TEMA 6 Documentación PARA LA Prestación DE SERVICIOS

La documentación como recurso de la organización de la
intervención.
Organizar es disponer un conjunto de personas y medios para un
Fin concreto. La figura del TAPSD es uno de los recursos humanos importantes
Para el logro de nuestro fin concreto: La atención a personas en situación de
Dependencia. Como instrumento técnico, la documentación es básica para todo el
Proceso de intervención. Nos ayuda a obtener, registrar y transmitir
Información. También nos ayuda a:

·Recoger información necesaria para el
Conocimiento y valoración de la persona.

·Para favorecer la adaptación al centro o lugar
De trabajo.

·Orientar el proceso de planificación.

·Trabajar en equipo.

·Mejorar el proceso de atención al paciente.

·Posibilitar el seguimiento y la evaluación de la
Intervención.

·Devolver los registros de las intervenciones a
Las administraciones correspondientes.

·Favorecer la comunicación con las personas
Usuarias y sus familias.

Documentación Básica DE LA Intervención

1.Documentación básica de la persona usuaria

Son documentos relativos a la
Valoración, a la atención y seguimiento de la persona usuaria.

·Hojas de seguimiento

·Expediente individual

·PAI

2.Documentación básica del trabajo

Son documentos de organización de
Trabajo y de coordinación del equipo, para la planificación y desarrollo de la
Intervención.

·Cuestionario de satisfacción

·Registro de micciones

·Registro de consumo de líquidos

·Hojas de seguimiento

3.Documentación básica del centro o servicio

Son documentos que los centros y
Servicios deben tener, que pueden ser solicitados por la administración correspondiente,
En unos casos, y por las personas usuarias o familiares en otros.

·Ficha individual actualizada de las personas en una
Residencia

·Licencia de apertura

·Plan de evaluación y emergencia

·Hoja de reclamación

·RRI

EL RRI regula el funcionamiento del centro, las normas de
Convivencia, de participación, y derechos y deberes de los usuarios.

Documentación Básica DE LA PERSONA

En el desarrollo de sus funciones como TAPSD te vas a
Encontrar documentos básicos de la persona usuaria como: relativos aspectos
Físicos, psíquicos y sociales. También documentos que recogen datos de
Identificación y administrativos. En la siguiente tabla aparecen los siguientes
Ejemplos:

Datos administrativos	·Ficha de registro de usuario. ·Documento contractual de ingreso en una Residencia o centro de día.
Aspectos físicos	·Historia clínica, escala de valoración Funcional.
Aspectos psíquicos	·Escala de valoración cognitiva. ·Informe médico de salud mental.
Aspectos sociales	·Informes sociales. ·Escala de valoración socio afectiva.

EXPEDIENTE INDIVIDUAL

El expediente individual de la persona usuaria recoge todo
Lo relativo a la persona, tanto lo necesario para el desarrollo de la
Intervención (datos personales, sociales…) como cada una de las actuaciones
Realizadas. Contiene desde la ficha de registro hasta la última hoja de
Incidencias, incluido el plan de atención individual (PAI) ya que en él se
Recoge todo el proceso de intervención.

Primera carpeta:

DATOS PERSONALES

vDatos de identificación, domicilio y contacto de
La persona usuaria

vInformación relativa a su unidad de convivencia
Y datos de contacto de la persona cuidadora principal o si la persona estuviera
Incapacitada, de su representante legal.

vFotocopias de la documentación original del DNI
O NIE, cartilla de la seguridad social…

Segunda carpeta:

HISTORIA CLÍNICA

vInformación relevante con respecto a la salud de
La persona usuaria: historial sanitario previo y actual, tratamientos,
Indicaciones necesarias para la ABVD, indicaciones para la rehabilitación
Funcional y cognitiva.

vIncluiría también en esta carpeta el programa y
Seguimiento de la atención sanitaria, la historia psicológica, si procede.

Tercera carpeta:

HISTORIA SOCIAL

vRefleja el análisis de la información recogida
Sobre la persona en situación de dependencia: información personal, de dinámica
Familiar, de salud, de vivienda, de economía, laboral, educativa, de relación
Con el entorno…

vSe trata de información significativa de la
Situación personal del paciente, que resulte importante para orientar,
Planificar y evaluar el proceso de atención a la persona.

Cuarta carpeta:

PAI

vSe desarrolla a partir de la información
Documental, la valoración inicial, y las carácterísticas de la PSD. Integra
Diferentes intervenciones profesionales

Quinta carpeta:

Documentación SOBRE LA Situación DE DEPENDENCIA

vEn el expediente individual figurará la
Documentación relativa al reconocimiento de la situación, grado y nivel de
Dependencia de la persona.

vSe adjuntará copia de la resolución de
Reconocimiento de su situación de dependencia, los informes médicos, informes
Sociales y otros para la determinación de su grado y nivel.

Sexta carpeta:

OTRA Documentación

vContactos de la persona usuaria con familiares.

vContactos con las personas de referencia o
Representantes legales del paciente.

vCuando se trate de ingresos en centros
Residenciales, copia del documento contractual de ingreso.

vEn el caso de personas incapacitadas
Judicialmente, copia de la declaración de incapacidad y autorización judicial
De internamiento.

vOtros documentos o informes significativos

ELEMENTOS Básicos DE REGISTROS DE LA Información

4.1 Protocolos

Un protocolo permite organizar las actividades para la
Atención a las necesidades de las personas con dependencia. Dentro del
Expediente individual encontraremos:

àProtocolo individualizado, es el documento
Escrito en el que constan todos los pasos a seguir para la atención a la
Situación de dependencia de un usuario en concreto.

àIncluye la valoración inicial, el plan
Individual de intervención y los seguimientos periódicamente efectuados.

Un protocolo ha de dar respuesta
Como mínimo a las siguientes cuestiones

¿Qué?

Concretar el objetivo del protocolo, el tema que aborda, su finalidad.
(prevenir y reducir el número de caídas)

¿Quién?

A la población a la que va dirigida. (dirigida al 100% de las personas
Residentes)

¿Cómo?

Actuación a desarrollar describiendo los pasos a seguir y su orden.

1.Observar a las personas residentes, su
Movilidad, detectando posibles riesgos y su valoración

2.Detectar el lugar de riesgo debidas al
Mobiliario, instalaciones, rutinas…

3.Concretar la actuación de cada profesional ante
Una caída

¿Cuándo?

Calendario horarios y tiempo

¿Con qué?

Recursos materiales y técnico (camilla de cuchara, una enfermera y 2
Técnicos)

REGISTROS

Los registros son documentos necesarios para dejar
Constancia de las actuaciones realizadas por los profesionales, en función de
Las actividades y servicios establecidos por los programas escritos en los protocolos.

4.2.1
Carácterísticas de los registros

ØReflejan por escrito la actuación de un
Profesional detallando las actividades realizadas por el profesional, la fecha,
Las tareas, las observaciones e incidencias

ØSirven para el seguimiento tanto para el PAI
(PLAN DE Atención INDIVIDUAL), como para el Piá (PROGRAMA INDIVIDUAL DE
Atención)

ØLo cumplimenta quien desarrolla la actividad por
Eso incorpora su firma.

4.2.2 Complementos
Mínimos

ØTienen un formato estandarizado y de fácil
Identificación.

ØRecoge la información de forma comprensible.

ØAsegura la identificación de quien lo registra.

ØRespeta los valores, las creencias e intimidad
De las personas usuarias.

ØRecoge datos de forma objetiva

4.2.3 algunos
Documentos de registro habituales

ØFicha de control de hidratación.

ØCaídas de las personas usuarias.

ØRegistro de control de medicación.

ØRegistro de actividades de mantenimiento de la
Higiene personal.

ØRegistro de evaluación funcional y cognitiva.

ØRegistro de incontinencia.

ØRegistro del seguimiento del PAI.

ØRegistro de participación en actividades
Semanales.

ØRegistro de incidencias.

TEMA 4 RECURSOS
PARA LA Promoción DE LA Autonomía

Plan individual de
Vida independiente

Es el proceso de planificación que permite organizar la
Atención individual prestada desde la asistencia personal. Se trata de un plan
De atención individual diseñado por la propia persona que recibe la atención y
Que tiene las carácterísticas básicas siguientes:

·La elabora la propia persona en función de sus
Circunstancias, experiencias y deseos

·La definición de las necesidades parte de la
Reflexión de la persona sobre su dia a dia

·Es flexible y permanentemente abierto a la
Revisión

·Implica una forma de conciencia de la persona
Sobre sus necesidades,ventajas y desventajas de acceso a una vida independiente
Y sus expectativas de futuro

·Permite utilizar la asistencia personal en
ámbitos fuera del domicilio, como trabajo, educación y ocio

·Recoge por escrito lo que cada persona valora
Necesario  para poner en practica su
Proyecto de vida. ¿Qué y cuanta asistencia necesita, cuando recibirla y por
Quien va a ser prestado?

Elementos principales
De un plan de vida independiente

·Datos personales, económicos, de vivienda y de
Valoración de dependencia.

·Actividades que realiza la persona

·Actividades que quería realizar

·Tareas de asistencia personal para las que
Necesita apoyo

·Tareas de asistencia para las que ya tiene apoyo

·Numero de horas de asistencia personal y
Distribución de las mismas

·Otros servicios que recibe la persona

Diferencias entre Piá
/ PAI

ØPiá (programa
Individual de atención) Se establece por los servicios sociales
Correspondientes con la persona usuaria y su familia, para fijar los servicios
Y prestaciones mas adecuadas según el grado y nivel de dependencia.

ØPAI (plan
De atención individual) Es el plan de intervención que se establece, también
Con la participación de la persona usuaria y su familia, desde el servicio o
Centro que presta la atención (SAAD).