RELACIÓN DE ENDODONCIA CON OTRAS ESPECIALIDADES

Relación de Endodoncia con Periodoncia

Se relacionan en íntimo por la parte anatómica, puesto que anatómicamente esta una prácticamente dentro de la otra ya que se encuentra el diente cubierto por los tejidos de soporte del mismo y al verse uno afectado se afecta el otro y viceversa.

Hay conductos pulpares que se comunican con la parte del tejido periodontal y cualquier afectación que haya en el tejido pulpar pasa rápidamente al tejido periodontal, y cualquier afectación que haya en el tejido periodontal pasa al tejido pulpar (más difícil que el periodonto afecte el tejido pulpar).

Lesiones pulpares sobre estructuras periodontales

Pulpitis → Aumenta la presión pulpar (necrosis) → Agentes tóxicos atraviesan los canales permeables (foramen apical, conductos secundarios, lateral, etc) hacia el periodonto.     

La pulpitis rara vez producen cantidades suficientes de irritantes capaces de ocasionar lesiones severas en el periodonto adyacente. En la necrosis pulpar los microorganismos se encuentran en condiciones que favorecen su crecimiento mientras se descomponen dentro del conducto.
(Aquí es cuando se observa imagen RL a nivel apical)

Al realizar un tratamiento endodóntico también se puede causar daño al periodonto en casos de:

Perforaciones Radiculares (Perforaciones apicales)

Debido a accidentes durante el tratamiento endodóntico (Perforación de la raíz cuando no pre-curvamos previamente el instrumento).

Resorción Radicular Externa

Por procesos fisiológicos o patológicos (Se asocia a traumatismos cuando el organismo no reconoce el diente y lo comienza a rechazar).

Lesiones periodontales que afectan a la pulpa

Son menos frecuentes.

La acumulación de placa bacteriana en raíces descubiertas por retracción gingival y pérdida del aparato de inserción puede afectar el tejido pulpar.

Sustancias y productos microbianos liberados por el proceso inflamatorio del periodonto pueden contaminar la pulpa a través del foramen apical y demás conductos ocasionando lesión del órgano pulpar.

(Exposición de superficie cérvico-radicular por migración de la encía dejando túbulos dentinarios expuestos, por medio de la inflamación gingival y la liberación de sustancias y productos microbianos, debe existir enfermedad periodontal avanzada y acumulación de placa bacteriana en las raíces descubiertas).

Clasificación de las lesiones Endo-Periodontales

Lesión endodóntica primaria

Es cuando vemos caries que llega al tejido pulpar sin haber afectación periodontal, sin embargo, al tocar encía puede haber drenaje por el surco.

Lesión endodóntica primaria con afección periodontal secundaria

Es cuando vemos una caries y la pulpa se encuentra necrótica, hay inflamación de la encía con acumulación de placa a nivel radicular, y al hacer una prueba de vitalidad la pulpa esta necrótica.

Lesión periodontal primaria

Se caracteriza por inflamación de la encía y acumulación de placa, puede ser generalizada o local y al hacer una prueba pulpar esta nos da positivo. Es netamente periodontal.

Lesión periodontal primaria con afección endodóntica secundaria

No hay presencia de caries y al hacer una prueba nos da negativo, pero se encuentra una imagen periapical que llega a afectar el tejido pulpar. (Es muy difícil de ver un caso así).

Lesión combinada o mixta

Primero se hace la terapia endodóntica y luego la terapia periodontal o ambas a la par.

Relación de Endodoncia con Cirugía

Cirugía Endodóntica

Comprende procedimientos quirúrgicos para eliminar agentes causales de la enfermedad radicular y perirradicular, cuyo objetivo es restablecer estos tejidos para que funcionen normalmente. Se basa principalmente en 3 tipos de tratamientos:

Drenaje quirúrgico

Incisión y drenaje (En el caso de pacientes que llegan MUY inflamados, no lo maneja el endodoncista sino el cirujano)

Cirugía apical

1. Curetaje y biopsia 2. Apicectomía 3. Obturación retrograda

Cirugía correctiva

1. Amputación radicular 2. Hemisección 3. Bisección

Drenaje Quirúrgico

Incisión y Drenaje

Se realiza cuando el exudado inflamatorio sale a través de la lámina cortical,
Se dirige hacia los tejidos blandos (absceso).

Objetivo

Aliviar el dolor y presión, eliminar ese exudado purulento y estimular la cicatrización.

Al momento de realizar esta técnica es importante tomar en cuenta

El momento adecuado para interveniry La manera de lograr una buena analgesia.

Instrumental

Hoja de bisturí #11, gasas, torunda, pinza hemostática curva pequeña, seda negra 000, porta agujas, agujas cortante media curva, tijera para sutura y cánula para aspirar.

Procedimiento

Colocar gasas para atrapar el material purulento.Limpiar la zona con algún desinfectante.Hacer una incisión a través de la zona afectada hasta el hueso adyacente.Utilizar aspiración inmediata.Emplear la pinza hemostática para ampliar la incisión.Colocar un drenaje y asegurarse de la permeabilidad de la incisión.Suturar.Terapia antibiótica.

Cirugía Apical

Preparación prequirúrgica

(No toda imagen RL se lleva a cirugía, depende de la magnitud del tamaño de la imagen).Comunicación profesional – paciente, Buena Historia clínica (antecedentes médicos, familiares, hábitos alimenticios, etc.), Examen radiográfico y Campo quirúrgico estéril.

Indicaciones

Presencia de instrumentos fracturados dentro del conducto.Perforación de la raíz.Fracaso de la endodoncia.Obturación radicular incorrecta.Dientes con reconstrucciones extensas o portadores de prótesis.Sobre-instrumentación.Sobre-obturación.

Procedimiento

Diseño del colgajo

Vertical sencillo, Vertical doble o Trapezoidal, Festoneado (Colgajo vertical doble modificado).

Levantamiento del colgajo

Elevador de periostio y Comenzando siempre en la uníón del componente vertical y el horizontal.

Retracción del colgajo

Colgajos pequeños: elevador de periostio y Colgajos grandes: separador de Minnesota.

Osteotomía

Se realiza una ventana con fresa N.º 6 u 8 en el sitio de la lesión (para localizar el ápice colocamos una lámina de plomo en la punta de una lima la ubicamos y tomamos una Rx).

Curetaje y Biopsia

Se logra con una cureta quirúrgica, Se debe primero aflojar la cápsula donde se encuentra el material purulento y Luego se retira todo ese tejido inflamatorio con ese mismo instrumento.

Apicectomía

Resección de la porción más apical de la raíz de forma perpendicular, Se emplea una fresa N. 6 u 8 y Debe seccionarse de 4mm a 5mm de la porción apical para que no haya contaminación.

Preparación Retrograda

Eliminación de gutapercha con fresa redonda pequeña o ultrasonido y Profundidad de 2 a 3mm en el centro de la raíz.

Obturación Retrograda

Establecer un sello hermético del conducto preparado, Se utiliza MTA o Súper EBA, Se desplaza con un porta-amalgama pequeño y con la ayuda de un condensador.

Cirugía Correctiva

Corrección de algún defecto en el cuerpo de la raíz no relacionado con el ápice.

Amputación Radicular

Procedimiento en el cual se elimina una raíz débil y enferma, y permitir la conservación de las raíces sanas y toda la corona.

Indicaciones

Pérdida ósea periodontal importante, Destrucción de una raíz por procesos de resorción, caries o perforaciones, Raíces calcificadas, con instrumentos rotos y con curvaturas exageradas y Fractura de una raíz que no afecte a la otra.

Contraindicaciones

Falta de soporte óseo de las raíces que queremos y Raíces fusionadas o muy próximas entre sí.

Hemisección

Técnica en la cual se separa el diente y se saca la parte afectada.

En caso de molares y premolares maxilares debe realizarse en sentido mesiodistal.
En caso de molares mandibulares debe realizarse en sentido vestíbulo-lingual.
Debe utilizarse una sonda periodontal para identificar la localización de la furca. Se coloca una fresa troncocónica para seccionar al diente. Se introduce un elevador entre las dos mitades, se hace la división y si están separadas por completo se extrae con el mismo.

Bisección o premolarización

Se elimina solo la lesión a nivel de furca. Transformación de molares inferiores a premolares (se convierte en dos premolares) y Lesiones de furca.

Relación Endodoncia con Prótesis

El tratamiento termina con la restauración del diente.

Instrumentos a utilizar

Perno o poste, Muñón artificial y Restauración coronal.

Existen 2 razones importantes para utilizar un perno

Retención de la restauración y Función de protección (evita la contaminación).

Clasificación de los Pernos

Pernos hechos a la medida

Son fabricados en el consultorio dental y en el laboratorio a partir de una reproducción en negativo, Se utiliza cera o resina de polimerización hasta obtener estos moldes y Tienen la ventaja de conformarse de forma exacta a la configuración del conducto preparado.

Perno prefabricado

Existe una gama de diseños para satisfacer los objetivos ya mencionados

Selección de la raíz para colocar el perno

Lo ideal es colocar el perno es la raíz de mayor tamaño (palatina en superior, distal en inferior) y Debe ocupar 2/3 de la raíz en profundidad para que pueda sostenerse.

Instalación del poste

Al cementar el poste, este debe quedar justo, es decir, ni trabado, pero tampoco suelto, Debe extenderse hasta la corona, pero en un punto bajo del plano oclusal, Se fija con un cemento permanente con resina, El cemento puede introducirse en el cemento con una lima y luego se cubre el poste con el cemento.

Relación de Endodoncia con Restauración

Perno o poste, Muñón artificial y Restauración coronal. Existen 2 razones fundamentales para utilizar un perno: Proteger el tratamiento y Reforzar la restauración.

TECNOLOGÍA EN ENDODONCIA

Con el paso del tiempo la tecnología ha ido avanzando y se han inventado diferentes dispositivos que facilitan la orientación en el tratamiento endodóntico. Esto no quiere decir que la finalidad del tratamiento endodóntico cambie, solo que se facilita.

Radiovisiografía

Es un sistema de imágenes digitalizadas cuyo principal componente son un grupo de sensores que son sensibles a los Rx y van a reemplazar lo que son las películas radiográficas convencionales. Una vez tomadas las Rx podemos observarlas de inmediato en la computadora sin necesidad de utilizar líquidos de revelado.

Elementos necesarios para su uso

Sensores (Pueden ser alámbricos o inalámbricos); Un generador de Rx intraoral convencional; Una computadora y un software que esté instalado en esta computadora.

Ventajas

Observación inmediata de las imágenes radiográficas en la computadora. Posibilidad de mejorar las imágenes radiográficas: Ya que el software nos permite jugar con los contrastes, con los colores, ver la imagen más oscura o más clara, hacer aumentos, tomar medidas, entre otras cosas. Archivo efectivo de radiografías: Es mucho más fácil ubicar la radiografía de un paciente si la tenemos digitalizada. Evitamos el uso de soluciones reveladoras y aparatos para el revelado. Mayor facilidad a la hora de comunicarnos con otros profesionales a la hora de una interconsulta, ya que solo tenemos que enviar la imagen por correo. Menor exposición a la radiación: Esta es una de las mayores ventajas, ya que, en comparación a la radiación de una radiografía convencional, esta disminuye de un 70 a un 80%.

Desventajas

Costo de los aparatos (Aunque la literatura dice que con el tiempo irán disminuyendo su precio). Costo de convertir los registros previos a formato digital: Se considera un poco de trabajo tener que escanear todas estas radiografías convencionales que ya teníamos archivadas y pasarlas a digital. Dificultad para aprender a utilizar los aparatos: Hay que aprender bien a manejar el software. Cables conectados a los sensores: Pueden causar incomodidad al paciente. Grosor y rigidez de los sensores: No pueden ser doblados como las radiografías convencionales, su grosor varía de entre 3 a 5mm. Fragilidad de los sensores. No tiene valor jurídico: No pueden utilizarse como prueba legal debido a que como dijimos anteriormente las imágenes pueden mejorarse o editarse a través del software. Control de infecciones: Debido a que no son desechables deben ser colocadas al paciente con una bolsita individual desechable que recubrirá el sensor y se botará luego de finalizar su uso.

Tomografía Computarizada Cone-Beam

Estas le han permitido agregar a las radiografías convencionales una tercera dimensión (profundidad). Él va a captar imágenes en diferentes planos, como distintas rebanadas y luego las construye todas para así formar una imagen en 3D. Permite identificar con exactitud el número y forma de los conductos radiculares, las curvaturas, y las eventuales perforaciones inadvertidas en las imágenes 2D.

Ventajas

Menor dosis de radiación. (La toma de una tomografía tarda aprox. 12s). Mayor velocidad, calidad y facilidad con la que se logra un posicionamiento exacto del paciente. Ayuda a analizar casos en donde la radiografía es insuficiente. (Fracturas, perforaciones, imágenes apicales muy extensas y queramos determinar su profundidad, etc).

Desventajas

Puede ser afectada por artefactos metálicos degradando la calidad de la imagen. Costo del equipo. Movimiento del paciente: Si el paciente se mueve durante la toma de la tomografía, la calidad de la imagen disminuye. Necesidad de aprender un nuevo idioma informático: Debido hay que tener un cierto conocimiento de cómo interpretar las imágenes. Permite diferenciar el tejido duro del tejido blando, pero en tejido blando no nos permite diferenciar lo que es grasa de lo que es músculo.

Microscopio

También es conocido como lupas estereoscópicas; Es un sistema que permite la magnificación y además de esto brinda una mejor iluminación al campo de trabajo. Es un instrumento de aumento óptico que nos va a permitir visualizar a diferentes aumentos unas estructuras anatómicas, al mismo tiempo que trabajamos sobre ellas. Cuando realizamos intervenciones quirúrgicas a través de dicho instrumento, se habla de “microcirugía”.

Composición del microscopio

Lentes

La calidad del microscopio va a depender de la calidad de los lentes y estos están organizados de tal manera que permiten los aumentos de 6 a 40 veces.

Objetivo

Debe estar a una distancia de 20cm con el área de trabajo, debido a que, al momento de trabajar con el microscopio, éste no se puede mover y el espacio de 20cm nos va a permitir el transporte o pase de los instrumentos.

Oculares

Por donde observamos.

Rueda

Permite regular la magnificación.

Luz Coaxial

En la parte interna presenta una fibra óptica que permite dar esta luz coaxial para una mejor iluminación.

Soporte

Existen algunos móviles y algunos que van adosados a la pared.

Ventajas

Mejor visualización. Es muy útil al momento de diagnosticar fracturas y perforaciones. Facilita la desobturación al momento de realizar retratamientos evitando que quede algún material dentro del conducto. Mayor iluminación. Puede conectarse con algún tipo de cámara y monitor y esto va a permitir al paciente ver lo que se le está haciendo.

Desventajas

El costo o precio del equipo. Período de adaptación para su manejo que se prolonga de 8 meses a 1 año. El odontólogo debe tener una asistente obligatoriamente, ya que no se puede mover del área de trabajo, si se mueve pierde el foco del campo de trabajo.

Localizadores Apicales Electrónicos

Son aparatos que trabajan en base a una corriente eléctrica, van a permitirnos determinar la longitud de trabajo y con su uso estaríamos evitando lo que es la conductometría, es decir, no sería necesario tomar la radiografía de la conductometría.

¿Cómo está compuesto?

Presenta dos cables, un cable con un clip que se engancha a una lima, y otro que presenta otro clip que se engancha a la mucosa bucal, es decir, al labio del paciente. Cuando se enciende y empieza a funcionar, hay un transporte de corriente eléctrica desde un cable hasta el otro cable y esto va a ocasionar un cierre de circuitos, el cual debe atravesar toda la raíz del diente y llegar hasta el otro cable.  Va a medir la resistencia y la impedancia que tienen los tejidos con respecto a esta corriente eléctrica.

Ya ha pasado cierto tiempo desde que se inventaron y existen 6 generaciones. Los de las primeras generaciones trabajaban con una corriente eléctrica continua y los de la actualidad trabajan con una corriente eléctrica alterna. Los tejidos duros ofrecen más resistencia o no pueden transportar tan fácilmente esta corriente eléctrica, a diferencia de los tejidos blandos que si lo hacen.

¿Cómo funciona?

Para utilizarlo es necesario que no tengamos restos pulpares ni solución irrigante dentro del conducto, este debe estar completamente seco. Se colocan los clips, en la lima y en la boca del paciente y se va introduciendo la lima dentro del diente. El aparato va a emitir un sonido intermitente, el cual se va acelerando a medida que nos vayamos acercando hasta la constricción apical hasta quedar permanente, lo que indica que ya nos hemos pasado de la constricción apical. Se puede graduar dependiendo de la longitud de trabajo que deseemos. Puede ajustarse si queremos trabajar a 1mm o a 0.5mm de la constricción apical para tener mayor exactitud en el trabajo.

Usos en Endodoncia

Conductometría de dientes vitales y necróticos. Localización de comunicaciones a periodonto. Fracturas horizontales y oblicuas: Si estamos introduciendo la lima en un conducto cuya longitud tentativa es de 20mm y no hemos llegado a los 15 y ya el sonido del aparato queda permanente, esto nos indica que la corriente no se fue a través del ápice sino a través de alguna fractura.

Ventajas

Se puede utilizar cualquier tipo de lima convencional. Efectúan mediciones en conductos húmedos (Los de las últimas generaciones. Anteriormente el conducto debía estar completamente seco). Facilidad constante y superior a los anteriores aparatos. Menor costo en relación con los aparatos anteriores y con el equipo radiográfico: A medida que van saliendo más localizadores apicales, los anteriores van disminuyendo su precio. Menor desviación en comparación a los de generaciones anteriores. Pueden ser un método para determinar el nivel de fracturas horizontales.

Desventajas

No se recomienda su uso en pacientes con marcapasos, sin embargo, no se ha registrado ningún tipo de inconveniente. Uso limitado en conductos parcialmente calcificados o con coronas protésicas (Va a impedir el paso de la corriente, recordemos que los tejidos duros oponen más resistencia). No son confiables en dientes con restauraciones metálicas (El metal transporta la corriente). No es recomendable que la cavidad pulpar esté inundada con la solución irrigante, sangre u otros líquidos (Lo más recomendable es que esté seca). Lectura errónea en dientes inmaduros: Porque el ápice va a estar completamente abierto y no vamos a tener esa constricción apical que oponga resistencia al paso de la corriente. Si hay presencia de abscesos, si no hay estructura coronaria y tenemos invaginación de encía, si hay algún tipo de sangrado, si hay alguna perforación o fractura, calcificaciones, si está extremadamente seco, si hay restos de gutapercha nos va a dar falsos positivos.

Se debe tener conocimiento del aparato y de su uso y saber manejarlo, ya que de lo contrario no obtendremos ninguna de las ventajas que puede darnos.

Ultrasonido

Sonido

Ondas elásticas que se propagan en un medio, ya sea líquido, sólido o gaseoso. Cuando estas se propagan por el aire, pueden ser captadas por el oído humano.

El ultrasonido son las mismas ondas, pero la frecuencia de las vibraciones es muchísimo mayor. Tanto así que no puede ser percibidas por el oído humano. Van a existir diversos diseños en las puntas según sea el uso que se le dará.

Usos del ultrasonido

Retiro de restauraciones definitivas y retiro de pernos intraconducto

Las vibraciones que produce este aparato van a producir una fractura de la capa de cemento que se encuentra ya sea entre la corona y el diente o entre el perno y la dentina, y van a permitir desalojar bien sea la corona o el perno. Es más fácil si el cemento es vidrio ionomérico, en caso de ser cementos resinosos es más difícil porque la resina tiene esa capacidad de absorber las vibraciones, pero con el uso del ultrasonido evitamos el desgaste excesivo de la dentina.

Retiro de instrumentos fracturados

La misma vibración puede permitir el desalojo de la pieza fracturada, o simplemente podemos realizar pequeños desgastes muy selectivos y será mucho más seguro que utilizar una turbina.

Eliminación de calcificaciones radiculares

Es de gran ayuda ya que permite realizar desgastes selectivos en el pulpolito, evitando así realizar desgastes en la dentina lo que podría producir desgastes excesivos o una perforación.

Preparación biomecánica del conducto radicular

Existen puntas que permiten la colocación de algunas limas especiales para este dispositivo con las cuales podemos realizar la preparación biomecánica.

Irrigación y desinfección ultrasónica

Si colocamos la solución irrigante dentro del conducto y lo accionamos con el ultrasonido, estas vibraciones nos van a activar el irrigante aumentando su efectividad y además nos van a permitir eliminar la capa de desecho o de barrido dentinario que se forma al momento de la preparación biomecánica que el hipoclorito por sí solo no la elimina.

Instrumentación Mecánica

Consta de varias limas de distintos calibres, que podemos acoplar a un micromotor muy similar al utilizamos cotidianamente. Las limas que utiliza están diseñadas de níquel-titanio para otorgar mayor flexibilidad y resistencia a la fractura. Estos motores son rotatorios, es decir, hacen girar las limas dentro del conducto en sentido a las agujas del reloj a determinada velocidad, que será controlable por el odontólogo. Trabaja de 150 a 350rpm.

Existen sistemas rotatorios que al momento de trabajar indican un límite de torque, es decir, que si estamos llegando a la constricción apical y la lima como tal está llegando a su máxima resistencia, el aparato emite un sonido o se detiene para evitar la fractura.

Existen otros equipos que simplemente cuando está llegando al límite de torque, no solo se detiene, sino que deja de girar en sentido a las agujas del reloj y empieza a girar en sentido contrario para poder retirarlo. Hay otros que tienen un localizador apical incluido que emite un sonido si ya me estoy pasando de la constricción apical.

Ventajas

Permite la simplificación de las técnicas y procedimientos. Además, ha optimizado otros procedimientos como la limpieza y desinfección del conducto. Reducción del tiempo de trabajo. Hay sistemas en los que se puede realizar la preparación biomecánica con 2 limas nada más. Existen también sistemas de 6 limas.

Desventajas

Fractura del instrumento.

Sistemas de Irrigación con Presión Negativa

Son sistemas que irrigan el conducto cuando vamos limpiando, pero en vez de sólo tirar el líquido antiséptico dentro del conducto y dejarlo ahí, estos sistemas lo remueven, es decir, lo aspiran. De esta manera nos aseguran que el líquido se mantenga siempre sólo dentro del conducto, sin pasar a otras áreas.

Su ventaja es que a medida que se inyecta la solución irrigante existe otra microcánula que va absorbíéndolo, evitando así que la solución pase más allá de los tejidos apicales o que simplemente se desborde.

El sistema de irrigación utilizado en la facultad es el sistema de irrigación con presión positiva, con el cual corremos el riesgo de inyectar solución irrigante más allá del ápice. Afectando así los tejidos perirradiculares.

Condensación vertical: Obturación Termoplastificada y Termoresblandecida

Es mucho más rápida que la técnica de condensación lateral y presenta mucha mejor adaptación a las paredes.  Se van a utilizar 3 condensadores verticales, uno que llegue aproximadamente a 4mm del ápice, uno que llegue al tercio medio y uno que llegue al tercio coronal. A su vez encontramos 2 técnicas dentro de ella:

Gutapercha termoresblandecida o calentada en el conducto

Esta técnica se basa en la colocación del cono de gutapercha y su posterior compactación en sucesivas aplicaciones. Por lo tanto, hay que seleccionar varios condensadores de diferentes diámetros, para que actúen en las diferentes partes del conducto.

Se hace la prueba del cono, se toma la radiografía, Se corta 1mm de la punta de la gutapercha.

El cono de gutapercha principal recubierto por el cemento sellador se coloca en el conducto radicular.

El milímetro que faltará de la gutapercha se va a contrarrestar cuando se compacte.

Luego se elimina la parte del cono de gutapercha que sobresale del conducto con el condensador calentado en la llama o con un dispositivo llamado “Touch and Heat”.

Posterior a esto se calienta la gutapercha más coronal, pasando así de un estado beta (duro) a un estado alfa (blanda) y con el condensador hacemos una presión vertical para que así termine de bajar. Esto se hace con el tercio apical.

Luego, para obturar el tercio medio y coronal vamos a utilizar otra técnica que se llama “Gutapercha termoplastificada”.

Gutapercha Termoplastificada

Esta simplemente consiste en inyectar la gutapercha, es decir, esta sale en un estado alfa y a medida que se va inyectando en forma retrógrada se van utilizando los mismos condensadores para compactarla de forma vertical. Se inyecta y utilizamos el condensador para compactar el tercio medio y luego seguimos inyectando y compactamos el tercio coronal.