Enfermedades y Agua

Existe una gran variedad de patologías relacionadas con el agua.

Clasificación

Las enfermedades asociadas al agua pueden clasificarse en función de varios criterios:

• a) En función de la utilización del agua:
  • Por ingestión o consumo:
    • Intoxicaciones: Por sustancias químicas o por toxinas.
    • Infecciones: Por microorganismos.
  • Por contacto con el agua:
    • Infecciones: Microorganismos que afectan a la piel y pueden invadir otros tejidos.
    • Alteraciones cutáneas superficiales: Por microorganismos o por sustancias químicas.
• b) Según el tiempo de evolución:
  • Agudas: Provocan un cuadro brusco.
  • Crónicas: Ingestión pequeña, pero frecuente, que cursa con manifestaciones tardías y prolongadas.
• c) Según la gravedad de la evolución:
  • Subclínica.
  • Leve.
  • Grave.
  • Muy grave.
• d) Según el tipo de contaminante:
  • De origen biológico.
  • De origen químico: Compuestos orgánicos o inorgánicos.
  • De origen físico.
• e) Según el origen de la contaminación:
  • Contaminación natural.
  • Contaminación humana.
• f) Según el agente patógeno implicado:
  • Virus.
  • Bacterias.
  • Hongos.
  • Protozoos.
  • Helmintos.
  • Algas.
• g) Según el mecanismo de transmisión:
  • Directo:
    • Por ingestión.
    • Por contacto.
    • Por inhalación.
  • Indirecto:
    • Por consumo de alimentos.
    • Por vectores.

Mecanismos de Transmisión

El agua contaminada sirve de vehículo de transmisión a los agentes contaminantes, poniéndolos en contacto con la persona, animal o planta susceptible de padecer la enfermedad. Los mecanismos de transmisión son dos:

• a) Mecanismo directo: Incluye la ingestión, el contacto y la inhalación, es decir, las vías digestiva, cutánea y respiratoria.
  • Ingestión: La ingestión de agua contaminada, ya sea de la red de distribución, pozos, fuentes naturales, aljibes, depósitos o aguas de baño, es el mecanismo más frecuente y de mayor repercusión sanitaria. Provoca enfermedades donde el agente etiológico penetra al organismo a través del agua de bebida. Las enfermedades por agentes biológicos suelen ser agudas, mientras que las de origen físico o químico suelen ser crónicas. Ejemplo: Campylobacter, Escherichia coli, Vibrio cholerae, Rotavirus, Norovirus, Cryptosporidium, Giardia, etc.
  • Contacto: El contacto del agua contaminada con la piel, mucosas o heridas es habitual en el uso recreativo o laboral. Provoca enfermedades al entrar en contacto con agentes patógenos o químicos. Ejemplo: Leptospirosis, enfermedades de la piel y mucosas, heridas, conjuntivitis, otitis, sinusitis (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), diversas micosis (Cándidas).
  • Inhalación: La inhalación de aerosoles en duchas, aspersores, piscinas o torres de refrigeración transmite enfermedades respiratorias como la legionelosis.
• b) Mecanismo indirecto:
  • Consumo de alimentos: Hortalizas, verduras o frutas cultivadas o lavadas con aguas contaminadas, así como moluscos o peces que hayan crecido en aguas contaminadas.
  • Vectores: Mosquitos, ratas de agua, etc., actúan como intermediarios de ciertas enfermedades.

Enfermedades por Contaminación Química

Las enfermedades no infecciosas son un problema creciente, sobre todo en países desarrollados. La contaminación del agua aumenta con el desarrollo industrial, que a su vez demanda mayor consumo de agua, haciendo que la ingesta de aguas contaminadas químicamente sea un problema importante. La diversidad de contaminantes químicos y sus bajas concentraciones dificultan el establecimiento de relaciones causales entre consumo y efectos tóxicos o patógenos. La contaminación de aguas profundas es lenta y difícil de detectar, pero peligrosa al afectar grandes zonas. La contaminación de aguas superficiales, aunque más frecuente, es menos irreversible.

Es difícil definir cuándo un componente es normal o contaminante. Los componentes normales están presentes por procesos naturales y suelen ser inocuos a bajas concentraciones. Los contaminantes llegan al agua por la actividad humana. Una característica de las enfermedades no infecciosas es la multicausalidad, donde varios agentes o la interacción de factores producen la enfermedad. Factores externos como el pH, temperatura, luz o radioactividad pueden modificar la toxicidad de un compuesto.

Existen dos tipos de enfermedades:

• Agudas: Intoxicaciones por contaminación externa, normalmente accidentales y poco frecuentes.
• Crónicas: Producidas por consumo reiterado de un contaminante, son más frecuentes.

La transmisión puede ser:

• Directa: Ingestión o contacto con agua contaminada.
• Indirecta: Acumulación de sustancias en plantas o animales que luego consume el ser humano.

Principales Contaminantes Químicos

Compuestos Inorgánicos

• Aluminio
• Cianuro
• Nitratos
• Antimonio
• Cadmio
• Mercurio
• Selenio
• Plomo
• Cromo
• Nitritos
• Arsénico
• Fluoruros

Compuestos Orgánicos

• Plaguicidas
• Disolventes orgánicos clorados
• Hidrocarburos
• Acrilamida
• Epiclorhidrina

Subproductos de la Cloración

• Compuestos halogenados: trihalometanos, ácido acético halogenados, acetonitrilos halogenados, MX…

Cáncer y Medio Ambiente: Agua

Metales Pesados y Arsénico

El arsénico, cadmio, mercurio, níquel, zinc, plomo y cromo son contaminantes inorgánicos de origen natural o antropogénico. El arsénico, cadmio y mercurio son los más tóxicos. El arsénico, presente en la corteza terrestre, se relaciona con cáncer de piel, vejiga y pulmones (Grupo 1 de la IARC).

Derivados de la Desinfección

La reacción del cloro con la materia orgánica genera subproductos como trihalometanos (THM) y ácidos halogenados (AHA). El cloroformo, el THM más frecuente, se asocia con cáncer de vejiga y colon. Cloroformo, bromodiclorometano, ácido dicloroacético y MX se clasifican como posiblemente cancerígenos (grupo 2B de la IARC).

Nitrato y Nitrito

Presentes en agua, verduras y embutidos. El nitrato se considera probablemente cancerígeno (grupo 2A de la IARC) al formar nitrosaminas, además de causar metahemoglobinemia.

Plaguicidas

Compuestos orgánicos persistentes y solubles en agua, usados para combatir malezas.

Fosfatos

Contaminantes orgánicos de la agricultura y ganadería, que contribuyen a la eutrofización.

Enfermedades por Contaminación Biológica

El agua se contamina principalmente por excrementos y aguas residuales, incorporando organismos patógenos. Otros organismos, no considerados patógenos, pueden causar infecciones oportunistas en personas con defensas bajas. Un saneamiento inadecuado causa millones de infecciones al año. En países desarrollados, la causa más frecuente es el tratamiento deficiente del agua, especialmente en núcleos pequeños. En países en desarrollo, la falta de tratamiento o un tratamiento incorrecto es la causa fundamental. Mejorar el abastecimiento de agua y la eliminación de residuos reduciría las enfermedades diarreicas y la malnutrición.

Microorganismos y Enfermedades

• Bacterias: Escherichia coli, Salmonella (fiebre tifoidea y paratifoidea), Shigella, Vibrio cholerae (cólera), Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni (enteritis campilobacteriana).
• Virus: Hepatitis A, Enterovirus, Rotavirus, agentes Norwalk, Adenovirus (diarreas).
• Protozoos: Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Balantidium coli.
• Helmintos: Ascaris, Trichuris, Taenia.
• Cyanobacterias: Anabaena, Microcystis.

E. coli: Abundante en heces, indica contaminación fecal. Algunas cepas causan diarrea.

Enterococos: Indicador de contaminación fecal, más resistente que E. coli a la desecación y cloración. Indica riesgo de enfermedades gastrointestinales.

Clostridium perfringens: Presente en aguas residuales, indicador de contaminación fecal y presencia de protozoos. Indica riesgo de enfermedades gastrointestinales.

Bacterias coliformes totales: Mejor indicador de desinfección. Su presencia se relaciona con un mantenimiento incorrecto de la red de distribución. Indica riesgo de enfermedades gastrointestinales.

Legionella: Causa legionelosis, se encuentra en aguas continentales y coloniza sistemas de refrigeración y agua sanitaria. Afecta a personas mayores, inmunodeprimidas o enfermos crónicos. Se transmite por inhalación de aerosoles.

Campylobacter: Presente en animales y alimentos. El agua es una fuente significativa, especialmente tras lluvias. Causa dolor abdominal, diarrea, vómitos, escalofríos y fiebre.

Shigella spp: Transmisión fecal-oral, causa enfermedades intestinales graves. Baja dosis infectiva.

Virus de la Hepatitis A (VHA): Muy contagioso, se transmite por agua y alimentos contaminados. En zonas con saneamiento deficiente, los niños adquieren inmunidad temprana.

Calicivirus (Norovirus): Causa diarrea, fiebre, escalofríos y cefalea. Presente en alimentos y aguas contaminadas.

Giardia: Protozoo flagelado que parasita el aparato digestivo, se relaciona con sistemas de abastecimiento de agua.

Cryptosporidium: Parásito intracelular que causa diarrea. Se transmite por vía fecal-oral, principalmente de persona a persona, pero también por agua y alimentos contaminados.

Brotes Asociados al Agua

Un brote epidémico ocurre cuando un número de personas superior al esperado enferma en un área geográfica y periodo de tiempo determinados. La epidemiología estudia la frecuencia, distribución y determinantes de la salud y enfermedad.

Tipos de Estudios Epidemiológicos

Según la finalidad:

• Descriptivos: Valoran la frecuencia y distribución de enfermedades. Responden a ¿quién?, ¿dónde? y ¿cuánto? Incluyen estudios ecológicos y transversales. La prevalencia es la proporción de afectados en un momento dado.
• Analíticos: Valoran los determinantes de las enfermedades. Responden a ¿por qué? La incidencia es el número de casos nuevos en un periodo de tiempo.

Según el control del investigador:

• Observacionales: El investigador observa sin intervenir. Incluyen estudios de cohortes y casos y controles.
• Intervencionistas: El investigador interviene. Incluyen ensayos clínicos, de campo o comunitarios.

Según el seguimiento temporal:

• Longitudinales: Con seguimiento en el tiempo.
• Transversales: Sin seguimiento temporal.

Según la dirección del seguimiento (en longitudinales):

• Prospectivos: Seguimiento hacia delante.
• Retrospectivos: Seguimiento hacia atrás.

En brotes que afectan a poblaciones reducidas, se utilizan estudios de cohortes, donde se calcula la incidencia en expuestos y no expuestos al factor de riesgo.

Protocolo de Intervención en Brotes Hídricos

Concepto de Brote

• Enfermedad similar en varias personas tras consumir o usar agua, con evidencia epidemiológica de que el agua es la fuente.
• Un solo caso se considera alerta si el agua está contaminada.

Detección de Brotes

Una agrupación de casos similares en un periodo corto, relacionado con el periodo de incubación, sugiere un brote con fuente común. La indagación sobre consumo de agua no potable, características clínicas, ausencia de otros antecedentes alimenticios comunes o problemas en el sistema de abastecimiento orientan hacia un origen hídrico. Agentes bacterianos comunes: Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli, Aeromonas spp. Virus: Norwalk-Like. Parásitos: Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia. En España, E. coli es la causa más frecuente, seguida de virus.

Información Necesaria en un Brote

• Número de casos y expuestos.
• Datos de los enfermos (teléfono, domicilio).
• Fecha de inicio de síntomas.
• Características clínicas y pronóstico.
• Origen sospechado (red pública, fuente, pozo, etc.).
• Muestras de agua y clínicas.

Factores que Intervienen en Brotes Hídricos

• Captación:
  • Aguas superficiales: Contaminación humana/animal, industrial, presencia de animales, inundaciones, rebosamiento de aguas residuales.
  • Aguas subterráneas: Rebosamiento e infiltración de aguas residuales, contaminación fecal, fisuras, inundaciones, contaminación desde pozos abandonados.
• Tratamiento:
  • Filtración: Filtración incorrecta, contaminación del lecho.
  • Desinfección: Concentración insuficiente, cloración intermitente.
• Almacenamiento: Contaminación de depósitos, materiales inadecuados, desinfección inadecuada.
• Distribución: Contaminación durante construcción o reparación, conexiones cruzadas, ubicación de conducciones, desinfección inadecuada.