La documentación clínica abarca la documentación sanitaria y la documentación sobre el estado de salud de las personas. La documentación clínica relacionada con el proceso de salud-enfermedad del individuo se estructura en la historia clínica.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica constituye el soporte de lainformación. Esta es esencial para el desarrollo de una serie de funciones:La atención de los individuos.La evaluación y promoción de la calidad de la atención prestada.La investigación y las actividades orientadas a toda la comunidad.La docencia.El testimonio jurídico-legal ya que atestigua la actividad-asistencial prestada.La gestión, administración y planificación de los recursos.Atención de los individuos: La función asistencial es la más importante, ya que nos ayuda a conocer todos los datos relacionados con su salud. Refleja la evaluación y promoción de la calidad prestada. Los datos contenidos en ella nos permiten conocer si los procedimientos empleados han sido o no los correctos.Investigación y docencia: Permite orientar las actividades a la comunidad y el aprendizaje.Gestión y administración: Reconoce la planificación de los recursos.Testimonio jurídico-legal: Sirve como prueba de la actividad ofrecida.

MODELOS HISTORICOS DE LA HISTORIA CLINICA

Cronológico–
Orientada a los problemas de salud-Orientada al contexto-Historia de salud-  Historia de salud  electrónicaCARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICAHistoria clínica hospitalaria:
Recoge alteraciones de la salud puntualmente. Contactos ocasionales con los profesionales de la salud. Recoge la historia individual, aunque tenga en cuenta los antecedentes familiares. Orientada al diagnóstico y tratamiento. Tiene una menor continuidad de la relación paciente–
Profesionales sanitarios. Diseñada para actividades relacionadas con la recuperación de la salud. Da menos importancia a los factores sociales.

Historia clínica en atención primaria

Recoge datos de salud a lo largo del tiempo. Múltiples contactos con los profesionales sanitarios. Recoge la historia familiar. Orientada a identificar y solucionar problemas de salud. Continuidad en el tiempo con el equipo sanitario. Diseñada para incluir actividades de prevención y promoción de la salud. Poseen gran importancia los factores sociales.

La historia clínica en hospital

Se abre a todo usuario que necesite asistencia sanitaria, salvo cuando un paciente sea visto en urgencias y no requiera ingreso hospitalario o como en el caso de los niños nacidos en ese hospital que quedarán reflejados en la historia clínica de la madreEl servicio de admisión es el encargado de asignar un número de identificación que será único por paciente y contendrá todos los documentos médicos y de enfermería referidos a él.

ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE HISTORIA

Apertura: Atención sanitaria en consultas externas o ingreso hospitalario.Exención de apertura: Recién nacidos sanos. Pacientes asistidos en urgencias.

REQUERIMIENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

Debe reunir una serie de exigencias:Única por paciente. No deben existir dos pacientes con el mismo número de historia.Integrada, porque comprende toda la documentación producida durante la asistencia al paciente.Acumulativa, ya que incluye todos los episodios asistenciales del paciente.Ordenada.

DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

Sobre-carpeta de identificación y estadística

La identificación del hospital. La etiqueta adhesiva, emitida por el servicio de admisión, con la identificación del paciente y la unidad asistencial responsable. El número de historia clínica en código de barras o colores.

Hoja clínico-estadística

El diagnóstico de entrada  y del médico que ordena el ingreso. El alta del paciente es firmada por el médico y se utilizará como documento de comunicación al servicio de admisión.

Hoja de asistencia de urgencias:

Recoge los datos de asistencia prestada al paciente en urgencias y su confección corresponde al medico que le atendió.

Hoja de anamnesis y exploración clínica:Hoja de prescripciones:

Datos referentes a los medicamentos, dietas y cuidados terapéuticos prescritos al paciente, corresponde al medico.

Hoja de curso o evolución médica:

Actuaciones, observaciones, modificaciones o cualquier otro dato de interés dentro de la evolución clínica del paciente, la realiza el  médico.

Hoja de órdenes médicas

Documento destinado a recoger el registro diario y personalizado de las prescripciones médicas.

Hoja de exploraciones complementarias

Información con los resultados de cualquier prueba instrumental, tanto diagnostica como terapéutica (análisis clínicos, estudios de anatomía).

Hoja de informe quirúrgico y parto:

Es rellenada por el médico y reúne los datos de las personas que interviene en la operación o parto. Así como la descripción del acto quirúrgico.

Hojas de preanestesia, anestesia y reanimación

Se cumplimenta en consulta, en la que se recogen los datos personales, alergias, antecedentes familiares, examen físico y estudio preoperatorio. La  hoja de anestesia se rellena en quirófano, en ella figuran incidencias operatorias y técnica anestésicas y quirúrgicas.Hoja de resumen analítico:Hojas de informes de laboratorios.Hoja de autorización de ingreso.Hoja de consentimiento informado.

Hoja de interconsulta

Hoja de alta voluntaria.Radiografías y otros documentos iconográficos.Informe clínico de alta.Hoja de traslado intrahospitalario.Hoja de valoración de trabajo social.Informe de autopsia.Petición de informe de anatomía patológica e informe.Hoja de autorización de autopsia.Hoja de gráficas.Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería.Hoja de control de tratamiento.Hoja de mortalidad.

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Historia clínica individual.Historia clínica familiar, con tantas historia clínicas como componentes tenga la familia.

ELEMENTOS DE LA DOCUMENTACIÓN NORMATIVA

Datos del paciente.Hoja de datos generales.Hoja de consultas.Hoja de condicionantes y problemas.Hojas de interconsulta.Hojas de solicitud para exploraciones especiales.

El proceso de atención de enfermería, constituye la metodología que nos permite actuar de una forma sistemática y ordenada a la hora de planificar los cuidados de los pacientes. Es una herramienta básica, conducen al reconocimiento de los patrones, necesidades y los problemas de salud de las personas cuyas necesidades pueden verse perturbadas.mas conocido es el de Virginia Henderson: la persona se configura como un ser humano único y complejo con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que tiene 14 necesidades básicas para mantener su integridad.El PAE se compone de una serie de etapas relacionadas entre sí. La planificación de los cuidados supone una sistemática, un método, y como tal debe estar estructurado. Las etapas del PAE son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
La etapa de valoración es el primer paso del PAE.Consiste en recoger y recopilar datos sobre el paciente , sobre su estado de salud. Es necesario una recogida de datos adecuada. Los datos provienen de fuentes concretas, como pueden ser; el propio individuo, los profesionales del equipo sanitario y la historia clínica.Se entenderá por dato, la información concreta, aunque también es un dato la respuesta que el paciente nos manifieste: Lo que la persona siente o percibe. Dolor de cabeza.Lo que se puede medir objetivamente. Fiebre.Antecedentes personales.Sus pautas de comportamiento.Su problema de salud actual y sus necesidades psicológicas, socioculturales y espirituales.Características de la entrevista clínica. Empatía: Capacidad de solidarizarse con el paciente.Respeto: Capacidad de relación independientemente de los valores o creencias Contención emocional: Capacidad para no dejarse influir por las emociones del paciente Autenticidad: Habilidad para expresar sentimientos, opiniones o pensamientos en el momento y forma adecuada. Calidez: Proximidad afectiva.

Tipos de entrevista

Formal -Se recoge la historia de enfermería – Preguntas concretas.-Mediante lenguaje verbal o gestual.Informal – Informal-Se recoge cuando se realizan los cuidados.

La observación

Formas de realizar la observación clínicaForma directa. Mediante los sentidos: color amarillento de la piel, aumentó de la temperatura cutánea, olor fétido, Forma indirecta. Mediante objetos como el termómetro o el esfigmomanometro,entre otros.

Fases de la etapa de valoración

Valoración inicial:Recoger datos sobre los problemas de salud y registrarlos documentalmente.Detectar los factores que influyen en los problemas de salud.Valoraciones posteriores:Confirmar los problemas de salud detectados.Comparar la evolución del paciente.Determinar la continuidad o no del plan de cuidados establecido.Obtener nuevos datos.

Etapa diagnóstico

La etapa diagnóstico es la segunda etapa del PAE y consiste en analizar y sintetizar los datos recogidos en la etapa anterior. Esto nos permite establecer un juicio y concretar los problemas reales o potenciales del paciente, es decir, elaborar un diagnóstico de enfermería.El diagnóstico es la emisión de un juicio o establecimiento de conclusiones que nos permite aclarar los problemas de salud de los pacientes.Pero que es un diagnóstico de enfermeríaLa NANDA ,en su novena conferencia en marzo de 1990,definió el diagnóstico de enfermería de la siguiente forma:

Es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a procesos vitales y problemas de salud reales o potenciales

Características del diagnóstico de enfermería y el diagnóstico médico:

Diagnóstico de enfermería:

Es tratado por la enfermera en el desarrollo de su profesión.La percepción del paciente es de suma importancia.Se modifica en el tiempo, tras las reacciones del paciente.

Diagnóstico médico:

Es tratado por el médico en el desarrollo de su profesión.Los cambios fisiopatológicos están íntimamente ligados a este diagnóstico.No se modifica mientras se confirme la enfermedad.
Etapa de planificación se establecen y llevan a la práctica los cuidados de enfermería que son trasladados al paciente, es decir, el plan de cuidados. Su objetivo es prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.
Planificar significa decidir con anterioridad las acciones que deben realizarse. Esta se inicia determinando las prioridades, e incluye la formulación de los objetivos y las actividades que deben realizarse.Para fijar lasprioridades, la enfermera, tiene que determinar que diagnósticos deben ser tratados en primer lugar, pero aquí surgirán dudas. se siguen las normas enunciadas a continuación, pero siempre teniendo en cuenta el plan general de tratamiento, el estado de salud del paciente y la presencia de problemas potenciales:Siempre y en primer lugar se tendrá en cuenta la percepción del paciente.Si existiera un riesgo vital, será el paciente, previamente asesorado por el equipo sanitario, el que tomará la decisión.Si el paciente está limitado debido a alguna incapacidad será el equipo sanitario quien tome las decisiones.En relación con la formulación de objetivos, habrá que fijar las metas que el paciente debe alcanzar. Irán dirigidas a conseguir una mayor independencia en cuenta sus condiciones particulares como persona.

Etapa de ejecución

Es la cuarta etapa del plan de cuidados, y es en esta realmente cuando se pone en práctica el plan elaborado. La ejecución implica las siguientes actividades:Continuar con la recogida y valoración de datos.Realizar las actividades de enfermería.Anotar los cuidados de enfermería.Mantener el plan de cuidados actualizado.Documentar el plan de actuación. Deberá estar al alcance de los miembros del equipo de salud.La etapa de ejecución va ligada a una serie de actividades que son las siguientes:Continuar con la recogida de datos y su valoración.Realizar las actividades de enfermería.Registro.Informar verbalmente a los otros componentes del equipo sanitario.Mantener los planes actualizados.

Funciones del auxiliar de enfermería en el plan de cuidados

En las fases de valoración y evaluación colaborará con el personal titulado aportando los datos necesarios para la adecuada efectividad del plan. Dependiendo de las características del centro o del cuidado de ese paciente, sus aportaciones podrán ser orales o figurar por escrito.En las fases de diagnóstico y de planificación, aunque son propias de enfermería, el auxiliar deberá colaborar.En la fase de ejecución, el auxiliar participará de forma activa realizando las tareas encomendadas en el plan de cuidados.LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICAEs todo lo que tiene relación con el enfermoInformación clínica a cualquier dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de las personas o la forma de  prevenirla, mejorarla, aumentarla o recuperarla. Cuando estos datos se documentan hablamos de documentación sanitaria.