Exploración Física

En el cuadro 75-4 se incluyen los signos físicos que sugieren deficiencias y excesos de vitaminas, minerales, proteínas y calorías. Muchos de los signos mencionados son inespecíficos respecto a deficiencias de nutrientes individuales y es importante integrarlos con los hallazgos de la anamnesis, antropométricos y de estudios de laboratorio. Por ejemplo, la hiperqueratosis folicular en la cara posterior de los brazos es un signo normal bastante frecuente. Por otra parte, si es muy extensa en el individuo que consume pocas frutas y verduras y que fuma con regularidad (mayores necesidades de ácido ascórbico), es posible que haya deficiencia de vitamina C. En forma semejante, si el cabello se cae muy fácilmente como consecuencia de quimioterapia, pero ocurre en un individuo hospitalizado con deficiente cicatrización de incisiones quirúrgicas y con hipoalbuminemia, tal dato sugerirá kwashiorkor.

Antropometría

Los procedimientos antropométricos aportan información sobre la masa muscular y las reservas grasas del organismo. Las mediciones más prácticas y frecuentes son peso y talla, espesor del pliegue cutáneo sobre el tríceps (TSF, triceps skinfold) y la circunferencia de mitad del brazo (MAMC, mid-arm muscle circumference). El peso es uno de los parámetros nutricionales más útiles por vigilar en individuos con alguna enfermedad aguda o crónica. El enflaquecimiento no intencional durante enfermedades suele traducir la pérdida de la masa magra (tejido muscular y de vísceras), especialmente si es rápido y no es causado por diuresis.

A veces es un signo ominoso porque denota el consumo de las reservas proteínicas vitales para ser usadas como combustible metabólico.

La norma de referencia respecto al peso normal, el índice de masa corporal ([BMI, body mass index], que se calcula al dividir el peso en kilogramos entre la talla, en metros cuadrados).

El BMI menor de 18.5 se considera deficiencia ponderal; 18.5 a 24.9 es un índice normal, 25 a 29.9 es sobrepeso y 30 o más, obesidad.

La medición del espesor del pliegue cutáneo es útil para calcular las reservas grasas, porque, en promedio, la mitad de la grasa corporal suele estar situada en plano subcutáneo. El espesor del pliegue también permite diferenciar entre la masa de grasa y la muscular. El TSF constituye un sitio cómodo que por lo común manifiesta con bastante fidelidad el nivel global de grasa. Menos de 3 mm de espesor sugiere agotamiento prácticamente completo de las reservas. La MAMC suele utilizarse para estimar la masa de músculo estriado y se calcula con la ecuación siguiente:

MAMC (cm) = circunferencia del brazo (en cm) – [0.314 × TSF (mm)]

Estudios de Laboratorio

Diversas pruebas de laboratorio se utilizan de modo sistemático en la medicina clínica y pueden aportar información útil sobre el estado nutricional si se utiliza un enfoque algo diferente de su interpretación.

Por ejemplo, la disminución anormal de las concentraciones de albúmina sérica, la capacidad total de transporte de hierro y la anergia, pueden tener una explicación independiente, pero en conjunto pudieran representar kwashiorkor. En el caso de un individuo con enfermedad aguda e hipermetabolismo, con edema y cuyo cabello se desprende fácilmente y con consumo inadecuado de proteína, es muy claro el diagnóstico de kwashiorkor. En el cuadro 75-5 se definen los estudios de laboratorio más utilizados para valorar el estado nutricional. En él también hay datos útiles para evitar asignar importancia nutricional a métodos cuyos resultados pudieran ser anormales por causas no nutricionales.

Valoración de las proteínas circulantes (viscerales)

Las proteínas séricas más utilizadas para valorar el estado nutricional comprenden albúmina, la capacidad total de transporte de hierro (o transferrina), la prealbúmina que se une a tiroxina (o transtiretina) y la proteína transportadora de retinol. Su rapidez de síntesis y semivida son diferentes (la semivida de la albúmina sérica es de 21 días, en promedio, en tanto que las de la prealbúmina y la proteína transportadora de retinol son de dos días y 12 h, respectivamente), razón por la cual dichas proteínas traducen cambios en el estado nutricional, con mayor rapidez que otras. A pesar de ello, las fluctuaciones rápidas hacen que sean

Estimación de las Cantidades Necesarias de Elementos Energéticos y Proteínicos

Los gastos energéticos basales ([BEE, basal energy expenditures], medidos en kilocalorías al día) se estiman por empleo de talla, peso, edad y género y para tal fin se usan las ecuaciones de Harris-Benedict:

Varones:

BEE = 66.47 + 13.75W + 5.00H – 6.76A

Mujeres:

BEE = 655.10 + 9.56W + 1.85H – 4.68A

Donde W es el peso (weight) en kg; H es la talla (height) en cm y A la edad (age) en años. Una vez resueltas las ecuaciones se calcula el gasto energético total al multiplicar BEE por un factor que incluye la sobrecarga de las enfermedades. Al multiplicar por 1.1 a 1.4 se obtienen cifras de 10 a 40% por arriba del consumo basal, que estima el gasto de energía en 24 h en la mayoría de los pacientes. El valor más bajo (1.1) se utiliza en el caso de sujetos sin manifestaciones de tensión o sobrecarga fisiológica; el más alto (1.4) es adecuado para individuos con tensión fisiológica intensa como septicemia o traumatismo. El resultado se utiliza como el consumo energético ideal en 24 h. Si es importante contar con una valoración más exacta del gasto energético se puede medir por medio de calorimetría indirecta; la técnica en cuestión es útil en sujetos que en opinión del experto muestran hipermetabolismo por septicemia o traumatismo y cuyo peso corporal no se puede conocer de manera precisa.

La calorimetría indirecta es también útil en casos en que es difícil separar al paciente de un ventilador, porque sus necesidades energéticas no deben ser excedidas, para así evitar la producción excesiva de CO2. Las personas en los extremos ponderales (como las obesas), de la edad, o en ambas situaciones, también son elegibles, porque las ecuaciones de Harris-Benedict fueron elaboradas a partir de mediciones en adultos con peso cercano al normal. La urea es un producto secundario importante del catabolismo proteínico y por ello la cantidad de nitrógeno ureico excretado todos los días se puede utilizar para calcular la rapidez del catabolismo de proteínas y para saber si el consumo de proteínas basta para cubrir y superar tal situación.