuidados y su evaluación.

2. Los factores relacionados serán los factores etiológicos o de riesgo, dependiendo del

tipo de diagnóstico que se utilice:

2.1. Reales: factores que han influido en el cambio en el estado de salud.

2.2. De riesgo: factores que incrementan la vulnerabilidad del individuo o grupo.

A veces el factor etiológico no es único o es consecuencia de otro. En ese caso se

nombrará precedido de «secundario a». Ej.: estreñimiento relacionado con a la

disminución de la movilidad secundario a reposo terapéutico

3. Los signos y síntomas o características definitorias son indicadores de la situación. Se

distinguen dos tipos:

3.1. características críticas: son las presentes en la mayoría de los individuos que

presentan el problema.

3.2. características menores: son las que apoyan y aumentan la seguridad del juicio

realizado.

3.3. Los signos y síntomas se van a incluir dentro del diagnóstico precedidos por las

palabras «manifestado por». Esto supone alargar los enunciados de forma notable,

añadiendo datos que ya habremos reflejado en la valoración.

COMO ESCRIBIR UN DIAGNÓSTICO

Debemos seguir varias pautas:

– El diagnóstico enfermero describe en la mayoría de las ocasiones un patrón

disfuncional o potencialmente disfuncional utilizando etiquetas de categoría

diagnóstica

– Utilizar los términos «relacionado con» o r/c, evitando «causado por» o «a causa de”.

– Los signos y síntomas son los que nos orientan hacia el problema y su etiología, no son factores etiológicos

– Utilizar factores etiológicos o de riesgo que formen parte de nuestro campo de

actuación.

– Redactar el diagnostico con términos aconsejables desde el punto de vista legal.

– No emitir juicios de valor.

PLANIFICACIÓN

DEFINICIÓN DE PLAN DE CUIDADOS Y CONTENIDO

Engloba la identificación de objetivos de los que la enfermera es responsable y selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr dichos objetivos.

Plan de cuidados es la acción de la enfermera/o destinada a cubrir una necesidad o

solucionar un problema. Este plan se basará en la parte etiológica o causal del problema.

Sus componentes son:

– Fijar prioridades.

– Establecer objetivos.

– Determinar actividades

Sus propiedades son:

– Facilitar la comunicación.

– Dirigir los cuidados.

– Proporcionar un registro para la posterior evaluación o para la investigación.

PRINCIPIOS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

1. Utilización de un método de asignación de prioridades (ej.: Escala jerárquica de

Maslow)

2. Atender problemas que sean o puedan ser origen de otros:

2.1. Alteración de la movilidad relacionada con dolor.

2.2. Alteración del patrón respiratorio relacionado con dolor

3. Utilizar una escala de prioridades sabiendo que va a estar influenciada por:

3.1. Percepción de prioridades del usuario.

3.2. Grado de acierto a la hora de comprender la situación general por parte de la

enfermera. Ej.: Ante una hiperventilación originada por ansiedad la actuación

psicológica se planteará antes que la respiratoria.

3.3. Estado general de salud. Ej.: La educación será prioritaria si el alta está cercana.

3.4. Duración de la estancia.

3.5. Planes estandarizados o guías del centro.

OBJETIVOS

Van a ser la expresión de los resultados que se esperan alcanzar, teniendo como propósito:

– Ser instrumentos de medida del plan de cuidados.

– Dirigir las intervenciones.

– Son factores de motivación (lo que no se mide no se hace).

TIPOS DE OBJETIVO:

1. A corto plazo (se consiguen de forma rápida, una semana de promedio)

2. A largo plazo (semanas o meses). Suelen incluirse objetivos a corto plazo para la

consecución del de largo plazo.

3. Para el alta. Permiten:

3.1. Un plan de cuidados con expectativas realistas.

3.2. Movilizar los recursos necesarios para el alta.

3.3. Ayuda al usuario y a las personas allegadas a él a centrar su atención en mejorar.

RESULTADOS ESPERADOS

Serían sinónimos de objetivos, aunque se consideran más específicos.

Los objetivos se plantearán de forma general o amplia seguidos por la expresión

“evidenciado por”, añadiendo posteriormente el resultado esperado (lista de datos

específicos que indican que la consecución del objetivo general). Alfaro: “Identificar los

resultados esperados que describen con claridad la evidencia indicadora de que los

problemas se han resuelto, prevenido o controlado es la clave para determinar

intervenciones específicas y evaluar los cuidados”.

Los resultados esperados deben indicar qué tiene que hacerse, quién tiene que hacerlo,

cuándo se va a hacer, cómo tiene que hacerse, dónde se va a hacer y en qué medida ha de hacerse (Ej.: el individuo demostrará una función intestinal normal evidenciado por una evacuación cada 2-3 días y afirmaciones subjetivas de que la evacuación es normal antes de una semana).

Consideración aparte tendrían los objetivos a plantear ante problemas

interdependientes, no siendo necesarios en la mayoría de los casos, puesto que vienen

recogidos en los protocolos del servicio. En cualquier caso si la enfermería precisa redactar este tipo de objetivos deberá redactar objetivos de la propia enfermería y no centrados en el cliente (se referirán a lo que la enfermería controlará, informará, anotará y realizará para el desarrollo de la monitorización). Con ello se identifican y se evalúan las intervenciones.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS

1. de dominio funcional: asociados a aspectos y funciones del organismo o a la

disminución o alivio de los síntomas que alteran el estado de salud

2. de dominio afectivo: asociados a cambios de actitudes, sentimientos o valores.

3. de dominio cognitivo: asociados a la adquisición de conocimiento o habilidades

intelectuales.

4. de dominio psicomotor: asociados al desarrollo de habilidades psicomotoras.

La redacción de los objetivos deben seguir las siguientes directrices:

1. Deben centrarse en el usuario.

2. Serán breves y claros.

3. Se podrán comprobar y medir (que va a realizar y en que medida).

4. Tendrán un plazo de tiempo señalado.

5. Se ajustaran a la realidad.

6. Se deciden, siempre que sea posible, de forma conjunta entre el usuario y la

enfermera/o.

PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONES

Definición de intervención:

“Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesiona de la Enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente”

Las intervenciones engloban un conjunto de actividades específicas de enfermería que la enfermería realiza con el objetivo de:

– Controlar el estado de salud.

– Prevenir, resolver o controlar u problema.

– Ayudar a realizar las actividades cotidianas.

– Fomentar la máxima salud e independencia.

Van a abarcar la valoración, la enseñanza, la asesoría, la consulta e intervenciones en

problemas específicos

Características:

1. Serán coherentes con el plan de cuidados.

2. Se basarán en principios científicos.

3. Serán individualizadas para cada usuario.

4. Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.

5. Se utilizarán los recursos apropiados para su realización.

Para la realización de esta fase deberemos basarnos en el método científico lo que

significará seguir los siguientes pasos:

1. Definir el problema o formular el diagnóstico.

2. Identificar las alternativas posibles. Esto se realizará mediante la formulación de

hipótesis basadas en los éxitos anteriores en la resolución de casos concretos y la

posibilidad de que sean eficaces de acuerdo con los conocimientos, habilidades y

recursos del usuario.

3. Seleccionar las alternativas posibles o intervenciones enfermería. En este paso la

aportación de ideas dentro del equipo de salud va a estimular la creación de

alternativas y su enjuiciamiento para la determinación de su probabilidad de éxito.

Después de realizada la formulación de actuaciones la enfermería dispondrá de un

proyecto para conseguir los resultados esperados y por tanto para resolver las respuestas

que dañan la salud del individuo.

REGISTRO DE LAS ACTUACIONES

En el registro deberá constar:

– un perfil del cliente.

– el objetivo para el alta.

– los problemas más importantes del cliente (los que no están incluidos en los planes

estandarizados).

– los resultados esperados.

– ordenes para las intervenciones

– comentarios de evaluación o información sobre evolución.

En cuanto a la realización de las anotaciones se deberá seguir una pauta adecuada:

– Confirmar que los problemas prioritarios están reflejados.

– Especificar todo lo posible la actuación.

– Señalar las modificaciones que se hagan sobre un tratamiento estándar. Ej. En «cuidados de sondaje vesical » añadiríamos» a realizar una vez por turno. No utilizar Betadine, el usuario es alérgico».

– Reseñar los protocolos utilizados.

– Ser breves, pero asegurando su comprensión.

– Utilizar verbos con calificativos precisos que indiquen claramente la actuación.

EJECUCIÓN

En esta etapa se pondrá en práctica el plan de cuidados para lograr los objetivos

planteados. Engloba las intervenciones de enfermería orientadas a modificar los

factores que contribuyen a la existencia de los problemas de quien es objeto de atención.

Toda ejecución de un plan de cuidados cumplirá cinco etapas:

1. Valoración y revaloración.

2. Establecimiento de prioridades diarias.

3. Preparación.

4. Intervenciones.

5. Registro e informe de cambio de turno.

VALORACIÓN Y REVALORACIÓN

En la puesta en práctica del plan la valoración previa, durante y posterior a las

intervenciones será una tarea habitual.

Esto facilitará la recogida de información clave para:

– Ratificar, cambiar o añadir diagnósticos de enfermería mediante los datos adicionales

recogidos.

– Evaluar la necesidad de intervención como paso previo a la misma.

– Controlar las respuestas del usuario ante las intervenciones.

– Identificar las respuestas postintervención.

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES DIARIAS

La fijación de prioridades diarias tiene el mismo fundamento que la realizada de forma

general.

Para la fijación de prioridades diarias Alfaro plantea:

1. Estudiar las anotaciones médicas y enfermeras

2. Hacer una breve valoración de los problemas críticos

3. Determinar cualquier problema que necesita una solución inmediata

4. Hacer una lista de los problemas que incluya los diagnósticos de enfermería y los

problemas interdependientes.

5. Distinguir las intervenciones que se deben realizar para prevenir, resolver o controlar

los problemas identificados.

6. Determinar las cosas que el usuario y las personas significativas pueden hacer por si

mismos y las que requieren que usted les ayude

7. Hacer una hoja personal de trabajo detallada con las cosas que debe hacer en el día, y

consultarla con frecuencia.

PREPARACIÓN

Comprende las siguientes actividades:

1. Revisión de actuaciones de enfermería decididas en la planificación.

2. Analizar los conocimientos y habilidades que se necesitan para su puesta en

práctica. Esto le permite reconocer a la persona mas apta para el desarrollo de las

actividades a realizar.

3. Comprobar la existencia de protocolos que condicionen como realizar las

intervenciones.

4. Identificar las complicaciones potenciales que puedan producirse en las actuaciones,

ya que pueden significar situaciones de riesgo para el usuario. Ej.: El sondaje vesical

puede ser causa de infección por una mala práctica del mismo.

5. Determinar y obtener los recursos necesarios. Estos van a depender de la necesidad

de tiempo, material y personal para la realización de la actividad concreta.

5.1. Tiempo:

5.1.1. Escoger el momento oportuno.

5.1.2. Adaptar los horarios para no interferir con necesidades del usuario.

5.1.3. Disponer del tiempo necesario para cada actividad.

5.2. Personal: tener presente la disponibilidad de personal para la realización de

tareas.

5.3. Material: el conocimiento de la actuación a realizar facilitará la identificación y

obtención del material necesario.

6. Considerar los aspectos legales y éticos de las intervenciones debiendo tener en

cuenta:

6.1. Los derechos del usuario.

6.2. La ética de la enfermería.

6.3. Las normas legales.

7. Implicar al usuario y allegados (informar y requerir las dudas que se les plantean)

INTERVENCIÓN

Es la etapa básica para satisfacer las necesidades del individuo, abarcando:

– La realización de actividades.

– La ayuda en el desarrollo de actividades.

– La supervisión en el desarrollo de actividades.

– La enseñanza sobre cuidados de salud.

– La asesoría en elecciones sobre utilización de recursos de salud.

– El control sobre los factores de riesgo o relacionados.

Van a existir elementos comunes en la puesta en práctica de cuidados:

1. La valoración continua: el proceso de recogida de datos se mantiene durante la

realización de actividades, como se ha descrito anteriormente.

2. La planificación: podemos revisar o interrumpir la actuación planificada

dependiendo de la respuesta obtenida o nuevos datos que puedan surgir.

3. La educación: durante la realización de cuidados se podrá informar al usuario

sobre la actuación, el cómo y porqué se realiza. Además será un momento

favorable para la interrelación enfermería/usuario.

Después de las intervenciones se deberá observar la respuesta, y en caso de ser

inadecuada determinar qué no es correcto, realizar los cambios pertinentes y

registrarlo.

EVALUACIÓN

Etapa en la que se determina el logro de los resultados esperados del plan de cuidados. Se define como la comparación planificada y sistemática entre el estado de salud de un

usuario y los resultados esperados

TIPOS DE EVALUACION

Se describen tres tipos:

A) De la organización: está centrado en la organización de los cuidados. Engloba el

examen de servicios médicos, material, administración, política del centro,

sistemas de admisión de personal y cualificación de este. Todos ellos influyen en el

contexto donde se prestan los cuidados.

B) Proceso: abarca las actividades de la enfermera/o durante el proceso de atención.

Esta evaluación es continua desde el inicio del proceso, realizándose en cada fase

del mismo.

C) Resultados esperados: es el examen del estado y capacidades del usuario que son

el resultado final de las actuaciones de enfermería.

Si estos tres tipos de evaluación los remitimos al plan de cuidados van a permitir:

– evaluar el logro de los resultados esperados.

– identificar las variables o factores que afectan el logro de resultados.

– decidir la modificación, continuación o finalización del plan y ejecutar la decisión.

EVALUACIÓN DE LOGROS

Pasos a seguir para dicha evaluación:

– Con la orientación que dan las valoraciones previas se realiza una nueva evaluación

para determinar el estado de salud actual y el logro de resultados.

– Comparar el estado de salud actual y las capacidades con los resultados esperados que

se establecieron en la planificación.

– Determinar qué aspectos se han logrado completamente, cuáles parcialmente y los que

no han sido logrados.

– Registrar los datos y el resultado de la evaluación.

CONTINUACIÓN, MODIFICACIÓN O FINALIZACIÓN DEL PLAN

La continuación del plan se llevará a cabo cuando los resultados esperados no se hayan

logrado y no se ha detectado ningún factor que facilite o dificulte los cuidados.

La modificación lleva emparejados los siguientes pasos:

1. comprobar la exactitud de la lista de problemas.

2. eliminar los problemas inadecuados y añadir los nuevos identificados.

3. establecer si los resultados esperados y los plazos de tiempo eran realistas y realizar las modificaciones oportunas si estuviera indicado.

4. examinar intervenciones:

4.1. ¿son las adecuadas para el logro de resultados esperados?

4.2. ¿se han realizado correctamente?.

4.3. ¿qué factores o nuevas intervenciones podrían facilitar el logro?

4.4. ¿son adecuados los recursos utilizados?

4.5. ¿el momento de la intervención y el entorno son los adecuados?

5. incorporar, según los resultados obtenidos de la evaluación de las intervenciones, las

modificaciones que se consideren precisas.

6. fijar nuevas fechas para la evaluación.

La finalización se llevará a cabo si se han conseguido los resultados esperados y las

capacidades para realizar sus propios cuidados de salud.

LA EVALUACIÓN COMO PROCESO DE RETROALIMENTACION

La retroalimentación se define como el proceso que se desencadena automáticamente

después de una perturbación, con objeto de provocar una acción correctora en

sentido contrario.

Dentro del proceso de actuación enfermería el papel corrector, como hemos visto

anteriormente, se sitúa en la última fase.

Pero debemos tener en cuenta que la retroalimentación es el medio de suministrar

información desde, lo que denominamos, el fin del proceso a todas y cada una de las

fases, lo que supone la no paralización del mismo hasta conseguir que el individuo

satisfaga sus necesidades y conseguir la autorrealización.