DESCRIPCIÓN DE LOS DIFERENTES MODELOS SANITARIOS:

            El concepto de modelo sanitario corresponde al ámbito de la política y la sociología y engloba la definición de prestaciones que se van a dar; población receptora de las mismas; financiación; actuaciones y competencias de salud pública y autoridad sanitaria;
Criterios de planificación y gestión sanitaria……

            Se reconocen tres modelos sanitarios puros: liberal, socialista y mixto.

            Los sistemas sanitarios son los instrumentos operativos de que se dotan los diferentes países para cumplir con sus “modelos” teóricos diseñados por la autoridad política y en la práctica habitual es frecuente la confusión entre modelo (teoría) y sistema (práctica). Antes de analizar los modelos sanitarios puros creemos interesante realizar algunas consideraciones previas sobre los sistemas sanitarios como variantes de sistemas sociales (Field) y comentarios sobre cuestiones comunes para todos ellos.

            El sistema social fue definido por Parssons como “al conjunto de relaciones sociales, estructuras y estratificaciones sociales de la sociedad”.

            Sus componentes más destacados son las llamadas “funciones sociales”, o conjunto de actividades dirigidas a satisfacer las necesidades de la sociedad, y las instituciones o estructuras que tienen por finalidad desempeñarlas.

            Independientemente del tiempo, el lugar y las características generales del sistema social, aparecen como una de las instituciones, y funciones sociales más constantes y de mayor complejidad las relacionadas con la atención a la salud, las cuales conforman lo que podemos denominar “sistema sanitario”.

            Desde la perspectiva de la sociología, Field ha definido el sistema sanitario como el conjunto de mecanismos sociales cuya función es la transformación de recursos generalizados en productos especializados en forma de servicios sanitarios de la sociedad. Por otra parte la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha definido más recientemente como “un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines.

            Como vemos, la definición de la OMS es una definición muy amplia, que permite que los tentáculos de los sistemas sanitarios lleguen casi a cualquier parte, en su misión de conseguir incrementar los niveles de salud en todos los aspectos y situaciones de la persona, aislada y/o en sociedad y se corresponde con el concepto de salud de la OMS (1946): “estado de completo bienestar físico, metal y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Los sistemas sanitarios se convierten así en uno de los más importantes indicadores para analizar el estado de bienestar de una sociedad y su nivel de desarrollo

            Todos los sistemas sanitarios son además complejos y sólo parcialmente descriptibles, dado el elevado número de componentes y la falta de información adecuada sobre algunos de estos sistemas y sus componentes. Algunos autores llegan a compararlos con la caja negra de una compleja máquina con funcionamiento desconocido.

            Los sistemas sanitarios son además abiertos e interrelacionados con factores determinantes de otros sistemas, como el político, el fiscal o el educativo; En este sentido todos los responsables de los sistemas sanitarios demandan que el político priorice el interés por el sistema sanitario correspondiente, dedicándole la mayor cantidad posible de recursos financieros y a la vez intentando educar a la población para que haga un adecuado uso del mismo, con objeto de optimizarlo y de que cumpla la principal misión que es el mantenimiento y la mejora del nivel sanitario de la población que cubre.

            Según la OMS, a cualquier   sistema sanitario que pretenda ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades:

1º         Universalidad, o cobertura total de la población sin ninguna distinción.

2º         Atención integral, significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la “asistencia” sino en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.

3º         Equidad en la distribución de los recursos (aquí la OMS a nuestro entender ya se decanta claramente por el modelo socialista  que veremos más adelante).

4º         Debe ser eficiente, es decir, mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste; hemos comprobado que esta “oferta” la hacen prácticamente todos los modelos de sistemas sanitarios, para venderlos, incluidos los sistemas de modelo socialista, que no se caracterizan precisamente por la eficiencia, aunque puedan ser muy eficaces.

5º         Flexibilidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades, esta cualidad la venden especialmente los modelos liberales.

6º         Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario. Este punto que con tanta vehemencia defiende la OMS tan a menudo no se ha desarrollado adecuadamente en ningún modelo. La población no participa tomando decisiones importantes como puedan ser: cambio en la asignación de recursos, participación en objetivos de centros asistenciales, etc.
, se limitan en los sistemas de modelo socialista en delegar este derecho en sus representantes políticos, y en los sistemas de modelos liberal y mixto priman especialmente la eficiencia en los objetivos, que tampoco están definidos por la población con representación directa en ellos.

            Otra característica común a todos los sistemas sanitarios de nuestro entorno (Europa y América) es que el médico es el eje del sistema, para bien o para mal, ya que con sus actuaciones tiene la capacidad de decidir el tiempo que va a dedicar a cada paciente, las pruebas diagnósticas que va a pedir, indica el tratamiento (utilizando como herramienta de trabajo un sencillo bolígrafo pueden dar al traste con el presupuesto de una administración pública o de una compañía aseguradora), realizan ingresos y altas en los hospitales y además indican los tratamientos rehabilitadores.

            Otro axioma común a todos los sistemas sanitarios es que tienen una limitada capacidad de producir salud, aproximadamente un 11%, frente al 89% de capacidad que tienen la carga genética, los estilos de vida y el medio ambiente; esto significa que no por invertir grandes cantidades de recursos en un sistema, el nivel de salud de la población necesariamente aumenta en la misma proporción, sino que, paradójicamente, incluso puede disminuir. Como es el caso de algunas zonas de USA, donde tienen el mayor gasto sanitario del mundo en relación con su PIB, y sin embargo tienen enfermedades, como las ligadas al exceso de consumo de calorías, con incidencias y prevalencias mayores que países más pobres.

            Tenemos que considerar también, que el fin de la asistencia sanitaria no es sólo salvar vidas, sino reducir la incapacidad del enfermo, mitigar su dolor, hacer lo más llevaderas posibles sus enfermedades, resolver las incertidumbres que se le planteen en cuanto a su estado de salud actual y futuro, disminuir la inquietud física y emocional de los enfermos y proporcionarle incluso confort y sobre todo generando en el enfermo la mayor cantidad de confianza posible en “su” sistema sanitario.

            De lo anterior se deduce lo difícil que es comparar objetivamente sistemas sanitarios entre sí, ya que los indicadores que se barajan actualmente no son sólo los clásicos, como disminución de las tasas de mortalidad de sus diferentes grupos (edades, sexos, trabajos, etc.) O el aumento de la esperanza de vida, sino también variables más complejas como el descenso de las incapacidades a lo largo de la vida, años de vida ajustados por incapacidad (DAL en inglés).

            Por otra parte, los cambios en la estructura y en las relaciones de los sistemas sanitarios son continuos. En todos los países desarrollados de nuestro entorno, el sistema sanitario, sus problemas y sus posibles transformaciones es uno de los temas prioritarios del debate político y social siendo lo más relevantes las siguientes:

1.      Definir el papel del estado en el sistema sanitario

2.      Definir las relaciones entre las instituciones del sistema sanitario centralización-descentralización, competencia entre centros?. Etc.

3.      Definir el papel de los destinatarios de los servicios sanitarios, es decir de los pacientes, clientes, usuarios, o como queramos llamarles.

4.      Definir claramente criterios de calidad del sistema y controles correspondientes

5.      Definir cuando, como y donde se incorporarán nuevas tecnologías

6.      Definir concretamente la forma de financiación del sistema

7.      Definir qué demandas nuevas van a satisfacerse y cuales no, ya que la aparición de enfermedades nuevas como el SIDA han exigido verdaderas revoluciones en las planificaciones estratégicas.

8.      Definir y analizar las relaciones con otras instituciones (asuntos sociales, ayuntamientos, etc.)

            Como consecuencia de lo anterior todos los sistemas sanitarios modernos deben  reunir además las siguientes características básicas:

–         Equidad y accesibilidad adecuadas.

–         Garantía del nivel de renta de los ciudadanos.

–         Eficiencia macroeconómica.

–         Eficiencia microeconómica.

–         Satisfacción de los usuarios.

            Para entender y mejorar los sistemas sanitarios es necesario utilizar categorías de análisis que permitan tener en cuenta todas estas cuestiones anteriores, y sin minusvalorar la influencia del sistema de valores o de los sistemas de valores prevalentes en cada país.

            Además en todos los sistemas sanitarios podemos identificar cuatro elementos actores principales: la población, los proveedores de servicios, las agencias aseguradoras y el gobierno y están relacionados funcionalmente de cuatro maneras: por la regulación, la financiación, la gestión y la provisión de servicios.

            Las características de los elementos y de sus relaciones funcionales determinan en cada país los resultados del sistema, siempre dependiendo del entorno político, social, cultural y económico en que se desenvuelve.

            Las peculiaridades básicas de los tres principales modelos de sistemas sanitarios son:

A)  MODELO LIBERAL:

También llamado modelo libre mercado. Es el modelo que impera en los Estados Unidos y tiene las siguientes características:

·        La salud es considerada como un bien de consumo, que no necesariamente tiene que estar protegida por los poderes públicos en toda su amplitud. Hay problemas de salud claramente objetivos, como traumatismos, infartos, etc. y hay una gran cantidad de problemas de salud que son definidos y priorizados por los propios pacientes, que demandan servicios en función de sus deseos y disponibilidades económicas.

·        El estado (o los diferentes estados en USA) realiza una contribución a la asistencia sanitaria comparativamente muy pequeña. Prácticamente lo invierte todo en atender a grupos desfavorecidos y/o marginales sin recursos; las clases medias y altas se pagan íntegramente sus asistencias, mediante el pago directo o a través de seguros con primas muy altas.

·        El usuario realiza directamente el pago al proveedor, sin intermediarios de ningún tipo o más frecuentemente a través de compañías privadas de seguros. La regulación se limita a establecer unas condiciones para el ejercicio (licencias profesionales y otras) y la utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda.

El modelo sanitario liberal, cuyo ejemplo más parecido como hemos dicho es el de USA, a nuestro juicio tiene una serie de ventajas:

1º         La alta competitividad existente entre los diferentes proveedores para captar clientes hace que la tecnología, y la investigación científico-médica avancen notablemente. Con todas las críticas que hacemos a este sistema desde Europa, en innegable que la medicina americana está a la cabeza del mundo, aunque no así la salud de la población, que como decíamos antes responde en un alto porcentaje a otras variables (hábitos alimenticios, formas de vida, etc.) que no se contemplan como componentes de actuación en los sistemas sanitarios que responden al modelo liberal.

2º         La existencia de usuarios muy exigentes y que “pagan” lo que haga falta por recibir buenos servicios ha hecho que las compañías de seguros voluntarios, afinen al máximo en el coste por proceso, con objeto de que los médicos no las arruinen utilizando desmedidamente pruebas complementarias, exceso de medicamentos, prolongadas estancias, etc. En este sentido los sistemas de análisis de costes, (como los grupos de diagnósticos relacionados GDR y otros) de los americanos, están siendo aplicados en el resto de sistemas sanitarios para hacerlos más eficientes.

3º         El sistema liberal USA capta a los mejores cerebros médicos de todo el mundo, porque ofrece más dinero; se puede decir que todos los demás sistemas son “discípulos” de él y parasitan de sus conocimientos y técnicas.

Tiene también una serie de inconvenientes:

1º         Alto coste para la sociedad, en USA están por encima del  12% de gasto sanitario del total del PIB nacional.

2º         Necesariamente deben tener redes de beneficencia que atiendan a los que no pueden pagar directamente o no tienen seguros que les cubran ampliamente; esto genera situaciones graves de falta de equidad y discriminación.

3º         El estado o más bien la sociedad en su conjunto, gasta prácticamente todo el dinero dedicado a la salud, en sanidad asistencial olvidándose de la prevención y de la educación sanitaria para obtener hábitos saludables. No obstante, hay que decir que en nuestro medio también se exagera sobre este punto, ya que, precisamente por ser ciudadanos muy exigentes los americanos, cuando evidencian y se sensibilizan ante un problema que ellos entienden puede afectar a su salud presionan a sus políticos y obtienen medidas que aborden este asunto; ya nos gustaría tener en España legislaciones medioambientales o antitabaco tan estrictas como por ejemplo las del Estado de California.

            Una variante del Modelo Liberal es el Modelo Singapur, que ha introducido en los sistemas sanitarios el concepto de capitalización individual. La financiación se genera en una Central Provisora de Fondos (20% salario del trabajador + 20 % empresarios). El 6-8% va a una cuenta Medisave. Cada individuo puede retirar dinero de esa cuenta para cubrir gastos sanitarios.

B) MODELO SOCIALISTA:

            El modelo sanitario socialista o estatalista se caracteriza por propugnar una financiación en su totalidad por los presupuestos generales del Estado, por ofrecer cobertura universal y gratuita a la población, así como la completa gama de prestaciones sanitarias sin excepción. Todo lo que está en la cartera de servicios del sistema se presta en condiciones de equidad gratuidad y universalidad a la población. El modelo socialista puro es incompatible con ninguna estructura sanitaria de tipo privado o de seguros. El modelo socialista puro solo se ha dado en los países comunistas, de los que los únicos ejemplos que quedan en la actualidad son Cuba y Corea del Norte.

Ventajas del modelo socialista puro:

1º         La búsqueda de la eficiencia hace que el estado apueste por la medicina preventiva y la educación sanitaria para incrementar los niveles de salud en detrimento de la creación de servicios asistenciales y medicaciones costosas. Esta estrategia, de hecho funciona, pues los niveles de salud, al menos en sus parámetros básicos como mortalidad en sus diferentes variedades (infantil, absoluta, etc.), morbilidad de enfermedades infecto-contagiosas vacunables, enfermedades hídricas, etc. de por ejemplo Cuba, son comparables a los de cualquier país occidental, cuando no claramente superiores.

2º         El estado hace hincapié en la salud pública: abastecimientos de agua a poblaciones, depuración y eliminación de residuales, salud laboral, atención a grupos vulnerables, etc.

Inconvenientes:

1º         Alcanzado un determinado nivel de salud, los ciudadanos quieren acceder a medicinas y métodos diagnósticos y terapéuticos más sofisticados, que no sólo los curen, sino que lo hagan en breve tiempo, con comodidad y con garantías. Esto no se consiguió en los sistemas socialistas puros, ya que los procesos con índices pequeños de incidencia no eran adecuadamente atendidos, como tampoco los de difícil diagnostico, lo que, aunque no incidía en el global de salud de la población, afectaba notablemente a los individuos: “Yo quiero que intenten curarme y/o rehabilitarme, sea cual sea mi proceso y sea cual sea el precio”.

2º         Los ciudadanos, al obtener todo gratis, no valoran realmente lo que cuesta la sanidad y el lema “La salud no tiene precio pero es tremendamente cara” no lo entienden, perdiéndose entonces el factor más apreciado a priori, la eficiencia. Además eran sistemas poco eficaces en lo referente al individuo.

C) MODELO MIXTO:

            De alguna forma este modelo es el que está impregnando actualmente a todos los sistemas sanitarios de Europa Occidental, aunque muchos analistas no lo consideran así, pues entienden que los sistemas sanitarios que son “Sistemas Nacionales de Salud” son socialistas y el resto mixtos, al haber desaparecido prácticamente en su totalidad los sistemas políticos comunistas.

            Entendemos que en Europa podemos decir que todos los sistemas sanitarios responden al modelo mixto, sobre todo en lo que refiere a su gestión, teniendo diferente participación el sector público y privado según los países, en su financiación y provisión y diferentes formas de funcionamiento en su globalidad y en sus diferentes niveles.

            Los sistemas del modelo mixto tienen dos componentes:

1º         Componentes estructurales, que a su vez contienen cuatro elementos:

· La atención primaria (del médico de cabecera al centro de salud).

· La atención especializada (hospitales y centros de diagnóstico y tratamiento).

· La salud pública (salubridad, higiene, prevención de la salud, educación sanitaria).

· La planificación y gestión.

2º         Componentes socioeconómicos: los ligados a la estructura propia del país (PIB, porcentaje de gastos sanitarios, estructuras, superestructuras, etc.).

            Los sistemas sanitarios Europeos derivan de dos modelos mixtos:

·        El de Bismark; es el más antiguo, y en su época el más avanzado del mundo; el estado garantiza las prestaciones mediante cuotas obligatorias; La red de salud pública queda en manos del estado, que se constituye asimismo en autoridad sanitaria. En principio este modelo garantizaba la asistencia sólo a los trabajadores que pagaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de beneficencia para los trabajadores que no “cotizaban”. Los países que tienen sistemas que derivan de esta variante del modelo mixto son principalmente Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Luxemburgo y Holanda.

Actualmente todos los ciudadanos de estos países gozan de una sanidad universal, gratuita y en condiciones de equidad.

·        El de Beveridge. Es más moderno (desde 1.948) y es el que dio origen al Sistema Nacional de Salud en diferentes países, Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia, España y Portugal. La financiación de la sanidad pública, procediendo de los presupuestos generales del Estado y prestada asimismo en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad. La planificación y la salud pública quedan en manos del Estado y descentralizadamente en comunidades autónomas y municipios. Estos estados y comunidades hasta el nivel de descentralización que se decida, elaboran planes de salud, con objetivos definidos, claros y evaluables, que son además de obligado cumplimiento.

            España, Italia, Portugal, aunque tienen Sistemas Nacionales de Salud, siguen manteniendo una cuota obligatoria en los trabajadores para financiar en parte el Sistema Nacional. Coexisten compañías privadas que prestan asistencia algunas veces en régimen de concertación con el Sistema Nacional. Toda la normativa sanitaria emana del Estado o de los órganos políticos descentralizados (comunidades autónomas y municipios) en régimen de obligado cumplimiento y revistiéndose la Administración política (en sus diferentes variantes) como la máxima autoridad sanitaria.

            El gran debate que se está produciendo en los sistemas sanitarios derivados del modelo mixto, es que el alto coste de las prestaciones (con especial atención a los fármacos y resto de tratamientos) van a hacer inviables económicamente estos sistemas a medio plazo. Para ello, se están poniendo en práctica importantes medidas para mejorar la gestión de las prestaciones, para optimizar recursos (descenso de estancias en los hospitales, control de prescripciones, etc.), para introducir nuevos modelos de gestión manteniendo la financiación pública, concertar con la privada diferentes formas de provisión de servicios, etc. y sobre todo, una medida, que aunque se presta al ataque demagógico, es esencial: Definir los límites del sistema en cuanto a prestaciones se refiere.

CONCLUSIONES:

            En primer lugar señalamos que en nuestro entorno no hay modelos sanitarios puros.       

             El modelo sanitario ideal no existe, pues cualquier modelo que elijamos tiene defensores y detractores muy cualificados.

            Rechazamos defender el modelo socialista puro por la evidencia de su fracaso en todos los países donde supuestamente se llevó a la práctica durante 70 años (los países comunistas).

            El Modelo Sanitario Liberal Americano nos parece que tienen ventajas, que ya las enumeramos en su descripción, pero en Europa es inaplicable, porque aquí, con la creación de los Estados de Bienestar no serían aceptadas situaciones de falta de equidad y de discriminación como las que se producen en USA.

            Nos queda, por descarte pronunciarnos a favor del modelo Sanitario Mixto, que es el imperante de hecho en toda la Europa Comunitaria a la que pertenecemos. La sanidad es prestada en Atención primaria y en Atención Especializada en condiciones de universalidad, gratuidad y equidad. Debemos hacer esfuerzos de mejora en la gestión y el ahorro para evitar que estos sistemas sanitarios se hagan inasumibles por ningún estado por sus crecientes costos, aumentos financieros y de gastos que no siempre van ligados a incrementos proporcionales de niveles de salud.

            En el caso de nuestro país, existe un sistema Nacional de Salud que convive con multitud de sistemas de seguros públicos (ASISA) y privados (Sanitas, Mapfre, etc.) Así como gran número de proveedores privados en régimen de conciertos (ambulancias, clínicas concertadas, alta tecnología, etc.), siendo a nuestro juicio un sistema mixto bastante bueno