DOCUMETNACION-Clinic

La historia con toda la documentación e información que en algún momento durante la atención al paciente.
Historia clínica y dos tipos de atención primaria.

Historias clínicas del hospital

Obligatorio para todos los usuarios de la asistencia hospitalaria, si se controla en atención ambulatoria y hospitalaria. En caso de reunir toda la documentación que se produzca durante la atención hospitalaria.

Estructura y orden: Pasta de identificación y estadística .-

en el departamento de la entrada incluye los datos de identificación tales como nombre y apellido, código postal, número de teléfono, fecha de nacimiento, sexo, número de historia que es única para cada área de paciente.O y estadísticas de información clínica es responsabilidad del médico-alta. Hoja caso las historias y la exploración clínica.
rellenar estas hojas el cuidado médico para el paciente, y puede varían en las necesidades establecidas por los diferentes services.The hojas-evolución.
anótanse Se cambia dependiendo de la condición clínica del paciente, en secuencia y anotando la fecha y la hora producidos.Ademais posibles cambios anótanse las conclusiones de las sesiones clínicas y de los motivos que hacen variar el diagnóstico y el tratamiento de ambiente .-

Documentos de comandos

La hoja se compone de dos secciones: el tratamiento específico ?: aparecen ción médica, dietas líquidas, … ? a la petición y seguimetno: La historia clínica granjas necesidad de pedir, y el personal de enfermería y responsable, que se celebrará. ? nueva orden de fecha debe ir firmado y dejando claro a la continuación o la cancelación de órdenes que se considera oportunas.ANOTAR lugar visible posibles alergias en O PRECAUCIONES ción.

– hojas, informes de laboratorio

incorporar los resultados de laboratorio y la historia clínica se corresponde con el personal de enfermería que deja laboratorio de servicio reénchen realícese.As pidiendo analíticos, en función de las órdenes médicas.É papel del personal de enfermería incorpora dentro de la historia clínica de los resultados se encuentran-Informes-remisión.
a veces es necesario pedir asesoramiento, orientación … para otro servicio: Para esto hay esas hojas que son rellenados por el médico pidiendo «enlace. especificar si

-informes-de operaciones especiales urgente.

solicita el médico responsable de paciente.Unha una vez realizadas las explotaciones Ted es necesario, el servicio está a cargo de la emisión de una Relatório. alta clínica informe.
es deber del médico de la redacción del informe alta.Este informe deberá contener los siguientes datos: identificación del paciente ?. ? nombre del servicio. ? fecha de ingreso, fecha de alta y la razón. ? Resumen de historia clínica, destacando los aspectos más importantes. ? resultado de las pruebas .. ., ultrasonido diagnóstico … ? tico quirúrgico. ? ? recomed tratamiento que hay que hacer una copia para el usuario y otro que se adjunta a la historia, para pasar la hojas-intervención quirúrgica arquivo..
obligatorio cumplido cirujano esta hoja, una vez que el intervenção.-Autorización.
acceso, el paciente tiene que firmar este folla.Tamén puede hacer de la persona que represente.Inclúese en la historia clínica junto con la orden de entrada o asistencia.No caso de hacer alguna evidencia de sangre para el paciente, que supone un riesgo para las mismas, deberá firmar una hoja especial.É necesario que el médico informará a la paciente.-Protocolo de la autopsia.
Este «» firmado por el médico responsable autorizado por q un familiar. El informe de anatomía patológica incluye datos macro y microscópicas, como la causa de la muerte.-Las demás hojas. Informe de urgencia, los demás datos que proporcionan al paciente, las solicitudes de alta voluntaria … legalmente, un paciente puede marchardo hospital donde: ? es mayor de edad. Enperfecto ? El estado de salud meental. ? No se supone riesgo de contagio a otras personas.

• registros de enfermería

En el registro de enfermería, son los siguientes: estructuras organizativas «1.Valori inicial.Debe realizarlo el personal de enfermería en el momento de ingresodo paciente.2.Plan admisión de la atención anótase coidados.Ó necesidades de apciente y deberán ser actualizadas de larga estancia del paciente en los registros hospital.Fanse en cada turno, para estar presente en escrito.3.Folla medicamentos.En Administración grabó el fármaco, la vía, el tiempo y dose.É enfermera la responsabilidad que deben cumplirse exactamente de acuerdo a las órdenes de médico.4.Gráfica con constantes cumprimentacion vitais.A correcta es responsabilidad del personal de enfermería.

Derechos del paciente:

? El hospital tiene la obligación de la historia médica es confidencial. ? Archivo Central se ocupan de su confidencialidade.Se la historia clínica se solicite para un servicio … esta será la culpable. ? En caso de publicación, no contienen datos que pueden tomar su identificación.Salvo si la autorización por escrito del usuario. ? Historia clínica no debe salir del hospital a menos que sea solicitado por la administración de justicia.

HISTORIA atención clínica primaria:

el registro en un solo documento, la información relativa a la salud del individuo y el desarrollo a través de su vida.Mediante HC puede conseguir Información adicional: La salud-enfermedad, garantizar la continuidad de la atención con el objetivo de mejorar la calidad asistencial.-Conocer el estado de salud familiar. Obtención de información estadode salud de la comunidad, y la detección de factores de riesgo para el poder traficantes de invertir en la planificación de acciones a superiores. a evaluar las actividades que desenrolen.-es un instrumento válido para la investigación y documentación.
Modelo HC AP:-el individuo se considera un punto de vista, no biopsicosocial. varios contactos con el médico cuenta de las actividades de promoción y prevención familia. La atención sanitaria es la atención individual-familiar multidisciplinar. Prestase.
los elementos fundamentales que configuran la HC AP:-Datos de los pacientes, la identificación del problema : por lo tanto a la historia, la exploración y complementarias. lista de pruebas con los problemas de salud Oplan de acción, que se establece para cada problema, y aquí incluye medidas de educación para el curso saúde.Aparte, las pruebas necesarias Toma nota de la evolución .- utilizados para cada uno de los Problemas de Salud, documentos que integran la AP CH –
Piloto plug-pega-pega familiar. lista de personal de las cuestiones .- ? ? ? hoja de hoja adjunta con la historia y ? la explotación de seguimiento de hoja de cálculo de las consultas de cotización ? hojas, y los datos generales ? ? los datos de identificación. Osdatos son los requisitos mínimos son:-número de pisos, número de primer y último nombre del paciente, fecha de nacimiento, la historia personal de las SS Archivo Central de clínicas .- historias.
Servicio encargada del mantenimiento y la custodia de documetnacion diferencia entrehistoria Hospital Clínic-clínica. .- y de atención primariahospital HC:-se centra en el tratamiento orientado orientado el diagnóstico de enfermedades, recoger los cambios específicos de la Salud, fue creado para las actividades relacionadas con la recuperación de la salud en la continuidad de menos-pacietne.-HC de atención primaria médico:–
Se centra en los problemas del conjunto de soluciones orientado a la salud orientada a problemas distintos de los problemas de salud, los datos recogidos durante tiempo.Este incluye actividades de prevención y promoción de la salud la importancia de los factores sociales y la continuidad en familiares. relación.