5.1 Documentos que garantizan la autonomía del paciente:

Estos documentos tienen como finalidad permitir al paciente tomar decisiones en el proceso asistencial al que esta sometido.

1)

CONSENTIMIENTO INFORMADO

: la conformidad expresada por el paciente, manifestada por escrito, tras la obtención de una información adecuada para la realización de un procedimiento diagnostico o terapéutico que afecta a su persona, y que comparte riesgos importantes, notorios o considerables.

La prestación del consentimiento informado es un derecho del paciente y su obtención es un deber del medico.

En cualquier momento el paciente podrá revocar libremente el consentimiento.

¨La información previa al consentimiento debe reunir las siguientes características:

®La información será habitualmente verbal y constará además por escrito en aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que extrañen riesgo considerable para el paciente.

®La información será comprensible, razonable y suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir libremente.

®La información deberá incluir:

-Identificación y descripción del procedimiento.

-Objetivos del procedimiento y beneficios que se espera alcanzar.

-Alternativas razonables al procedimiento.

-Consecuencias previsibles de su realización, incluyendo posibles efectos indeseables.

-Consecuencias de la no realización del procedimiento.

-Riesgo que conlleva el procedimiento.

//Riesgos frecuentes: los que tengan alta probabilidad de ocurrir (hemorragias…)

//Riesgos poco frecuentes: cuando sean de especial gravedad y asociados directamente al procedimiento.

//Riesgos personalizados: dependerán de la situación clínica global del paciente.

¨Restricción de la información en interés del paciente:

Excepcionalmente de manera motivada y dejando constancia por escrito se podrá restringir la información al paciente cuando pueda ocasionarle perjuicio para su salud, en este caso la información será recibida por otra persona según los criterios del consentimiento por sustitución y será esta persona (última) la que firme el consentimiento. (Relación psicológicamente).

¨Consentimiento informado: hablamos de consentimiento por sustitución cuando otra persona firma el consentimiento en lugar del paciente. Y se llevara a cabo en los siguientes casos:

®Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones de forma circunstancial, por deterioro psiquiátrico o físico. En este caso el derecho le corresponde a sus familiares, representante legal o personas allegadas.

En el caso de los familiares tiene preferencia el cónyuge o en su defecto los familiares de grado mas próximo y dentro del mismo grado los de mayor edad.

®Cuando el paciente este incapacitado legalmente.

®Cuando el paciente sea menor de edad y no sea capaz de comprender el alcance de la intervención, En caso de tener 12 años cumplidos “se escuchara su opinión”.

®En menores emancipados o con 16 años cumplidos no existe el consentimiento por sustitución, no obstante si el procedimiento es de alto riesgo serán informados los padres y se tendrá en cuenta su opinión.

¨Excepción y limites del consentimiento informado:

No será preciso el consentimiento del paciente en los siguientes tres casos:

®Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud publica y así lo declaren las autoridades sanitarias.

®Cuando el paciente no este capacitado para tomar decisiones y no existan familiares allegados etc., o estos se negaran a prestarlo ocasionando un riesgo grave para la salud del paciente. El medico hará un informe por escrito pidiendo autorización al juez.

®Cuando la urgencia no permita demora ante el riesgo de lesiones irreversibles o fallecimiento.

®Cuando el paciente manifieste su deseo de no ser informado. Esto se hará constar en la historia clínica con la firma del medico, del paciente y un testigo.

¨Contenido del documento:

Además de la información especificada del procedimiento diagnostico o terapéutico al que se refiere deberá contener los siguientes datos:

®Identificación del centro

®Identificación del paciente.

®Identificación del documento.

®Identificación del medico.

®Identificación del representante legal, familiar, allegado, etc.… que presta el consentimiento.

®Declaración expresa de que se consiente o autoriza.

®Declaración expresa de que conoce la posibilidad de revocar la decisión en cualquier momento.

®Lugar y fecha.

®Firmas del medico, paciente, familiar, representante legal, persona allegada, etc.

®Se hará constar que el paciente recibe una copia del documento y que ha comprendido adecuadamente la información.

2)

DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS O TESTAMIENTO VITAL:

es el documento en el que una persona mayor de edad con capacidad suficiente y libremente expone las instrucciones que se deberán tener en cuenta cuando se encuentre en una situación en la que las circunstancias no le permitan expresar personalmente tal voluntad.

Deberá existir constancia de que el documento se otorga según las condiciones previstas en la ley:

®Ante notario: no son necesarios testigos.

®Ante dos testigos, mayores de edad, con plena capacidad de obrar, sin relación de parentesco hasta segundo grado, ni patrimonial con el otorgante (solo se refiere a uno).

No se podrán tener en cuenta las voluntades anticipadas que incluyan previsiones contrarias a la ley o a la buena práctica clínica.

El documento de voluntades anticipadas se incorporara a la HC del paciente y al registro general de voluntades anticipadas de la CCAA. (com. Auton.)

5.2 Informe clínico de alta:es un tipo de informe clínico

El informe clínico es el documento que contiene la información resumida de un proceso asistencial extraída de la HC, y que puede ser solicitado en cualquier momento por el paciente.El informe clínico de alta se elaborara al finalizar un ingreso hospitalario, así como en determinados casos atendidos ambulatoriamente.

§ Alta hospitalaria:
se entiende por alta hospitalaria a la finalización de la relación entre el paciente y el centro sanitario independientemente de los motivos que se produce este.

-curación

-traslado a otro centro sanitario

-alta voluntaria

-exitusàmuerte

En el momento del alta el informe se entregara en mano al paciente excepto en aquellos casos en los que faltan datos y no se haya terminado de elaborar. En esta situación se entregara un informe provisional y el definitivo se hará llegar por correo al domicilio del paciente.

El informe clínico de alta se presentara manuscrito o impreso con lectura y contenido inteligible, lo cumplimentara y firmara el medico responsable de la atención del paciente, se recomienda que el informe contenga:

®Identificación del servicio y centro hospitalario.

®Identificación del paciente.

®Identificación del medico que lo redacto y firma de este.

®Fechas de ingreso y de alta.

®Motivo del ingreso.

®Resumen de la HC y exploración.

®Resumen de la actividad asistencial prestada incluyendo resultado de pruebas complementarias significativas.

®Procedimientos quirúrgicos y obstétricos realizados.

®Diagnostico principal y secundario.

®Motivo del alta

®Recomendaciones terapéuticas y otras medidas durante el periodo de covalencia.

®En caso de fallecimiento resultado de la necropsia si se realizo.