Lesiones de la Médula Espinal: Fisiopatología, Síndromes y Diagnóstico

Función Vesical y Autonómica en Lesiones Medulares

Una lesión de la médula espinal que interrumpe los tractos motores descendentes y autonómicos por encima del nivel S2 produce una «vejiga automática». Esta vejiga no puede ser vaciada voluntariamente, pero se vacía de forma refleja cuando se expande hasta cierto grado, lo que se conoce como vejiga neurogénica [7-10]. La pérdida de la inhibición descendente del control del reflejo segmentario conduce a urgencia urinaria e incontinencia. Una lesión en los niveles espinales S2-S4 interrumpe el circuito reflejo de la vejiga; la vejiga se vuelve flácida y se llena más allá de su capacidad, provocando incontinencia por rebosamiento.

Otras funciones autonómicas también se ven afectadas por la patología de la médula espinal. Los efectos de la lesión en el colon y el recto son similares a los de la vejiga. Las transecciones de la médula espinal interrumpen el control voluntario del esfínter externo y producen estreñimiento. Las lesiones sacras causan una pérdida del reflejo anal e incontinencia rectal. La impotencia puede resultar de lesiones de la médula espinal en cualquier nivel. Las lesiones también pueden afectar la función cardiovascular, de forma más dramática con lesiones por encima de T6, que pueden producir un fenómeno de disreflexia autonómica.

Vascularización de la Médula Espinal

La médula espinal recibe irrigación sanguínea de una sola arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. La arteria espinal anterior suministra las dos terceras partes anteriores de la médula, mientras que las arterias espinales posteriores abastecen principalmente a las columnas dorsales. Estas arterias surgen de las arterias vertebrales en el cuello y descienden desde la base del cráneo. Varias arterias radiculares se ramifican de la aorta torácica y abdominal para proporcionar un suministro de sangre adicional. La mayor y más consistente de estas ramas es la arteria radicular ventral mayor, o arteria de Adamkiewicz, que irriga la arteria espinal anterior. Esta arteria entra en la médula espinal entre T5 y L1 (normalmente entre T9 y T12).

En la mayoría de las personas, la arteria espinal anterior es continua a lo largo de toda la médula espinal. Sin embargo, en otros, es discontinua, generalmente en el segmento medio torácico, lo que hace a estos individuos más susceptibles a lesiones vasculares. La principal zona de riesgo vascular de la médula espinal se encuentra en la región medio torácica.

Localización Clínica de las Lesiones Medulares

Se sospecha una lesión de la médula espinal cuando hay signos o síntomas motores y sensoriales bilaterales que no afectan la cabeza ni la cara. Los déficits motores se manifiestan por debilidad y signos de tracto largo (espasticidad, aumento de los reflejos, signo de Babinski). Cuando la patología es localizada o segmentaria, estos hallazgos estarán presentes en los grupos musculares inervados por debajo de ese nivel y serán normales por encima. A menudo, se puede definir un nivel sensorial, con una sensación normal por encima y reducida o ausente por debajo, y debe buscarse específicamente. Otros signos segmentarios incluyen hallazgos de las neuronas motoras inferiores (atrofia, debilidad flácida, pérdida de reflejos) en una distribución miotomal en el nivel específico de compromiso; sin embargo, estos no suelen ser evidentes en lesiones torácicas.

Además de la localización longitudinal, también es útil distinguir áreas específicas de pérdida funcional dentro de un nivel de la médula espinal (o a través de los niveles para patologías no segmentarias). Algunos trastornos afectan preferentemente a diferentes estructuras, por lo que es importante para la localización clínica la evaluación cuidadosa de todas las funciones de la médula espinal, incluyendo el motor, el reflejo y todas las modalidades sensoriales.

Se reconocen varios síndromes distintos de la médula espinal, que son útiles en la evaluación clínica, ya que a menudo corresponden a patologías distintas. A continuación, se resumen y discuten estos síndromes:

Síndrome Segmentario

Las patologías que afectan todas las funciones de la médula espinal en uno o más niveles producen un síndrome segmentario. La pérdida de función puede ser total o incompleta. Un síndrome de transección total del cordón resulta del cese de la función en todas las vías ascendentes y descendentes y conlleva la pérdida de todos los tipos de sensación y movimiento por debajo del nivel de la lesión. Las lesiones menos profundas producen un patrón similar de déficits, pero menos severos: debilidad en lugar de parálisis y sensación disminuida en lugar de anestesia.

La transección aguda puede causar shock espinal, con parálisis flácida, retención urinaria y disminución de los reflejos tendinosos. Esto suele ser temporal, y el aumento del tono, la espasticidad y la hiperreflexia suelen aparecer en días o semanas después del evento.

Las lesiones transversales por encima de C3 implican el cese de la respiración y a menudo son fatales si son agudas. Las lesiones del cordón cervical que preservan el nervio frénico pero deterioran la función del nervio intercostal pueden producir insuficiencia respiratoria. Las lesiones por encima del nivel del cordón L2 causarán impotencia y parálisis espástica de la vejiga. Hay pérdida del control voluntario de la vejiga, que se vacía automáticamente por acción refleja.

Las causas de un síndrome segmentario de la médula incluyen mielopatías agudas, como lesiones traumáticas y hemorragia de la médula espinal. El absceso epidural o intramedular, los tumores y la mielitis transversa pueden tener una presentación más subaguda.

Síndrome del Cordón Dorsal (Posterior)

El síndrome del cordón dorsal es el resultado de la afectación bilateral de las columnas dorsales, los tractos corticoespinales y los tractos autonómicos centrales descendentes a los centros de control de la vejiga en el cordón sacro. Los síntomas de la columna dorsal incluyen ataxia de la marcha y parestesias. La disfunción del tracto corticoespinal produce debilidad que, si es aguda, se acompaña de flacidez muscular e hiporreflexia y, si es crónica, de hipertonía muscular e hiperreflexia. Pueden estar presentes respuestas plantares extensoras e incontinencia urinaria.

Las causas de un síndrome de médula dorsal incluyen esclerosis múltiple (más típicamente la forma progresiva primaria), tabes dorsalis, ataxia de Friedreich, degeneración combinada subaguda, malformaciones vasculares, tumores extramedulares epidurales e intradurales, mielopatía espondilótica cervical y subluxación atlantoaxial.