Documentación Clínica: Tipos, Componentes y Gestión

La documentación clínica es un conjunto de registros esenciales para el seguimiento y la atención del paciente. A continuación, se detallan los diferentes tipos de documentos que la componen:

Registros Médicos

• Hoja clínico estadística: Se cumplimenta para elaborar el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta del paciente, recogiendo datos administrativos y clínicos.
• Hoja de autorización u orden de ingreso: Recoge datos de identificación del paciente, datos del ingreso y cualquier información de interés previo al ingreso.
• Informe de urgencias: Se adjunta cuando se deriva un paciente de un servicio a otro dentro del hospital, comúnmente desde el servicio de urgencias.
• Anamnesis y exploración física: Primer contacto con el paciente, donde se registra toda la información proporcionada sobre su problema.
• Hoja de evolución médica o de curso clínico: Documento donde se anotan todos los cambios en la situación clínica del paciente de forma secuencial, incluyendo fecha, hora e incidencias.
• Hoja de órdenes médicas: Incluye tratamiento y petición de seguimiento.
  • Tratamiento: Medicación, dieta, fecha, hora y firma.
  • Peticiones y seguimiento: Registro de pruebas.
• Hoja de interconsulta: Se utiliza cuando se detecta otra patología durante la estancia hospitalaria que requiere la valoración de un especialista diferente.
• Informes de exploraciones complementarias: Recoge los datos de las pruebas diagnósticas realizadas al paciente.
• Consentimiento informado: Generalmente verbal, pero se requiere por escrito para intervenciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos terapéuticos o invasores.
• Informe clínico del alta: Se elabora cuando el paciente deja el hospital por curación, mejoría, traslado o defunción. Puede ser un alta médica o voluntaria, con información común y específica del proceso asistencial.
• Otros registros: Informe de anestesia, informe quirúrgico o de registro del parto, informe de Anatomía Patológica e informe de necropsia.

Registros de Enfermería

• Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería: Recoge datos relevantes para la asistencia, incluyendo medicación, hábitos alimentarios y de eliminación, agudeza visual y auditiva.
• Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería: Incluye el diagnóstico de enfermería, el plan de cuidados, modificaciones e incidencias.
• Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica de enfermería: Registra las condiciones de administración de la medicación, indicando hora, dosis y vía.
• Gráfica de constantes vitales: Recoge los datos de las constantes vitales.
• Informe clínico de alta de enfermería: Recoge todas las actuaciones del equipo de enfermería durante la estancia del paciente.

Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP)

La HCAP incluye información relativa a la salud del individuo y su evolución a lo largo de su vida.

Documentos que componen la HCAP

Cada Comunidad Autónoma organiza la historia clínica de forma diferente. Los datos comunes incluyen:

• Datos de identificación del Centro de Salud.
• Identificación del paciente.
• Número de historia clínica.
• Codificación para su archivado correcto.
• Fechas de apertura y cierre de la historia.

Documentos clínicos de uso sistemático

• Hoja de exploración y evaluación física.
• Lista de condicionantes y problemas.
• Hoja de evolución o seguimiento.
• Hoja pediátrica y hoja de crecimiento.

Documentos clínicos de uso ocasional

• Hoja de monitorización de datos.
• Datos obstétricos.
• Hoja de interconsulta.
• Vaciado de analítica.
• Control de medicación.
• Tarjeta de citación.

Archivado de Historias Clínicas

Los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica por un tiempo mínimo de cinco años. En los hospitales, el Servicio de Admisión y Documentación Clínica es el encargado de archivar la historia clínica, garantizando su custodia, circulación y gestión.