Trastornos Relacionados con Sustancias

• Incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una droga de abuso (incluyendo el alcohol)
  , los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos.
• Sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un tóxico.

Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos

1. Trastornos por consumo de sustancias

2. Abuso
3. Dependencia

1. Trastornos inducidos por sustancias:

2. Intoxicación
3. Abstinencia
4. Delirium
5. Demencia persistente
6. Trastorno amnésico
7. Trastorno psicótico
8. Trastorno del ánimo
9. Trastorno de ansiedad
10. Disfunción sexual
11. Trastorno del sueño

Trastornos por Consumo de sustancias

Patrones

• “Por consumo”:

  Patrón de uso,  consecuencias conductuales o relacionales. Puede provocar o ser inducidas por sustancias, la intoxicación, delirium, trastornos, etc. Consecuencias directas en el cuerpo.

• Abuso:

  Consumo durante mínimo 12 meses, pudiendo haber 4 carácterísticas o algunos de los criterios.

Se pasa a la dependencia cuando se cumplen algunos de los criterios expuestos, a pesar de problemas provocados como úlcera

Dependencia Fisiológica, cuando hay abstinencia o tolerancia. Cabe mencionar que son diferentes dependiendo de la sustancia.

A)Abuso de sustancias:

se carcteriza por un patrón desadaptativo de consumo de sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con el consumo repetido de sustancias.

• Estos problemas pueden tener lugar repetidamente durante un período continuado de 12 meses.
•  A diferencia de los criterios para la dependencia de sustancias, los criterios para el abuso de sustancias no incluyen la tolerancia, la abstinencia ni el patrón de uso compulsivo, y, en su lugar, se citan únicamente las consecuencias dañinas del consumo repetido.
• La categoría de abuso de sustancias no es aplicable a la nicotina ni a la caféína.

Criterios para el abuso de sustancias

1. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
   1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. Ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, sus-pensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descui-do de los niños o de las obligaciones de la casa).  
   2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. Ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia)
   3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
   4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. Ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física)
2. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

B)Dependencia de sustancias:

Un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella.

•  Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia.
• Aunque no está incluida específicamente en los criterios diagnósticos, la «necesidad irresistible» de consumo (craving) se observa en la mayoría de los pacientes con dependencia de sustancias.

Criterios:

La dependencia se define como un grupo de tres o más de los síntomas enumerados a continuación, que aparecen en cualquier momento dentro de un mis-mo período de 12 meses.

1. Tolerancia (Criterio 1)
   es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicación (o el efecto deseado) o una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis.

1. La abstinencia (Criterio 2a)
   es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognoscitivos y fisiológicos, que tiene lugar cuando la concentración en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia.

Cri-terio 2b:

Después de la aparición de los desagradables síntomas de abstinencia, el sujeto toma la sustancia a lo largo del día para eliminarlos o aliviarlos, normalmente desde que se despierta.

• Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias.

Criterios para la dependencia de sustancias

A.
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:

• tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado

(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado

• abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

el síndrome de abstinencia carácterístico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)

se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

• la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía
• existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia
• se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. Ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. Ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia
• reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
• se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. Ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

Especificar si:

Con dependencia fisiológica:

signos de tolerancia o abstinencia (p. Ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2)

Sin dependencia fisiológica:

no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. Ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2)

Especificaciones

Tolerancia y abstinencia pueden estar asociadas a un mayor riesgo de problemas médicos in-mediatos y a una mayor frecuencia de recaídas. Las especificaciones se utilizan para distinguir su presencia o su ausencia:

• Con dependencia fisiológica

  Esta especificación debe usarse cuando la dependencia de sustancias se acompaña de signos de tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2).

• Sin dependencia fisiológica

  Esta especificación debe usarse cuando no existe evidencia de tolerancia o abstinencia. En estos sujetos la dependencia de sustancias se caracteriza por un patrón de uso compulsivo

Dependencia Fisiológica: Abstinencia

• Síndrome específico debido a la suspensión o reducción de la dosis  de un consumo considerable y prolongado
• Uso de la misma sustancia o similar para aliviar o evitar los síntomas

Dependencia Fisiológica: Tolerancia

• Aumento de la dosis para lograr el mismo efecto
• Pérdida del efecto al mantener la dosis

Especificaciones de curso

• Debido a que los primeros 12 meses siguientes a la dependencia son de especial riesgo para la recaída, este período se designa remisión temprana.
• Pasados 12 meses de remisión temprana sin recaer en la dependencia, se habla de remisión sostenida.
• Tanto para la remisión temprana como para la sostenida se emplea la designación adicional de remisión completa si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante el período de remisión.
• Se especifica como remisión parcial cuando durante el período de remisión se observa al menos uno de los criterios para la dependencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente.
• La diferenciación entre remisión sostenida total y recuperación (sin ningún trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tiempo transcurrido desde la última alteración, la duración total de esta alteración y la necesidad de evaluación continuada.
• Si, después de un período de remisión o recuperación, el sujeto vuelve a la dependencia, la aplicación de la especificación «remisión temprana» requiere otra vez un mes de tiempo sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso.

Remisión total temprana

Esta especificación se usa si no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses.

Remisión parcial temprana

Esta especificación se usa si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o más criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia).

Remisión total sostenida

Esta especificación se usa si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningún momento durante un período de 12 meses o más.

Remisión parcial sostenida

Esta especificación se usa si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un período de 12 meses o más; se cumplen, sin embargo, uno o más criterios de dependencia o abuso.

B. Trastornos inducidos por sustancias:

Trastorno inducido por: Intoxicación por sustancias

Caracerísticas:

La aparición de un síndrome reversible específico de la sustancia debido a su reciente ingestión (o exposición) (Criterio A)

• Los síntomas y signos de la intoxicación difieren según su consumo sea inmediato o agudo o sostenido o crónico. Por ejemplo, dosis moderadas de cocaína pueden producir inicialmente un comportamiento afiliativo pero puede aparecer retraimiento social si tales dosis se repiten con frecuencia durante días o semanas.
• Los signos y síntomas de la intoxicación persisten a veces durante horas o días, mucho después de que la sustancia ya no se detecta en el organismo. Esto puede ser debido a la presencia continua de bajas concentraciones de la sustancia en algunas áreas cerebrales o al efecto de «ataque y retirada» (hit and run) por el que la sustancia altera el proceso fisiológico y la recuperación dura más tiempo que el empleado para la eliminación de la sustancia.

Criterios para la intoxicación por sustancias

A

Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su in-gestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares.

B.
Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. Ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan duran-te el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

C

Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Trastorno inducido  : Intoxicación

Cambios conductuales y psicológicos específicos y reversibles, iniciados durante o poco después del consumo o la exposición a una sustancia, por acción en el SNC

• No es sinónimo de estar mal, es que este con los efectos propios  de consumo de sustancia. No es inmediato al consumo

Patrones de remisión:

• Parcial / Total:

  persistencia de al menos un síntoma

• Temprana / Sostenida:
  en relación a 12 meses. Si es a 10 meses es temprano, pero 12 mese es sostenido.

• Recuperación:

  discutible, relacionada con Duración dependencia y remisión.

Se discute  si se recupera, si ha tenido dependencia y también fisiológica  por que hay modificación sensorial  de las áreas del cuerpo.

Remisión:

Es total cuando la persona deja de cumplir los criterios, Por lo general cuando la persona consume la sustancia

Etiología:

• Sociales – genética- biológicas
• Familia, experiencias tempranas, enfermedades medicas, enfermedades mentales, es multicausal. Por templo, si tu papá es alcohólico, puede serlo también, que si tu infancia fue social.
• Los genes que se heredan  no son los que se modifican, los recesitos pueden transmitirle al hijo.

Circuito del refuerzo:

• Se activa ante situaciones de placer (Núcleo acumbens y vías noradrenergicas) Con este circuito se pueden también explicar las pedofilia

Trastornos relacionados con el Alcohol

1. Trastornos por consumo de alcohol

2. Dependencia del alcohol
3. Abuso de alcohol
4. Trastornos inducidos por el alcohol
5. Intoxicación por alcohol
6. Abstinencia de alcohol
7. Delirium por intoxicación por alcohol
8. Delirium por abstinencia de alcohol
9. Demencia persistente inducida por el alcohol
10. Trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol
11. Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con ideas delirantes
12. Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con alucinaciones
13. Trastorno del estado de ánimo inducido por el alcohol
14. Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol
15. Trastorno sexual inducido por el alcohol
16. Trastorno del sueño inducido por el alcohol
17. Trastorno relacionado con el alcohol no especificado

A. Dependencia del alcohol

• Demostración de tolerancia o de síntomas de abstinencia.
• La abstinencia de alcohol se caracteriza por la aparición de síntomas de abstinencia unas 12 horas después de disminuir la ingesta de grandes cantidades tras un consumo prolongado.
• Debido a que la abstinencia de alcohol puede ser desagradable e intensa, los sujetos con dependencia del alcohol pueden continuar consumiendo alcohol, a pesar de las consecuencias adversas, para evitar o aliviar los síntomas de abstinencia.

Alcohol: epidemiología

• Concepción 1990: dependencia = 5,8%
• Más frecuente en varones / 40-59 años. En mujeres la dependencia es más tardía.
• Comorbilidad: Tr Ansiedad, Tr Ánimo, Tr por Sustancias
• Mujeres: inicio más tardío, evolución más rápida
• Alta heredabilidad: riesgo 4 veces más en hijos de padres OH

Cada vez es más raro que sólo sea una sustancia, hay consumo de polisustacias en la actualidad.

Hijos de padres alcohólicos

• Inicio precoz en el consumo
• Mayor deterioro social
• Menor participación en familia estable
• Menor rendimiento social y académico en colegio
• Más conducta antisocial
• Peor pronóstico al tratamiento

Bebedor normal v/s problema

• 16 o más años
• No embarazada ni en lactancia
• Nutrición normal
• Uso de bebidas autorizadas
• Sin embriaguez patológica: Se toma un pisco sawer y deja la escoba. Mecanismo de desensibilización
• Ausencia de consecuencias negativas: si mismo, terceros, legales: No incurre en situaciones de riesgo
• Consumo no altera relaciones sociales (pareja, familia) ni laborales: Producto de la forma en que bebe no es problema.
• No depende de alcohol para alegrarse, desinhibirse o comunicarse
• No tiene enfermedades que se agraven o descompensen con alcohol
• No se embriaga

Factores de buen pronóstico

1. Ausencia de trastorno antisocial de la personalidad o drogodependencia previa
2. Estabilidad laboral y familiar
3. Ausencia de problemas legales serios
4. Cumplimiento de protocolo inicial de rehabilitación

Efectos físicos del alcohol:

• Disfunción sexual.
• La primera etapa del consumo de alcohol es la desinhibición de la conducta (altera la capacidad  de coordinación (áreas motoras)

Trastornos inducido por alcohol

Trastorno amnésico inducido por alcohol (síndrome de Wernicke-Korsakoff)

• Déficit de tiamina o vitamina B1 (dieta)
• Inicio brusco: ataxia de tronco, encefalopatía, oftalmoplejia y confusión metal
• Encefalopatía de Wernicke puede llevar a la muerte
• 80% de sobrevivientes desarrollan “psicosis de Korsakoff”: amnesia anterógrada crónica (no se almacena de corto a largo plazo)
• Tratamiento: tiamina

Abstinencia de alcohol

• Lo más carácterístico es el temblor brusco rápido y generalizado: máxima intensidad 24- 48 horas y desaparece 5-7 días
• Irritabilidad e insomnio pueden durar 10 días
• Pueden existir convulsiones
• Delirium Tremens: ( cuando los síntomas de abstinencia son graves)

Inicio gradual 2-3 días luego de suspender consumo

Máxima intensidad 4-5 días, fluctuante en semanas

Alteración nivel conciencia + fallas cognitivas + alucionacines visuales (zoopsias) + terror + agitación

• Tratamiento: clordiazepóxido – haloperidol

Alucinosis alcohólica

• Alucinaciones auditivas que provocan ansiedad y agitación
• Luego de consumo excesivo y suspensión (48 horas)
• Tratamiento: antipsicóticos

Tratamiento: Plan de tratamiento general

Craving

Deseo imperioso de consumir la sustancia.

Tratar Comorbilidad, como Tr del ánimo, anioso, etc.

• Tratamientos farmacológicos

Disulfiran

Comprimidos y pelets. Inhibidor de aldehído deshidrogenasa, degrada las sustancias.

Produce vomito, nauseas, diarrea, retortijón abdominal, taquicardia, cuando se consume alcohol bajo el medicamento.

Naltrexona :
Sustancia antagonista. Quita el refuerzo de continuar bebiendo. Puede tomar el fármaco  y beber, pero lo quita el deseo de continuar bebiendo.

• Otros tratamientos farmacológicos

• Abstinencia alcohol: benzodiacepinas. Tratan por mecanismos neurobiologicos. El alcohol va al receptor gaba. El remedio reemplaza al alcohol.
• Opiáceos (heroína): naloxona, metadona. De toma prolongada sin el efecto de la heroína.
• Nicotina: Champix – Welbutrin.
• Cocaína: Topiramato
• Pasta base: Antipsicoticos, antidepresivos.
• No hay fármacos específicos para el tolueno.

• Psicoterapia

• Individual / pareja / grupal / familiar. Hay que optimizar el tratamiento de las personas
• Diferentes esquemas y orientaciones. Hay planificaciones diversas. No hay modalidad única.
• Modalidad: ambulatoria: cuando el paciente está motivado / internación / comunidad terapéÚtica / grupos de autoayuda