Estrategia diagnóstica y terapéÚtica del cáncer de pulmón.
Prevención primaria

1. Epidemiología

   
   

El
Cáncer de pulmón causa unas 20.000 muertes al año. Es la primera
Causa de mortalidad en varones y en mujeres está aumentando cada vez
Más (de hecho en EEUU ya es la primera causa de mortalidad en
Mujeres).

2. Etiología

• Tabaco

El
85-90% de los casos de cáncer de pulmón están causados por el
Tabaco

• El riesgo de padecer
  Cáncer de pulmón se multiplica por 22 en fumadores

• El dejar de fumar
  Supone una disminución progresiva del riesgo de padecer cáncer de
  Pulmón

• Los carcinógenos
  Como las nitrosaminas y HAP (hidrocarburos policíclicos) producen
  Mutaciones en el epitelio bronquial.

• En fumadores pasivos,
  Entre ¼ y 1/3 de los casos de cáncer de pulmón están causados
  Por el tabaco.

• Factores ambientales

• Asbesto: sinergia con
  El tabaco

• Contaminación
  Atmosférica: NO2

• Radiaciones
  Ionizantes: puede haber Radón en las zonas en las que no hay buena
  Ventilación

• Factores genéticos:
  Los mecanismos genéticos por los que aparece el cáncer de pulmón
  No están claros. Se han visto implicados variaciones en el
  Metabolismo de determinados carcinógenos que estarían
  Genéticamente determinados y que darían lugar a la aparición de
  Metabolitos tóxicos.

• El cáncer de pulmón
  Se ha asociado a varias enfermedades como la sarcoidosis, la
  Esclerodermia y la fibrosis pumonar.

3. Prevención

• Prevención primaria:
  Disminuir el tabaquismo

• Disminuir la
  Prevalencia del tabaco

• Evitar el inicio y la
  Continuación del hábito

• Legislación: la
  Nueva legislación no permite fumar en zonas cerradas.

• Intervenciones
  Fiscales.

• Prevención
  Secundaria:

El
Objetivo es el diagnóstico precoz y el tratamiento de las lesiones
Preneoplasicas y preinvasivas.

• Screening: TAC en
  Aquellas personas que fuman mucho

• Quimioprevención: no
  Ha demostrado un efecto significativo contra el cáncer de pulmón.

Incluye
Prevención del inicio de carcinogénesis, revisión de lesiones
Premalignas, administración de fármacos o sustancias naturales
(retinoides, beta-carotenos, vitamina E, Selenio…), etc.

4. Anatomía
   Patológica

La
Distinción anatomopatológica es importante a la hora de plantear el
Tratamiento. Hay dos grandes tipos de cáncer de pulmón:

• Carcinoma no
  Microcítico (85% – en aumento)

• Adenocarcinoma: Está
  Aumentando mucho, sobre todo en las mujeres, debido seguramente al
  Aumento de los hábitos tabáquicos, del tabaco light… La mayoría
  Son periféricos y se originan en el epitelio alveolar o de las
  Glándulas mucosas bronquiales. Histológicamente estos tumores
  Forman glándulas y secretan mucina.

Algunos
Expresan el gen EGFR y otras mutaciones en el gen EmL4-ALK. Existen
Fármacos que actúan específicamente sobre uno de estos genes.

• Carcinoma escamoso o
  Epidermoide (central): es el más común en nuestro medio y es el
  Que más relacionado está con el tabaco.

Deriva
Del epitelio de revestimiento bronquial, tienden a ser centrales y
Suelen acompañarse de neumonitis obstructiva y adenopatías
Hiliares.

• Carcinoma de células
  Grandes (periférico): es el menos frecuente de todos los carcinomas
  No microcíticos (menos del 15% de todos los cánceres de pulmón).
  Aparece como una gran masa periférica, con afectación hiliar y
  áreas de neumonitis.

• Broncoalveolar: a lo
  Largo de las vías aéreas. Puede ser multifocal.

• Carcinoma microcítico
  (15% – en retroceso)

Es un
Tumor que deriva de las células neuroendocrinas del epitelio
Bronquial. Es un tumor muy agresivo con un tiempo de duplicación muy
Corto y una gran capacidad para metastatizar por vía hemática y
Linfática. Existen varios tipos:

• Oak-cell o de células
  En grano de avena: es el más típico.

• Intermedio

• Combinado

• Variante

5. Estadificación

• Carcinoma No
  Microcítico

La
Clasificación del cáncer de pulmón No microcítico se hace
Siguiendo la clasificación TNM. En este caso, una vez hecho el
Diagnóstico se establece el estadio en el que se encuentra el
paciente.
Esto nos puede ayudar para determinar el pronóstico y para
Elegir el mejor tratamiento posible, evaluando sus resultados.

Criterios TNM para el
Cáncer no microcítico

T1

Pequeño (hasta 3cm)

T2

Intermedio (mayor de 3cm)

T3

Grande: mayor de 7cm o que invada estructuras como
La pared torácica, pleura mediastínica, diafragma, etc. **

T4

Tumor de cualquier tamaño que invada directamente
órganos y estructuras como mediastino, corazón, grandes vasos,
Tráquea, esófago, cuerpo vertebral… **

N0

No hay ganglio afectados

N1

Están afectados los ganglios peribronquiales
Homolaterales o hiliares

N2

Afectación de ganglios mediastínicos
Homolaterales

N3

Afectación de los ganglios contralaterales **

M0

No hay evidencia de metástasis a distancia

M1

Hay metástasis a distancia.

Los estadios se corresponden con los grados

Los estadios I, II y IIIa son resecables (IIIa está en
El límite de la operabilidad), mientras que los estadios IIIb y IV
No son resecables.

Son curables los pequeños, sn afectación de ganglios y
Que se pueden extirpar.

Si
Hay afectación N1 o N2, las posibilidades de supervivencia van
Disminuyendo, y son prácticamente nulas en IIIb o en enfermedad
Metastásica.

• Carcinoma Microcítico

No se
Clasifica según la clasificación TNM, sino que se divide en:

• Enfermedad limitada:
  Aquella que es incluible en un campo de irradiación.

• Enfermedad diseminada
  O extendida

6. Historia natural

El
Cáncer de pulmón, clínicamente es un cáncer muy silente.
Ocasionalmente se descubren en pacientes asintomáticos y aparecen
Como un nódulo solitario.

Se
Consideran pacientes de alto riesgo aquellos:

• Con historia de
  Fumador durante mucho tiempo y de inicio precoz

• Con EPOC

• Que están expuestos
  A carcinógenos en el trabajo.

No
Hay diferencias en los síntomas entre el microcítico y el no
Microcítico.

7. Presentación
   Clínica

• Según la
  Localización y la extensión

• Por los efectos del
  Crecimiento tumoral local

• Tos – Dolor
  Torácico

• Hemoptisis – Disnea

• Estridor – Abscesos

• Neumonitis
  Obstructiva: el paciente tiene un cuadro neumónico con fiebre, tos,
  Expectoración, etc. Porque el tumor ha provocado la obstrucción
  Del bronquio dando lugar a una infección.

• Por los efectos del
  Crecimiento tumoral regional

• Parálisis del
  Hemidiafragma

• Afonía por
  Afectación del nervio recurrente (signo de que no se puede operar)

• Disfagia

• Derrame pleural

• – Afectación
  Pericárdica

• Síndrome Pancoast.

• Linfangitis
  Carcinomatosa.

• Por metástasis a
  Distancia

• Astenia – Pérdida
  De peso

• Anorexia – Clínica
  De los órganos afectados

• Síndromes
  Paraneopásicos

• Síndrome de Cushing
  Ectópico

• S

  Ganglio estrellado: es un ganglio de
  La cadena simpática que da ramas que suben junto con la carótida
  Interna y van a inervar estructuras oculares.

  IADH

• S. Eaton Lambert

8. Exploración
   Física

• Estado funcional del
  Paciente: escala ECOG

• Pérdida de peso

• Ganglios periféricos

• Hipertensión venosa
  (síndrome de la vena cava superior)

• Derrame pleural,
  Pericárdico

• Neumonitis
  Obstructiva

• Letálides: son
  Metástasis en el tejido celular subcutáneo. Indican un pronóstico
  Muy malo (supervivencia menor de 2 meses).

• Metñastasis hepática

• Síndrome
  De Pancoast: Síndrome de Claude-Bernard Horner

Aparece
Cuando los tumores afectan a la zona del vértice pulmonar y se
Lesiona el ganglio estrellado. Se caracteriza por miosis, enoftalmos
(porque los músculos periorbitales tienen menos tensión), ptosis,
Dolor de cuello y en la espalda en la zona del hombro.

9. Diagnóstico

Se
Siguen los siguientes pasos:

1. Confirmación
   Histológica

2. Diagnóstico de
   Extensión o estadificación

3. Valorar los factores
   Pronósticos

Las
Herramientas diagnósticas que se suelen usar son:

• Historia clínica

• Analítica general

• Exploración física

• Rx de tórax: puede
  Revelar cambios hiliares o mediastínicos, derrames pleurales,
  Nódulos periféricos, áreas de colapso por obstrucción bronquial…

• Obtener una muestra
  Histológica: generalmente se utiliza un broncoscopio, pero si esto
  No se puede porque el cáncer no es de origen bronquial, haremos una
  Citología de esputo o una punción transtorácica.

• Tac torácico y
  Abdominal superior: permite la valoración de la lesión primaria,
  Ver si hay adenopatías mediastínicas y permite hacer una
  Valoración hepática y suprarrenal (sitios más frecuentes de
  Metástasis). Como también son frecuentes las metástasis
  Cerebrales, podemos hacer un TAC cerebral.

• Gammagrafía ósea,
  Ya que también es frecuente que metastatice en hueso.

• PET: útil para
  Valorar las metástasis a distancia y la estadificación
  Mediastínica.

(El
PET/TAC nos ahorra hacer una gammagrafía ósea).

• Mediastinoscopia:
  Indicada en pacientes con sospecha de afectación mediastínica
  Inoperable detectada por TAC.

EBUS
Es un tipo de mediastinoscopia que cosiste en emitir ultrasonidos
(ecografía) a través del bronquio y cuando sea necesario perforarlo
Para acceder a los ganglios y tomar muestras de ellos.

• También pueden
  Hacerse toracoscopias para tomas muestras de la pleura.

• Marcadores tumorales

10. Pronóstico

• Carcinoma No
  Microcítico

• Estados precoces
  Resecables (I, II, IIIa)

El
Factor pronóstico más importante es el tamaño del tumor y la
Presencia de ganglios linfáticos afectados.

T

En los años 70 y 80 se vio que la
Resección radical con márgenes negativos no era suficiente, ya que
Aparecían metástasis a distancia con elevada frecuencia.

Umores de menos de 2cm tienen una supervivencia a 5 años del
77%, mientras que los de más de 7cm tan sólo del 35%.

Los
Mayores de 60 años tienen peor pronóstico.

• Estados avanzados no
  Resecables (IIIb, IV)

Peor
Pronóstico. Los factores más importantes son:

• El estadio antes del
  Tratamiento

• El estado funcional
  Del paciente

• La pérdida de peso

• El sexo

• Carcinoma Microcítico

El
Factor pronóstico más importante es el estadio. Se asocian con peor
Pronóstico el aumento de LDH y el mal estado funcional.

11. Tratamiento

El
Tratamiento va a depender del tipo de cáncer y de la estadificación.

• Cáncer No
  Microcítico

Sólo
Se curan el 13% de los pacientes. Se cura con cirugía y se está
Intentando mejorar los resultados asociándola con QT y RT.

• Tratamiento
  Quirúrgico

Es la
Mejor opción curativa, se lleva a cabo en pacientes que están en
Estadio I, II y IIIa seleccionados (aquellos en los que sólo estén
Afectados los ganglios homolaterales y no se trate de masas
Importantes)

No se
Considera una opción en IIIb, cuando invasde estructuras vitales o
En metástasis a distancia.

El
Método quirúrgico de elección es la lobectomía, ya que se cree
Que las intervenciones más conservadoras pueden aumentar la tasa de
Recidivas y disminuir la supervivencia.

• Radioterapia

Se
Utiliza como tratamiento principal en pacientes que no pueden ser
Operados (no cumplen los criterios anteriores, por edad, etc.)

Se
Hace RT adyuvante (tras la cirugía) en N2 (hay controversia sobre
Esta indicación).

Está
Totalmente contraindicada en N0 y N1.

• Quimioterapia

Muchos
Quimioterápicos son activos en el cáncer de pulmón.

Los
Más utilizados y con mejores tasas de respuesta son el Cisplatino y
El Carboplatino.

Se
Acepta que la QT adyuvante es positiva para aquellos pacientes
Resecados, incluso en estadios precoces. Aunque su supervivencia es
Pequeña, parece que ésta mejora.

La QT
Neoadyuvante se viene haciendo desde hace 10-15 años. Se utiliza
Para la reducción del tamaño del tumor en pacientes con estadios
Operables pero de grados altos (IIIa o tumores grandes). De esta
Forma evitaríamos metástasis a distancia, permite operar mejor (ya
Que el tumor tiene un menor tamaño) y tener un mayor control local.
Este tipo de QT puede hacer que pacientes que inicialmente no eran
Operables, pasen a ser operables.

Ejemplos:

• Enfermedad localizada
  (I y II): se hace cirugía y

QT
Adyuvante postoperatoria en Ib (T>4cm) y II.

QT
Preoperatoria en IIa-N2

• Localmente avanzado
  (ej. IIIa): QT neoadyuvante o RT + QT (a dosis más altas)
  Simultáneas. *Tener en cuenta que algunos IIIa son potencialmente
  Resecables.

• Localmente avanzado e
  Irresecable (ej. IIIb con afectación de la pleura): se utiliza QT y
  RT a la vez siempre que el paciente lo tolere bien. Parece que esta
  Medida tiene muy buenos resultados, pero también hay que tener en
  Cuenta que aumenta mucho la toxicidad) Hay ocasiones en que los
  Servicios están colapsados de forma que se dan 2 ciclos de QT y
  Luego se pasa a dar QT + RT. De esta forma podemos convertir algunos
  Tumores en resecables.

• Si la enfermedad está
  Muy avanzada, se da únicamente QT para mejorar la calidad de vida
  (mejora los síntomas relacionados con el cáncer) y puede aumentar
  Algo la supervivencia.

En
Pacientes muy mayores o deteriorados, la QT es muy eficaz, pero
Usamos un solo fármaco, para que sea mejor tolerado. Evitar darles
Fármacos muy fuertes. Se ha demostrado que en estos casos, da igual
Administrar un único fármaco o dos asociados, ya que la progresión
De la enfermedad es la misma. Les daremos 1 o 2 fármacos combinados
Según el estado clínico y lo que prefiera el paciente.

• En pacientes con
  Mutaciones EGFR, el tratamiento de elección es ERLOTINIB (1
  Pastilla diaria), en lugar de QT. Este fármaco actúa inhibiendo la
  Tirosín-quinasa y cloqueando de esta forma la diferenciación
  Celular. Son más efectivos que la QT pero únicamente en pacientes
  Con mutaciones EGFR, las cuales suelen aparecer en adenocarcinoma y
  En mujeres no fumadoras).

• En la segunda línea
  De QT se utilizan fármacos como Doxacetaxel, (un taxano), Alimta y
  Erlotimib o Gefitmib (cuando se usa en 2ª línea de Qt no se exige
  Que el paciente tenga la mutación EGFR)

• En estadio IV hay una
  Tendencia a mantener el tratamiento de la 2ª línea de QT. En
  Personas en estadio IV con tumor bien delimitado se puede incluso
  Plantear la posibilidad de operar. Si hay metástasis múltiples, se
  Utilizará RT sobre las zonas con metástasis.

Fundamentalmente
Se utilizan combinaciones de Platino y sus derivados o derivados del
Platino junto con nuevos fármacos.

Se
Utiliza mucho la combinación Taxano +
Benzitadina

• Cáncer Microcítico

Representan
Aproximadamente 1/5 de los tumores de pulmón.

La
Distinción entre limitada (40% pacientes) o diseminada (60%
Pacientes) es muy importante en el planteamiento terapéutico.

Se
Trata de un cáncer muy agresivo, con una supervivencia media de 2
Meses. Sólo se curan el 5-10% de los pacientes.

El
Tratamiento más eficaz es la QT de 1ª línea (alivio sintomático).

• QT de 1ª línea

Es el
Tratamiento estándar para todos los pacientes independientemente del
Estadio, la edad o el estado funcional.

Con
Esto se consigue una supervivencia de 11-12 meses

Lo
Que más se utiliza es PE (platino o carboplatino + etopóxido),
Cuyas tasas de respuesta son del 80-90%. En algunas ocasiones hasta
Desaparece la enfermedad.

Aunque
Se han utilizado otros fármacos como Topotecan, Docetaxel o
Paclitaxel, ninguna tiene una tasa de respuesta tan alta.

*Los
Japoneses utilizaron Cisplatino o Carboplatino + CPT11 (en lugar del
Etopóxido) y demostraron que mejoraba la supervivencia. Esto solo
Les pasa a los japoneses, porque aquí la supervivencia no aumentó.

• Radioterapia

Si se
Puede, lo que se intenta es hacer QR + RT simultáneas. Los
Inconvenientes son las largas listas de espera para la RT o que el
Paciente no tolera la combinación.

Se
Obtienen mejores respuestas cuando la RT empieza pronto.

Esta enfermedad tiende a
Metastatizar en el cerebro:

• El 10% de los
  Pacientes presentan metástasis cerebrales al diagnóstico.

• El 50% de los
  Supervivientes largos harán metástasis cerebrales.

• En pacientes
  Potencialmente curables, haremos RT profiláctica holocraneal. De
  Esta forma disminuimos a la mitad la aparición de estas metástasis.