La nutrición parenteral (NP) se define como el aporte de nutrientes por vía venosa. Dudrick consiguió rentabilizarla en 1968.

Finalidad

Su finalidad es:

• Mantener un adecuado estado nutritivo que ayude a la resolución del problema base.
• Permitir el reposo del aparato digestivo en pacientes que lo tengan indicado.

La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, carbohidratos (CHO), lípidos (LP), proteínas (PS), sales minerales, vitaminas y oligoelementos. Es necesario aportarlos de forma elemental ya que se evita el paso por el aparato digestivo y el filtro hepático.

La preparación de las fórmulas se realiza en industrias farmacéuticas y/o centros de mezcla donde se hace de forma estéril, esto permite reducir la contaminación bacteriana.

Al conjunto de aminoácidos, glucosa y lípidos en una sola bolsa se le llama «todo en uno».

Tipos de Nutrición Parenteral

Nutrición Parenteral Completa o Total (NPT)

Se aportan todos los nutrientes inmediatos (CHO, LP, PS, vitaminas y minerales), así como oligoelementos para intentar cubrir los requerimientos, y se administra por vía central.

Nutrición Parenteral Periférica (NPP)

Se administra por vía periférica, suele ser incompleta. Su principal inconveniente suele ser la elevada aparición de flebitis debido a la alta osmolaridad.

Es poco habitual hoy en día.

Nutrición Parenteral Hipocalórica (NPH)

Cubre las necesidades proteicas pero con bajo aporte energético.

Está indicada en postoperatorio inmediato o cuando se requiere una NP de corta duración.

Se administra con frecuencia por vía periférica.

No debe mantenerse más de 5-7 días.

Nutrición Parenteral Suplementaria (NPS)

Es para complementar la nutrición enteral (NE) o vía oral. Se administra por este medio todo lo que por algún motivo no puede suministrarse por vía digestiva.

Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD)

Se administra fuera del hospital, estando el paciente en su propio domicilio. Suele ser cíclica o intermitente.

Requiere de un entorno familiar adecuado para soportar el control de la NP.

Indicaciones

La NP está indicada para aquellas personas que no pueden, no deben o no quieren comer.

• Enfermos en riesgo de desnutrición sin posibilidad de alimentarse por vía oral y donde la NE no es viable. Con disminución grave de la función intestinal. Que requieren únicamente NP (por más de 2 semanas). Que requieren mayor cantidad de macronutrientes y micronutrientes cuya NE no alcanza a cubrir.
• Con restricción de líquidos. Que tengan limitados los accesos por vía periférica.
• Postoperatorios como: enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), politraumatismo, síndrome de malabsorción e intestinos cortos y quemados.

Macronutrientes Parenterales

Carbohidratos

Un carbohidrato ideal debe tener:

• Alto valor calórico utilizable.
• Disponibilidad del sustrato.
• Alta tasa de utilización metabólica.
• Sin efectos secundarios.
• Compatible con otros nutrientes.
• Alto índice renal de eliminación.
• No debe producir flebitis.
• No debe reaccionar con cristal o plástico.

Glucosa

• Es el que tiene mayores ventajas.
• Utilizable como fuente de energía.
• Es el mejor tolerado en situaciones normales. Pacientes con estrés metabólico tienen una deficiente utilización de la glucosa y una sobreproducción de glucosa endógena que no se frena ni con hiperinsulinemia ni con aporte exógeno de insulina.
• No se recomienda sobrepasar de 4 mg/kg/min ya que no mejora la situación metabólica y puede producir efectos indeseables.
• La glucosa aporta 4 kcal/g (dextrosa 3.4 kcal/g).
• Se recomiendan de 2 a 5 g/kg/día.
• Se encuentran comercializados en concentraciones del 5 al 70% que contienen desde 200 a 2800 kcal/L.
• La osmolaridad aumenta a medida que aumenta la concentración. > 3500 mOsm/l las más concentradas.
• Tiene un pH ácido que al mezclarlo con los aminoácidos se vuelve neutro permitiendo la adición de más nutrientes sin problemas de compatibilidad.

Fructosa

• Alternativa a la glucosa en pacientes diabéticos o con estrés metabólico severo.
• Se utiliza en mezclas (ya que de manera aislada no es un buen sustrato) junto con glucosa y xilitol en proporción 2:1:1 en síndrome de insuficiencia insulínica.
• Se metaboliza a glucosa en hígado (70%).

Otros Carbohidratos

• Xilitol: es un polialcohol que se utiliza en casos de agresión. Se metaboliza en hígado (80%).
• Sorbitol: es un polialcohol. Se metaboliza a fructosa en hígado. No debe sobrepasarse los 150-200 g/día.
• Glicerol: es un derivado de la hidrólisis de los lípidos cuyo metabolismo está relacionado con los CHO’s. Su ventaja es la mínima respuesta insulínica que provoca. No debe pasar la dosis de 0.74 g/kg/día.

Los CHO’s alternativos están lejos de ser ideales.

• Su densidad calórica no es superior que a la de la glucosa.
• Ninguno de ellos puede ser utilizado como única fuente hidrocarbonatada (solo en NPH) ya que podrían surgir efectos secundarios.
• Su independencia insulínica es parcial (excepto el glicerol) ya que se metabolizan a glucosa en el hígado.

Lípidos

El uso de este nutriente es imprescindible. A pesar de que al principio había baja tolerancia ya que era procedente de semillas de algodón.

Los productos actuales son emulsiones lipídicas que contienen triglicéridos de cadena larga (TCL) procedentes del aceite de soya.

Se usan fosfolípidos que provienen de la yema de huevo (lecitina) como emulsionante y glicerol para isotonizar la emulsión y conseguir un pH fisiológico.

Existen presentaciones de 10, 20 y 30%.

Recientemente se le han incorporado triglicéridos de cadena media (TCM) provenientes del aceite de coco.

Se presentan comercialmente en mezclas del 50-50 (TCL-TCM).

Ventajas de los TCM sobre los TCL

• Su hidrólisis plasmática a ácidos grasos libres (AGL) es muy rápida.
• No requieren carnitina para entrar a la mitocondria.
• Es una fuente energética más rápida y son protectores de la función hepática.

Su inconveniente es que no cuentan con ácidos grasos esenciales (AGE) por lo que no puede ser utilizado como fuente única de lípidos.

Se sugiere la incorporación de aceites de pescado con elevada concentración de ácidos grasos omega 3, que influyen en el sistema inmunológico y disminuyen los eicosanoides, así como los ácidos grasos de cadena corta (butirato) que es esencial para el colonocito y que produce cuerpos cetónicos y glutamina, esencial para evitar la atrofia de la mucosa intestinal.

Hay una reciente aparición de lípidos estructurados a partir de mezclas aleatorias de TCL/TCM y de las grasas con ácido oleico (monoinsaturado).

Ventajas de los Lípidos

• Gran aporte calórico en poco volumen (10 kcal/g).
• Tiene osmolaridad reducida (280-330 mOsm/l), lo que permite su administración por vía periférica.
• Aporta AGE y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de la glucosa.
• En la administración “todo en uno” disminuye la osmolaridad de la mezcla y aumenta la estabilidad de las vitaminas liposolubles.

El primer día se suele administrar una dosis de 0.8 – 1 g/kg/día, a una velocidad de 30 ml/hrs y las calorías no deben representar más del 60% del total de kcal no proteicas.

Son preferibles las soluciones al 20 y 30% por presentar una concentración menor de fosfolípidos, ello disminuye los efectos adversos que podrían producirse sobre la membrana celular y evita repercusiones sobre el sistema inmune.

Proteínas

Se realiza en forma de soluciones con 18-20 aminoácidos en forma levógira.

Es obligatorio aportar los aminoácidos esenciales: valina, leucina, isoleucina, treonina, lisina, fenilalanina y triptófano.

Se deben añadir otros aminoácidos que se requieran según la enfermedad y la edad del paciente. (Enfermos renales: histidina, niños: histidina y cisteína, neonatos y prematuros: taurina y tirosina, adultos en estrés hipermetabólico: arginina y glutamina.

El aporte proteico se mide en gramos de nitrógeno: 1 g de N = 6.25 g de proteína de alto valor biológico.

El coeficiente E/T es la proporción entre la cantidad de gramos de aminoácidos esenciales (esenciales y no esenciales) (E) y la cantidad total de gramos de nitrógeno (T). Se considera que en soluciones estándar la relación debe estar en torno a 3.

El porcentaje de aminoácidos ramificados debe ser entre 20-25%.

También existen patrones para situaciones especiales cuyo fin es ejercer un efecto terapéutico además de nutrir. Ej. Hepatopatías con proporción aumentada de aminoácidos ramificados (34-36%) y disminuida de aromáticos. En insuficiencia renal solo con aporte de aminoácidos e histidina, en situaciones de estrés mayor proporción de aminoácidos ramificados (45%) o glutamina, administrada en forma de dipéptidos debido a su inestabilidad.

La glutamina y la arginina se consideran semiesenciales en situaciones de estrés. La glutamina estimula la síntesis de glucógeno y proteínas, inhibe la degradación proteica, y transporta nitrógeno entre los tejidos, siendo fuente esencial para los enterocitos, células de división rápida, macrófagos y linfocitos. La arginina interviene en el transporte, almacenamiento y excreción del nitrógeno, es precursor del óxido nítrico y actúa de forma favorable en el sistema inmune.

Los requerimientos de nitrógeno oscilan entre 0.15-0.30 g/kg/día en función del grado de agresión con un máximo de 0.4.

La relación entre kcal y g de N debe disminuir a medida que aumenta la agresión (180-150 en agresión leve a 80-120 en agresión severa).

Agua y Electrolitos

Se deben aportar entre 35-50 ml/kg/día, ajustándose en función del balance hídrico.

El sodio (>60 mEq/día) y el potasio (60 mEq/día) se ajustarán diariamente en función de las pérdidas y del nivel plasmático.

Calcio (10-15 mEq/día) y magnesio (8-20 mEq/día) se aporta diariamente. Se pueden agregar fosfatos (20-40 mmol/día) en forma de sales sódicas o potásicas en caso de ser necesario vigilando la compatibilidad física con el calcio.

Vitaminas

Se debe aportar individualmente.

En situaciones de estrés se debe aumentar vitamina C (500-1000 mg/día).

La vitamina K se recomienda su administración 1-2 veces/semana controlando el tiempo de protrombina.

El ácido fólico, la cianocobalamina y la biotina pueden no estar presentes en los preparados multivitamínicos, se deberán agregar individualmente.

Las vitaminas se deben administrar desde el principio de la NP para evitar posibles deficiencias.

Oligoelementos

Son: zinc, cobre, hierro, manganeso, molibdeno, cromo, selenio, yodo y flúor.

Se debe prestar mayor atención al zinc ya que son frecuentes las deficiencias. En pacientes con estrés o drenaje de heridas deben administrarse 10-15 mg/día y en pacientes con pérdidas intestinales 12-17 mg/día.

Aceleran la degradación de algunas vitaminas, por ello es ideal añadir las vitaminas y oligoelementos en días alternos.

Contraindicaciones

• Está contraindicada en pacientes con vía digestiva que funciona de manera normal.
• Pacientes que tengan cubiertas sus necesidades nutricionales con la dieta oral o productos de NE.

Complicaciones

Pueden clasificarse en mecánicas, metabólicas y sépticas.

Mecánicas

1. Debido a la posición del catéter: malposición intravenosa, trayectorias aberrantes y sección del catéter.
2. Debidas a la punción: neumotórax en el 1-10% (acumulación de aire o gas en la cavidad pleural), punción arterial en el 4%, rotura venosa y/o arterial (hemomediastino, hemotórax y taponamiento), embolismo por aire y lesión linfática y del plexo braquial.
3. Trombosis venosas: debido a la irritación del catéter o de las soluciones hiperosmolares.

Metabólicas

• CHO’s: intolerancia a la glucosa, hipoglucemia de rebote, insuficiencia respiratoria aguda.
• Lípidos: intolerancia a las grasas, síndrome de sobrecarga grasa, déficit de AGE.
• Aminoácidos: acidosis metabólica, balance negativo de nitrógeno e hipoproteinemia, desnutrición, mala cicatrización de las heridas.
• Fluidos, minerales, oligoelementos y vitaminas: sobrecarga hídrica, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, ferropenia, hipocincemia e hipovitaminosis.

Sépticas

Son las más frecuentes, graves y temidas. Puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusión:

• Contaminación de la mezcla (poco frecuente).
• Del sistema y conexión (manejo inadecuado).
• De la piel: desinfección de la piel.
• Del catéter: primaria y secundaria.

Los gérmenes más frecuentes son: estafilococos, gram negativos, y ocasionalmente cándidas.

Vías de Acceso y Mecánicas de Administración

Vía Periférica

Se utiliza cuando la osmolaridad de la solución lo permita, inferior a 600 mOsm/L.

Los catéteres en el brazo limitan la movilidad del paciente pero tiene una técnica de inserción más sencilla.

Es preferible la vena basílica, ya que la cefálica tiene mayor índice de trombosis.

Impide el aporte adecuado de calorías y proteínas.

Es útil en pacientes:

• Con buen estado nutricional.
• Que tengan necesidades calóricas y proteicas no muy elevadas.
• Sin restricción de volumen.
• Durante corto periodo de tiempo (no mayor a 5 días).

Se utiliza como fase intermedia entre NPC y NE o como suplemento cuando estas se consideren insuficientes.

En el preoperatorio y postoperatorio inmediato en pacientes no complicados.

Vía Central

Es el de elección. Requiere implantación de catéter en una vena de grueso calibre, debe realizarse de manera aséptica.

La cateterización de la vena cava inferior a través de la vena femoral se asocia con alta incidencia de infección y sepsis.

La vena cava superior puede cateterizarse a través de las venas basílica, cefálica, yugular externa e interna y subclavia vía supraclavicular o infraclavicular.

La decisión depende del médico/nutriólogo y de la condición del paciente.

La yugular interna es de acceso fácil pero limita la movilidad.

La vía de elección para nutriciones de media o larga duración, es la subclavia infraclavicular que permite una perfecta sujeción torácica y libertad de movimientos, precisa personal con experiencia y tiene mayor índice de complicaciones. Poliuretano y silicona permiten canalizaciones prolongadas sin problemas añadidos e incluso en NPD.

Generalidades

• Debe controlarse mediante radiografías de tórax la correcta posición del catéter.
• Vía venosa exclusiva para NP, es recomendable la inserción de catéteres de 2 o 3 luces.
• Debe evitarse la adición de medicamentos a la bolsa excepto insulina en pacientes que lo necesiten (87-92% de recuperabilidad).
• NP a ritmo constante las 24 hrs para evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad, glucemia y demás valores biológicos (se obliga bomba de perfusión a lo largo de 2-3 días).
• Si se debe interrumpir la infusión se debe administrar glucosa al 10%.
• Debe darse de manera simultánea la fuente energética (CHO’s y LP) y la plástica (aminoácidos) para el correcto metabolismo.

La NP se presenta en una bolsa EVA (etil-vinil-acetato), exento de aditivos plastificantes solubles en la cual se mezclan los lípidos, aminoácidos y glucosa, permitiendo a los nutrientes una vida de 5 días.

La transición de la NP a la NE o a la vía oral es paulatina y progresiva disminuyendo los nutrientes vía parenteral a medida que se tolera por vía enteral.

La NP se suspende una vez que el paciente tolera ¾ partes de la dieta por vía oral o NE durante 3 días.

Controles Básicos

Los controles clínicos y bioquímicos deben valorar si los nutrientes surten el efecto deseado así como a la prevención y tratamiento de las posibles complicaciones, sobre todo metabólicas y sépticas.

Controles Clínicos Habituales

• Control de pulso: 2 veces al día.
• Tensión arterial: 1-2 veces/día.
• Presión venosa central.
• Frecuencia respiratoria: 4-6 veces/día.
• Temperatura: para detectar funciones sépticas y controlar balances hidroelectrolíticos y calorías que aumentan 10-12% por cada grado de temperatura.

Balance Diario de Líquidos

• Balance diario de entradas (primera entrada de agua por vía oral, segunda por vía periférica y tercera por vía parenteral) y salidas (heces, orina y diarrea).
• Diuresis (aumento en la filtración renal) y cuantificación de pérdidas por fístulas, diarrea y exudados.
• Valorar el estado de hidratación del paciente y presencia de edemas, sed, deshidratación (signos: labios, manos, abdomen y pies) o sobrecarga de líquidos (mal cálculo de requerimientos).

Peso Corporal y Parámetros Antropométricos

Realizar mediciones al principio de la NP y después una vez a la semana medir: peso, perímetro cefálico (más importante) y circunferencia muscular del brazo. Inclusive los que se pudieran tomar (altura de rodilla, circunferencia de pierna y pantorrilla).

Glucemia, Glucosuria y/o Glucemia Digital

Control 2-3 veces/día hasta su estabilización. Estricto en pacientes diabéticos. Así como la revisión de la osmolaridad plasmática (química sanguínea) y urinaria (examen general de orina).

Ionograma

Control diario de cloro, sodio, potasio, calcio y magnesio en sangre durante la primera semana.

Comportamiento Proteico

El objetivo de la NP es tratar de aumentar la síntesis proteica y frenar su degradación (por catabolismo).

Control semanal de proteínas séricas como la RBP (proteína sérica, cuando está baja, es signo de desnutrición), prealbúmina, transferrina y albúmina (biometría hemática).

Balance nitrogenado 1-3 días para saber si se está logrando el aporte suficiente de proteínas.

Hemograma y Coagulación

Recuento 2 veces/semana de hematíes, leucocitos, linfocitos y plaquetas y 1 vez/semana coagulación completa.

Microbiología

Revisión diaria de la zona del catéter para descartar fenómenos inflamatorios así como conexiones y equipo de NP.

Realizarse cultivos de la punta del catéter si hay presencia de fiebre, así como hemo y urocultivos seriados.

Hígado y Riñón

Estricto control, 1-3 días de urea y 1-2 veces/semana de transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas.

Controles Específicos de la Enfermedad Base

Se debe priorizar la enfermedad que se tiene por base (enfermedad que requiere mayor atención).