¿Qué es una Historia Clínica?

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Constituye el documento básico del sistema de información hospitalario.

¿Qué es la Historia de Salud?

La historia de salud es el registro longitudinal de todos los eventos de una persona relativos a su salud, tanto preventivos como asistenciales, incluyendo la historia de asistencia primaria y de todos los episodios puntuales de la asistencia especializada. La historia clínica clásica estaría incluida en la historia de salud. Se encuentra recopilada en la atención primaria, atención especializada y otros centros, sean o no de su área.

Funciones de la Historia Clínica

• Asistencial
• Docente
• Investigación clínica
• Investigación epidemiológica
• Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales
• Administración y gestión económica
• Jurídico-legal
• Controles de calidad asistencial
• Control operativo externo e interno
• Fondo histórico-documental

Funciones Clásicas de la Historia Clínica

Las tres funciones clásicas son:

• Asistencia: Recoge información patográfica relevante para poder prestar una atención adecuada.
• Docencia: Refleja el modo correcto de tratar cada caso clínico, explicando las decisiones exploratorias y terapéuticas tomadas.
• Investigación: Establece mecanismos para localizar las historias clínicas que pertenecen a una patología o tratamiento y sirve como fuente de conocimiento de la actividad clínica.

Función de Investigación Epidemiológica

La función de investigación epidemiológica establece mecanismos para localizar las historias clínicas que pertenecen a una patología o tratamiento y sirve como fuente de conocimiento de la actividad clínica cuando se conocen los denominadores poblacionales adecuados.

Función Asistencial

La función asistencial se refiere a que la historia clínica es un documento asistencial cuya misión principal es recoger toda la información patográfica relevante para poder prestar al ciudadano la atención más adecuada a su caso.

Función Jurídico-Legal

La función jurídico-legal implica que la historia clínica es el testimonio documental de la asistencia prestada.

Usuarios de la Historia Clínica y de Salud

Usuarios Tradicionales de la Historia Clínica

• Pacientes
• Equipo clínico/Investigadores
• Hospital
• Docentes

Posibles Usuarios de la Historia de Salud

• Profesionales de distinto ámbito
• Administración
• Social

Estructura de la Historia Clínica

Estructura Externa

• Única: Cada individuo deberá contar con una sola historia clínica.
• Integrada: Contendrá toda la información clínico-sanitaria que genera la asistencia de un paciente.
• Acumulativa: Contendrá los distintos contactos y/o episodios que haya tenido el paciente.
• Compartida: Debe encontrarse a disposición de cualquier personal autorizado.

Estructura Interna

La historia clínica contiene datos proporcionados por el paciente al que se le presta atención sanitaria. Además, incluye anotaciones sobre su estado de salud y actos asistenciales realizados, instrucciones sobre actitudes diagnósticas y terapéuticas, y se complementa con datos analíticos y resultados de exploraciones o pruebas complementarias.

Requisitos de la Estructura Interna

• Identificación clara de la persona de referencia.
• Ser legible y comprensible.
• Exacta, veraz, concisa y lógica en su ordenación.
• Consistente en su ordenación y formatos.
• Identificación clara de los anotadores.
• De rápida y fácil localización.

Características de la Información de la Historia Clínica

• Relevante: Que es importante, significativa.
• Pertinente: Que viene a propósito.
• Precisa: Con el menor número posible de términos.
• No redundante: Que no se repite.
• Heterogénea: Que está compuesta de partes de diversa naturaleza.
• Perdurable: Que dura mucho. La documentación clínica se conserva durante 5 años.

Problemas del Soporte Actual de la Historia Clínica

Desorden Habitual de los Documentos

El desorden habitual de los documentos lleva a una desorganización, con resultados insatisfactorios a la hora de tratar de recuperar de una forma racional la información contenida en estos.

Lista de Problemas

• Desorden
• Falta de uniformidad
• Ilegibilidad
• Alterabilidad de la información
• Cuestionable disponibilidad e inaccesibilidad
• Errores de archivado
• Dudosa garantía de confidencialidad
• Deterioro del soporte documental
• Problema de espacio
• Dificultades técnicas para garantizar la separación de los datos de identificación del paciente de los de carácter clínico asistencial

Documentos Mínimos de una Historia Clínica

1. Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
2. Autorización de ingreso
3. Informe de urgencia
4. Anamnesis y exploración física
5. Evolución
6. Órdenes médicas
7. Hoja de interconsulta
8. Informes de exploraciones complementarias
9. Consentimiento informado
10. Informe de anestesia
11. Informe de quirófano o de registro del parto
12. Informe de anatomía patológica
13. Evolución y planificación de cuidados de enfermería
14. Aplicación terapéutica de enfermería
15. Gráfico de constantes
16. Informe clínico de alta

Información y Datos Básicos de la Historia Clínica

Autorización del paciente: Para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que conllevan riesgos, deberá haber un consentimiento expreso y por escrito del paciente o, en caso de incapacidad, de un familiar autorizado legalmente.

Anamnesis

La anamnesis se compone de:

• Descripción del principal problema del paciente.
• Detalle de la enfermedad presente.
• Repaso por sistemas.
• Historia médica personal, familiar y social.

Todos estos datos son aportados por el paciente.

Examen Físico

Un examen físico consiste en los hallazgos resultantes de la exploración de todos los sistemas del organismo.

Datos de Alta

• Servicio, sección, médico que da el alta.
• Motivo del alta.
• Fecha y hora de alta.
• Diagnóstico principal y secundario.
• En su caso, datos de necropsia.

Datos de Ingreso

• Número de historia clínica.
• Número de registro.
• Fecha y hora de ingreso.
• Servicio.
• Habitación y cama.
• Procedencia.
• Motivo de ingreso.
• Diagnóstico de entrada.

Estructura de la Historia Clínica Cronológica o Tradicional

• Anamnesis y exploración física.
• Juicio clínico previo o impresión diagnóstica.
• Evolución clínica.
• Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos.
• Procedimientos terapéuticos.

Historia Clínica Electrónica: Ventajas e Inconvenientes

La historia clínica informatizada consiste en el paso de la información de la historia clínica a soporte informático. Existe un proyecto de historia clínica electrónica en Andalucía llamado «Diaria».

Ventajas

• Facilita la disponibilidad y accesibilidad.
• Potencia la utilidad de ambas en investigación.
• Supone una metodología funcional actualizada.
• Se compagina con los modelos de historia actuales.
• El ciudadano podrá tener más participación en su historia.

Inconvenientes

• Necesita soportes informáticos potentes.
• Necesita un sistema de información implantado y eficaz.
• Necesita la unificación de procedimientos, la implicación del personal del centro y cambios en los modelos organizativos.
• Plantea problemas de confidencialidad, seguridad y control de acceso.

Informe de Urgencias

El informe de urgencias debe contener:

• Datos de identificación del paciente y las circunstancias por las que acude a urgencias.
• Datos clínicos relevantes derivados de la asistencia efectuada.

Autorización del Paciente

Se necesita una autorización del paciente para poder llevar a cabo la hospitalización del mismo y la puesta en práctica de las medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas.

Hojas de Evolución, Informes e Interconsultas

• Hojas de evolución e informes: Documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial.
• Hoja de interconsulta: Documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta y para registrar el informe respuesta del servicio consultado.

Hoja de Exploración Complementaria

La hoja de exploración complementaria es un documento destinado a recoger la información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines terapéuticos y diagnósticos.

Hoja de Anestesia de Datos

La hoja de anestesia de datos debe contener:

• Resumen de la valoración preoperatoria.
• Hora de comienzo y finalización de la anestesia.
• Descripción de la técnica anestésica.
• Medicación administrada (dosis, vía, pauta).
• Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.
• Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente.
• Características de la ventilación médica (si la hubiere).
• Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.

Informe Quirúrgico

El informe quirúrgico debe contener:

• Tipo de anestesia empleada.
• Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
• Incidencias ocurridas durante la intervención.
• Hallazgos operatorios.
• Diagnóstico pre y postoperatorio.
• Identificación del personal que ha participado en el procedimiento quirúrgico.
• Estado y destino del paciente al salir del quirófano.
• Indicación de si se ha solicitado o no examen patológico o bacteriológico.
• Fecha y firma del profesional que realiza la intervención.

Hoja de Aplicación Terapéutica

La hoja de aplicación terapéutica debe contener:

• Medicamento.
• Vía.
• Dosis.
• Unidades.
• Fecha y hora.

Deberá ser firmada por el personal ATS/Diplomado en enfermería que realiza la aplicación.

Gráfica de Constantes

La gráfica de constantes debe contener:

• Día de hospitalización.
• Fecha y hora.
• Constantes vitales de rutina.