Naturaleza del encuentro: Momento crítico

Tanto para médico como para paciente, para obtener información con la que tomar sus decisiones de diagnóstico y tratamiento. Objetivos claros de la consulta:

• Desarrollo de una buena relación entre médico y paciente
• Intercambio de información relevante
• Toma de decisiones relevantes

Byrne&Long→“El médico sabe lo que es mejor”

Enfoque centrado en el profesional

El profesional sanitario mantiene el control de la entrevista, plantea preguntas cerradas y directas, toma la decisión, el paciente acepta de forma pasiva la decisión.

Enfoque centrado en el paciente

El profesional identifica y tiene en cuenta las opiniones del paciente y las propias. Escucha activamente al paciente y responde consecuentemente. La comunicación se caracteriza por la promoción activa y el intento de identificar las ideas que tiene el paciente sobre qué es lo que va mal y cómo se puede tratar. El paciente es un participante activo en el proceso.

Malas noticias: Estrategia de Buckman

• Dar la noticia en persona, en privado y con el tiempo suficiente y sin interrupciones.
• Averiguar qué es lo que sabe el paciente sobre su diagnóstico.
• Preguntar qué es lo que quiere saber el paciente.
• Proporcionar la información, empezar con una señal de advertencia y después transmitir una pequeña cantidad de información en un lenguaje sencillo a un ritmo que pueda seguir el paciente.
• Reaccionar a los sentimientos del paciente incluyendo reconocerlos y validar su relación emocional ante la noticia (empatía).
• Planificar y hacer un seguimiento incluyendo los siguientes pasos: resumir lo que sea dicho, identificar las fuentes de apoyo y concretar una cita de seguimiento próxima.

Más allá de la consulta

Forma en que los médicos determinan su diagnóstico (Elstein &Schwarz):

1. Prueba de hipótesis: El gold star de la prueba de decisiones. La secuencia lógica para definir y probar hipótesis sobre la naturaleza del diagnóstico
2. Reconocimiento del patrón: Comparación de patrones de síntomas con prototipos de enfermedades
3. Revisión de la opinión o “heurísticos (atajos) y sesgos”: Menos fiable. Tomar decisiones a partir de evidencia parcial siguiendo reglas intuitivas o heurísticos.

Factores a evitar

Según Ely, Levinson, Elder et al:

1. Estresores del médico: Prisa o estar distraído
2. Factores relativos al proceso de atención: Finalización prematura del Dx
3. Factores relativos al paciente: Incluye resultados normales erróneos
4. Factores relativos al médico: Incluye falta de conocimientos.

Adhesión a la toma de medicamentos

1. Factores sociales: bajo nivel de educación, desempleo y bajo nivel de apoyo social.
2. Factores psicológicos: alto nivel de ansiedad y depresión, negación, creencia que el uso continuo de un fármaco reducirá su eficacia y tomarse descansos para evitar los daños provocados por la utilización a largo plazo del mismo.
3. Factores relacionados con el tratamiento: falta de comprensión sobre tratamiento, la complejidad, efectos secundarios, un escaso beneficio, una mala relación entre el paciente y el profesional.

Según Ley (1997)

La mitad de la información que se proporciona en una consulta se olvida casi de manera inmediata. Además, Ley desarrolló una regla intuitiva: Se recuerda el 75% la información proporcionada en cuatro afirmaciones, sin embargo, sólo se recuerda el 50% de la información proporcionada con 10 afirmaciones.

Representaciones culturales de la salud y de la enfermedad

Concepción ontológica o de existencia autónoma, independientemente del organismo que la soporta y que ataca del exterior

• Medicina egipcia: enfermedad como posesión
• Medicina oriental: afecciones parasitarias.
• Concepciones religiosas: sortilegio, hechizo o posesión.
• Concepción cristiana: enfermedad como castigo.

Reacción ante perturbaciones del equilibrio y armonía: Hipócrates y su escuela sostenían que el equilibrio es el resultado de un juego dinámico de fluidos en el interior del organismo. La enfermedad refleja la ruptura de ese equilibrio. El exterior es solo la ocasión de que la enfermedad se manifieste, no la causa. Carácter complementario de ambas concepciones, en la clínica: El medio ambiente, La moral y La afectividad. Rechazo de la relatividad y del límite de nuestro poder que refleja la ausencia de dolor, la ilusión infantil de la realización posible de todos nuestros deseos.

La normalidad como término medio o como norma

La salud para un individuo dado, estará ante todo ligada a las ideas, a priori, que él se formula al respecto. Ideas que se hallarán en función de sus influencias culturales, de la representación que se haga de su cuerpo, del funcionamiento de su cuerpo (de la imagen ideal que el tiene de sí mismo). La salud, por tanto, forma parte de sus ideales, de sus sistema de valores, que no concuerdan necesariamente con los de su médico y con el de la ciencia oficial.

Estar enfermo significa

• Estar en situación de debilidad (sufrimiento, daño corporal, limitación de posibilidades físicas, invalidez)
• Estar en situación de dependencia, con respecto a aquellos que se consideran poseedores del poder de reparar la dolencia.

Consecuencias psíquicas del dolor para el enfermo

• Regresión
• Depresión
• Adaptación
• Negativa de la enfermedad
• Reacción de persecución
• Aislamiento

Beneficio secundario

Resultan de las consecuencias de la enfermedad sin intervenir en su génesis. Beneficios conscientes: niño con dolor de cabeza el día del examen; gastritis del adulto que pierde su trabajo. Beneficios inconscientes: apartamiento de relaciones frustrantes, reconocimiento de otros como enfermo.

Beneficios primarios: Funciona en el inicio mismo de una enfermedad o de un accidente. Los signos y síntomas aportan una salida o solución a una situación de tensión interna insoportable.

Competencia técnica del médico

Actitud universalista. El médico tiene la obligación de tratar a todos por igual. Especificidad funcional. Los privilegios, obligaciones y competencias del médico son solo válidos en el terreno de la medicina. Esta es la única institución, fuera del matrimonio, que da acceso a la intimidad física y moral de las personas.

Secreto profesional

La contrapartida del acceso a la intimidad de las personas es el secreto profesional, la neutralidad afectiva, la actitud altruista y desinteresada, además de la función social que implica el hecho de autentificar la enfermedad. La enfermedad entra en el orden social solo hasta que el médico la autentifica.

Relación asistida

La relación cuidador – cuidado es una relación de desigualdad, de espera y de esperanza mutuas y además requiere la palabra como intermediario. La desigualdad se presenta doble para el paciente: Por el sufrimiento que lo pone en desventaja y por la necesidad de ser ayudado por otro.

Transferencia

Repetición en el adulto de modalidades de relación vividas durante la infancia. Cada paciente proyecta en sus interlocutores una serie de imágenes preestablecidas y espera de ellos las respuestas que él esperaba de estas imágenes.

Contratransferencia

Designa los movimientos afectivos del médico como reacción a los de su paciente y en relación con su propia vivencia infantil. Reacciones posibles: Reacción afectiva a la personalidad del enfermo (sexo, edad, situación social, presentación, comportamiento) y Reacción afectiva a la imagen que el enfermo ofrece en relación a la imagen interiorizada del enfermo ideal que el médico tiene (buen enfermo, mal enfermo, derecho que tiene el enfermo a quejarse, a la regresión y a abandonar sus responsabilidades)

Transferencia negativa

El enfermo encuentra en el médico imágenes malas que le provocan desconfianza y antipatía así como efectos antiterapéuticos.

Contratransferencia

Actitudes que ocultan un rechazo o una agresividad inconsciente: Negativa a escuchar al enfermo “porque tiene mucha prisa”, Acto fallido, errores de prescripción o errores de visita, Decir “esos son nervios” para mantener a distancia al enfermo ansioso, Amenaza de consulta psiquiátrica u hospitalización

Consulta

Solicitud de asistencia. Características: Es una solicitud de asistencia técnica o profesional hecha por el enfermo o la familia, o impuesta por la familia sobre el enfermo.

Entrevista

Procedimiento por medio del que se estudia un “fenómeno” intenta el estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto “sin aplicar el mismo”. Influenciada por Psicoanálisis, Gestalt, Conductismo, Topología. Tipos de entrevista: Abierta, Cerrada, Grupal o “individual”. Etapas: Observación – hipótesis – Verificación. Anemesis: Recopilación de datos previos, de detalle y extensión variable, para conocer la situación de un paciente.

Encuadre

Se refiere a los elementos no solo predecible, sino esperados y anticipados de la consulta. Se refiere a la actitud técnica, los objetivos, el tiempo y lugar de la entrevista. Debe considerarse como un elemento dinámico al cual se debe adaptar y ajustar lo modificable para poder cumplir el objetivo de crear un ambiente propicio para realizar la consulta.

Rapport

Es crear la sintonía en la comunicación entre el médico y el paciente, en la que se genera coordinación, atención y asertividad hacia lograr un mismo fin, el cual es resolver la molestia del paciente.

Solicitud del px (demanda)

Es el motivo por la que el entrevistado acude a la entrevista, consulta, etc. No siempre es manifestado explícitamente y puede estar tras la barrera que presenta el entrevistado; es deber del médico indagar la demanda primaria que lleva al individuo a consulta. Al momento de encontrar el verdadero problema, de lo único que está seguro el paciente es del síntoma que lo ha hecho buscar ayuda, por lo que reconocer y resolver esa demanda es esencial en el proceso de consulta y tratamiento.

Timing en la entrevista

Tiempo adecuado del entrevistando que depende del grado de organización de su personalidad para enfrentar y resolver sus conflictos.

Disonancia Cognitiva

Es la tensión interna del sistema de ideas, creencias, y emociones que percibe una persona al mantener al mismo tiempo dos pensamientos o sentimientos que están en conflicto, o que se contraponen uno con el otro. Se protege realizando un reajuste que se acople a su estado actual y no desorganice radicalmente sus creencias y le genere tensión.

Transferencia

Parte inconsciente del entrevistado que asigna roles al entrevistador y actúa conforme a ellos. Positiva o negativa.

Contratransferencia

Respuestas del entrevistador a las manifestaciones del entrevistado (por eso en la entrevista se requiere de la autoobservación). Positiva o negativa.

Marco de referencia del paciente y del clínico

El marco de referencia se refiere a los criterios preestablecidos mediante los cuales se llevará a cabo la evaluación de la situación.