Exploración Sensitiva

Se investiga el tacto mediante el pincel del martillo neurológico o simplemente rozando la cara del paciente con los dedos del examinador. Se debe realizar de manera simétrica, a ambos lados, y en sentido descendente, desde el vértex hacia el mentón. De igual manera, pero con una aguja, se examina la sensibilidad dolorosa en el mismo territorio y también de manera circular “en blanco de tiro” desde los labios hacia atrás. La sensibilidad térmica se puede evaluar con dos tubos de ensayo, uno que contiene agua fría y el otro agua caliente, que deberán apoyarse en forma alternante sobre la cara del paciente. Se le pregunta a este si percibe los estímulos con igual intensidad, de un lado y otro de la cara. Siempre con los ojos cerrados.

Exploración Motora

Se evalúan los músculos de la masticación por inspección y palpación (tono y trofismo). La motilidad activa voluntaria se evalúa pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula, al mismo tiempo que se palpan los músculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de manera bilateral. Para evaluar los pterigoideos se debe solicitar al paciente que realice movimientos de lateralización (diducción) de la mandíbula. Se puede mejorar el análisis oponiéndose a los movimientos del paciente.

Reflejo Corneano o Corneopalpebral

El reflejo corneano o corneopalpebral tiene como vía aferente el trigémino y como vía eferente, el facial. El reflejo se produce al tocar levemente la córnea con un hisopo de algodón. Se le solicita al paciente que mire hacia arriba y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Como resultado normal, se produce un parpadeo rápido. La exploración del reflejo corneano es de mayor utilidad en el paciente en coma ya que evalúa la indemnidad del tronco cerebral.

Reflejo Superciliar y Glabelar

El reflejo superciliar se obtiene percutiendo la arcada superciliar, con lo que se produce la oclusión palpebral homolateral. El reflejo glabelar o nasopalpebral se explora percutiendo el nivel frontal sobre la línea media, y se observa la oclusión palpebral bilateral.

Reflejo Maseterino

El reflejo maseterino está integrado por una vía trigémino-trigeminal. Se le solicita al paciente que entreabra la boca, luego el examinador coloca horizontalmente su dedo índice sobre el mentón y percute sobre él con el martillo de reflejos de arriba hacia abajo; se observa entonces un movimiento mentoniano de ascenso rápido. El reflejo maseterino, se encuentra exaltado (hiperreflexia) frente a una lesión motora (paresia), sugiere compromiso supratentorial.

Alteraciones del Nervio Trigémino

Cuando ocurre una lesión completa del trigémino, el paciente presenta anestesia homolateral de la mitad de la cara y de las mucosas yugal y nasal, así como compromiso de los músculos de la masticación, caracterizado por la disminución de relieve de los músculos temporal y masetero de ese lado. Al ordenarle al paciente que abra la boca, se ve que la mandíbula se desvía lateralmente hacia el lado enfermo por acción del pterigoideo del lado opuesto. La apertura bucal presenta entonces un aspecto oblicuooval. De acuerdo con su localización, las lesiones del trigémino pueden clasificarse en supranucleares, nucleares e infranucleares.

Lesiones Supranucleares

El control motor trigeminal supranuclear es bilateral, aunque de predominio contralateral. Las lesiones de las fibras corticobulbares producen compromiso trigeminal motor contralateral. Las alteraciones bilaterales, como en los síndromes pseudobulbares, provocan un compromiso motor grave e hiperreflexia maseterina. Se observan como resultado de infartos, hemorragias, tumores, esclerosis múltiple y parálisis pseudobulbar.

Lesiones Nucleares

Se caracterizan por parálisis unilateral o bilateral (mandíbula caída con imposibilidad para su oclusión), atrofia de los músculos temporal y masetero, con hiporreflexia o arreflexia maseterina. Suele observarse en la esclerosis lateral amiotrófica, los síndromes bulbares y la siringomielia. Cuando están afectados los núcleos sensitivos, se producen trastornos sensitivos de una hemicara de tipo disociado, sean táctiles (núcleo sensitivo principal) o termoalgésicos (alteración de la raíz descendente del trigémino). Como estas lesiones suelen afectar también las estructuras adyacentes del tronco, se asocian con diversos síntomas concomitantes.

Lesiones Infranucleares

Se caracterizan porque afectan la sensibilidad en todas sus formas en el territorio de una o las tres ramas periféricas, asociadas con la disminución o abolición de los reflejos correspondientes. Se observan como consecuencia de tumores del ángulo pontocerebeloso con abolición temprana del reflejo corneano, tumores adyacentes al ganglio de Gasser, fracturas de la fosa media y lesiones del seno cavernoso y de la punta del peñasco.

Neuralgia del Trigémino

La neuralgia del trigémino es idiopática, primaria o esencial y se caracteriza por un dolor lancinante paroxístico, que se presenta en el territorio de una o más de sus ramas sensitivas, casi siempre desencadenado por los movimientos de masticación, al hablar o con el roce de la piel de la cara; la segunda rama, o maxilar, es la afectada con mayor frecuencia.

Cuando es secundaria puede ser producto de tumores del ganglio de Gasser, de la base del cráneo, lesiones del tronco, compromiso neurovascular o placas de desmielinización. En este caso el dolor es continuo y se agregan alteraciones objetivas de la sensibilidad y trastornos motores y de los reflejos.

VII Par – Nervio Facial

Tiene funciones motoras, neurovegetativas, sensoriales y sensitivas.

Fibras Motoras

Las fibras motoras inervan los músculos de la mímica facial, del cuello y del vientre posterior del digástrico. El núcleo motor se encuentra en la porción inferior de la protuberancia, por dentro del núcleo y del haz descendente del trigémino. Las fibras se dirigen hacia atrás y adentro por debajo del núcleo del VI par, rodeándolo casi por completo, y salen entre la protuberancia y el bulbo. Deja el tronco por dentro del VIII par a nivel del ángulo pontocerebeloso y entra en el conducto auditivo interno junto con el nervio auditivo y la arteria auditiva interna, dirigiéndose al ganglio geniculado. A ese nivel, sale del facial el nervio petroso superficial mayor y se une al ganglio esfenopalatino. El resto del facial penetra en el conducto del facial donde da dos ramas, la cuerda del tímpano y el nervio del músculo del estribo. Abandona el temporal por el agujero estilomastoideo, dividiéndose en múltiples ramas que van a inervar los distintos músculos de la mímica.