Reforma de la Salud en Chile

Contexto

• Modificación a la Ley ISAPRE
• Financiamiento en salud
• Asimetría en la relación médico-paciente
• Judicialización de la medicina
• Empoderamiento de las personas
• Responsabilidad en salud
• Legislación transversal

Actores de la Ley

Prestadores

Otorgan acciones de salud.

1. Institucionales: Organizados y dirigidos en establecimientos asistenciales.
2. Individuales: Independientes o dependientes.
3. Equipo de Salud: Grupo encargado de la atención.

Usuarios

Acceden a acciones de salud.

1. Requirientes: Personas que solicitan atención.
2. Representantes: Actúan en nombre de otros.
3. Familiares y Visitas: Acompañantes del paciente.

Derechos de las Personas

Primer Derecho: Seguridad en la Atención de Salud

• Seguridad del paciente y calidad de la atención.
• Información de eventos adversos.
• Protocolos y guías de atención y cuidados.
• Identificar, cuantificar y evaluar permanentemente eventos adversos.
• Prevenir infecciones intrahospitalarias, equívocos de identificación y errores quirúrgicos.

Segundo Derecho: Derecho a un Trato Digno

• Regulación: Párrafo 2º de la Ley Nº 20.584 (arts. 5 – 9)
• ¿En qué consiste?: Derecho de las personas, durante su atención de salud, a ser llamadas por su nombre y a ser tratadas de una manera amable y cordial.
• ¿Qué comprende?:
  • Derecho a que el equipo de salud utilice un lenguaje comprensible (en atención a su estado de salud y condiciones socioculturales).
  • Personas que adolezcan de alguna incapacidad.
  • Personas que no dominen el idioma castellano.

Derecho a Respetar y Proteger la Vida Privada, Honra e Intimidad

• Si las imágenes del cuerpo del paciente fueren necesarias para la interpretación o informe de exámenes, deberán ser conservadas con la debida reserva en la ficha clínica.
• El uso de imágenes del paciente, o partes de su cuerpo, para fines periodísticos o publicitarios, deberá ser autorizado en forma escrita por el paciente o su representante legal, y ser llevado a cabo en la forma que determine la reglamentación interna del establecimiento.
• La captación de imágenes realizadas con fines de docencia, investigación o campañas relacionadas con la promoción de la salud pública, debe ser autorizada por el paciente y su costo será de cargo del interesado.

Tercer Derecho: Derecho a la Compañía y Asistencia Espiritual

• Regulación: Párrafo 3º de la Ley Nº 20.584 (arts. 6 – 7)
• Derecho a la compañía: Derecho de las personas hospitalizadas o que reciben atención ambulatoria a ser visitadas por sus familiares o personas significativas de su entorno vital en la forma que lo determine la reglamentación interna del establecimiento.
• Excepciones:
  • La visita ponga en riesgo el tratamiento.
  • El normal desarrollo de las acciones clínicas asistenciales.
  • La seguridad de las demás personas internadas.
  • El resguardo de los bienes institucionales.

Atención con Pertinencia Cultural

• Territorios con alta concentración de población indígena (más del 5%).
• Atención con pertinencia cultural:
  • Modelo intercultural.
  • Facilitadores interculturales.
  • Señalización en castellano e idioma indígena.
  • Asistencia religiosa propia.

Cuarto Derecho: Derecho a la Información

• Médico o profesional tratante: Información sobre diagnóstico, tratamiento y pronóstico, conforme a la capacidad de comprensión del paciente (Comité de Ética Asistencial).
• Prestador institucional: Reglamentación interna del establecimiento y Carta de Derechos y Deberes.
• Identificación del equipo de salud.
• Información de la ficha clínica.

Información

• Conforme a la edad, condición personal y estado emocional del paciente.
• Capacidad de comprensión: en caso de enfermedad mental (reglamento).
• Información verbal.
• Información escrita: cirugías, procedimientos invasivos, riesgos relevantes y conocidos para la salud.
• Procedimiento invasivo: solución de continuidad de la piel o mucosas o acceso instrumental a cavidades, con sedación o anestesia.
• La información se complementa a medida que avanza el conocimiento.
• Se obvia la información en caso de:
  • Incapacidad para entender (se informa al acompañante) hasta que el paciente pueda comprender.
  • Urgencia o emergencia.

Información en Establecimientos Cerrados

• Información confidencial en lugares resguardados, de ser posible.
• Informe verbal o escrito sobre diagnóstico y atenciones recibidas.
• Información sobre medicamentos suministrados.
• Información sobre aranceles.
• Información sobre el médico tratante principal.
• Previa solicitud: certificado de salud y licencia médica.

Quinto Derecho: De la Reserva de la Información Contenida en la Ficha Clínica

• Aplicable a todos.
• Fiscalización: Superintendencia de Salud.

Ficha Clínica

• Obligatorio llevarla.
• Registro de antecedentes.
• Una por cada paciente (fichas parciales por servicios, pero integradas a la central).
• Cualquier soporte: papel, electrónico, etc.
• Datos sensibles.

Contenido

• Identificación completa del paciente.
• Número, institución o prestador, fecha de creación.
• Registro cronológico y fechado de atenciones y antecedentes.
• Con fecha.
• Decisiones del paciente: consentimiento informado, rechazo a tratamientos.
• Prestaciones, convicciones religiosas, altas voluntarias, etc.

Almacenamiento

• Electrónicas: copia de seguridad, sistemas de respaldo.
• Respaldo en cada actualización.

Fichas en Papel

• Archivo central ordenado para fácil ubicación.
• Ordenamiento secuencial.
• Reposición de carátulas dañadas.
• Registro de entradas y salidas, fecha y responsable.

Administración

• Archivo centralizado.
• Acceso controlado y registro de quienes acceden.
• Medidas de seguridad.

Entrega de la Ficha Clínica

• Titular, representante legal, herederos.
• Terceros autorizados con poder notarial simple.
• Tribunales.
• Fiscales del Ministerio Público.
• Funcionarios autorizados: información estadística, incidencia de enfermedades, etc.

Conservación y Eliminación

• Conservación: 15 años desde la última entrada.
• Eliminación: método confiable.
  • Acta de lo obrado.
  • En el caso de fichas públicas: resolución que ordena la eliminación.

Sexto Derecho: De la Autonomía de las Personas en su Atención de Salud

• Regulación: Artículos 18, 19 y 20 del proyecto de Reglamento.
• ¿En qué consiste?:
  • Derecho a expresar libremente su voluntad en relación a su atención de salud, una vez cumplido el “derecho a la Información”.
  • Para la obtención del consentimiento informado, así como para aquellas decisiones que se pueden adoptar cuando exista un estado de salud terminal, existirá un reglamento especial dictado por el MINSAL.
  • Derecho a pedir el alta voluntaria cuando se rechacen o desee interrumpir el tratamiento recomendado o los medicamentos prescritos (en estos casos, la Dirección del establecimiento podrá determinar el alta forzosa, previa consulta al Comité de Ética correspondiente).

6.1. Consentimiento Informado

Derecho de las personas en su atención de salud, pública y privada, abierta y cerrada, que han recibido información sobre su estado de salud:

• Otorgar o denegar su consentimiento al tratamiento ofrecido.
• Libre y voluntario, sin ser presionado para ello.

Consentimiento Informado: Casos en que no Procede

• Aceleración artificial o búsqueda de la muerte, o suicidio.
• Riesgo para la salud pública (diseminación o contagio).
• Paciente imposibilitado para consentir y sin representante legal.

Consentimiento Informado: Forma de Otorgarlo

• Verbal.
• Constancia en la ficha clínica.
• Constancia con la firma del afectado en un documento explicativo.

Pacientes Terminales

• Rechazo a todo tratamiento que prolongue artificialmente el proceso de muerte clínicamente evidente, siempre que no acelere o anticipe la muerte.
• Derechos:
  • Soporte ordinario.
  • Cuidados paliativos.
  • Alta voluntaria.

6.3. Comités de Ética Asistencial

Creación

• Prestadores institucionales: autogestionados y experimentales.
• Prestadores individuales: Servicios de Salud.

Características Esenciales

• Protección de los derechos de los usuarios en conflictos ético-asistenciales.
• Opiniones no vinculantes. Exentos de responsabilidad civil y penal.
• Revisión por la Corte de Apelaciones. Procedimiento: Recurso de Protección.
• Fiscalización: Superintendencia de Salud.
• Búsqueda del consenso.
• Reserva de la información. Datos sensibles.

Constitución

• Resolución del Director del Establecimiento.
• 7 a 9 miembros. Interdisciplinario.
• Presidente y Secretario, ministro de fe.
• Reglamento de Régimen Interno:
  • Periodicidad de las sesiones.
  • Actas de acuerdos.
• Actuación individual no representativa.
• Declaración de conflictos de interés.
• Desempeño ad-honorem.

Participación (Llamada en la Ley)

• Duda del tratante acerca de la capacidad de autonomía personal en casos de riesgo de morir o daño grave.
• Decisión autónoma de la persona o representante legal en casos de riesgo de morir o graves daños “que serían evitables prudencialmente” siguiendo los tratamientos indicados.
• Rechazo a la insistencia de un tratamiento o la limitación del esfuerzo terapéutico.
• Aplicación de alta forzosa por negativa o interrupción de tratamiento prescrito.
• Discapacitados psíquicos o intelectuales y aplicación de tratamientos invasivos e irreversibles.

Séptimo Derecho: Derecho a la Autonomía para Participar en Investigaciones Científicas (Ley 20.120)

• Ley 20.120: Investigación científica en el ser humano, su genoma y prohíbe la clonación humana.
• Prohíbe prácticas eugenésicas y clonación humana.
• Cultivo y almacenamiento de tejidos y órganos.
• Autorización del Director del Establecimiento.
• Informe favorable del Comité de Investigación Ético-Científico.
• Consentimiento expreso, libre, informado y por escrito.
• Comisión Nacional de Bioética.
• Comisión Ministerial de Ética de la Investigación.
• Fiscalización: Ministerio de Salud y SEREMI.

Modificación del Decreto Supremo Nº 114/10 del Ministerio de Salud

• Comité Ético Científico: acreditado por la SEREMI.
  • Protocolo de Investigación.
  • Investigaciones multicéntricas.
  • Eventos adversos.
• Autorización/acuerdo: Director del establecimiento.
• CRO: intermediación con el patrocinador.
• Autorización del ISP: medicamentos sin registro.
• Consentimiento libre e informado:
  • Menores de edad.
  • Personas con discapacidad psíquica o intelectual.

Octavo Derecho: Derecho de las Personas con Discapacidad Psíquica o Intelectual

• Trato igualitario y no discriminación.
• Reglamentación especial: Decreto Supremo Nº 570/Ministerio de Salud.
  • Internación y tratamientos no voluntarios.
  • Tratamientos invasivos o irreversibles.
  • Contención de conductas perturbadoras.
  • Consentimiento informado.
  • Comisión Nacional de Protección.
  • Comisiones Regionales.

Noveno Derecho: Derecho a la Participación de los Usuarios

• ¿En qué consiste?: Derecho a efectuar las consultas y reclamos que estimen pertinentes respecto de la atención de su salud y a manifestar, por escrito, sus sugerencias y opiniones sobre la misma.
• ¿Cómo se ejerce este derecho?: La forma y los medios dispuestos para hacer efectivo este derecho se contemplarán en la reglamentación interna de cada establecimiento.

Décimo Derecho: Medicamentos e Insumos

• Mecanismos de pago y modalidades.
• Cuentas actualizadas.
• Cobro por dosis unitarias de medicamentos.
• Precios de prestaciones, insumos y medicamentos.

Reglamento Interno de Funcionamiento de los Prestadores Institucionales de Salud

Objeto

El reglamento interno tiene por objeto proporcionar a los usuarios información acerca de la atención de salud que se les ofrece, la forma y modalidades en que ella se otorga y los deberes que deben cumplir.

Importancia

La existencia del reglamento interno del prestador institucional constituye un requisito esencial para la acreditación del establecimiento.

Contenido

El reglamento interno debe contener, al menos, las siguientes menciones:

• Los tipos de prestaciones de salud que otorga.
• Normas sobre ingreso, estadía y egreso del establecimiento.
• Procedimientos para operativizar la referencia y contrarreferencia de los usuarios.
• Procedimientos relacionados con la visita o supervigilancia médica.
• La información y documentación necesaria para el proceso de consentimiento informado.
• Mecanismos implementados para asegurar el cumplimiento de las normas de calidad y seguridad de la atención de salud.
• Horarios de funcionamiento del establecimiento y de visitas y acompañamiento de los pacientes.
• La forma de identificación del usuario y de los funcionarios que integran el equipo de salud.
• Procedimientos para resguardar la privacidad del paciente y las regulaciones sobre la ficha clínica.
• La forma de ejercer el derecho a la asistencia religiosa o espiritual y las atenciones especiales de pertinencia cultural.
• El Comité de Ética de que dispone el establecimiento.
• Los aranceles de las prestaciones que otorga y las modalidades de pago.

Procedimiento de Reclamos por Incumplimiento de los Derechos

• Regulación: Título IV de la Ley 20.584 (arts. 37-38 sobre “Cumplimiento de la ley”).
• Derecho optativo: El usuario puede optar por iniciar este procedimiento de reclamación o un procedimiento de Mediación contemplado en la Ley Nº 19.966.
• Las personas tendrán derecho a reclamar por el incumplimiento de los derechos consagrados en la Ley Nº 20.584, cometido por prestadores institucionales de salud públicos o privados, ante:
  1. Ellos mismos.
  2. La Superintendencia de Salud.

1) Reclamo ante los Mismos Prestadores de Salud

El prestador institucional debe cumplir las siguientes obligaciones:

• Contar con personal idóneo para recibir los reclamos, informar sobre el procedimiento aplicable, registrarlos e investigarlos.
• Resguardar la reserva de los datos sensibles que se deriven del reclamo, evitando cualquier discriminación arbitraria en contra del reclamante.
• Contar con un sistema de registro de los reclamos.
• Contar con un procedimiento interno de gestión de reclamos.
• Mantener formularios para materializar los reclamos.
• Abrir un expediente del procedimiento de reclamo.
• Responder por escrito el reclamo dentro del plazo legal.
• Al acoger el reclamo, el prestador público debe investigar la responsabilidad funcionaria comprometida.

2) Reclamo ante la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud

• Hipótesis para reclamar ante la Superintendencia de Salud:
  1. Si el prestador no da respuesta dentro del plazo legal.
  2. Si la respuesta del prestador no es satisfactoria, a juicio del reclamante.
  3. No se han solucionado las irregularidades reclamadas.
• Plazo para reclamar: 5 días hábiles contados desde la notificación o desde el término del plazo para resolverlo.
• La Intendencia de Prestadores debe facilitar formularios para realizar el reclamo ante ella.

Instrucción del Procedimiento

1. La Intendencia de Prestadores requerirá al prestador el envío del expediente del reclamo.
2. La Intendencia podrá ordenar las diligencias que estime convenientes para esclarecer los hechos que motivaron el reclamo.
3. Los interesados podrán pedir la adopción de diligencias probatorias.
4. La Intendencia resolverá el reclamo:
   • Recomendando a los prestadores reclamados la aplicación de medidas correctivas, fijando un plazo para su ejecución (que no puede exceder de 2 meses).
   • Vencido el plazo fijado por el Intendente: el prestador deberá informar las medidas que hubiere adoptado para solucionar las irregularidades.

Instrucción del Procedimiento (Continuación)

• La Intendencia podrá verificar el cumplimiento de tales medidas.
• Si constatare que las irregularidades no se han corregido dentro de plazo:
  1. Ordenará al prestador dejar constancia de esta circunstancia en un lugar visible dentro del establecimiento para conocimiento público.
  2. Iniciará el procedimiento sancionatorio establecido en los Títulos IV y V del capítulo VII del Libro I del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
• Impugnación de las sanciones aplicadas: En contra de la resolución que aplique sanciones al prestador, éste podrá interponer el recurso de reposición o el recurso jerárquico, contemplados en la Ley Nº 19.880.

Deberes de las Personas en su Atención de Salud

• Cuidado de las instalaciones y equipamiento.
• Respeto a los funcionarios:
  • Alta disciplinaria.
  • Auxilio de la fuerza pública.
  • Acciones civiles y penales.
• Respetar el reglamento interno.
• Informarse/Difusión.
• Información veraz sobre su estado de salud.