Insuficiencia Cardíaca

Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca

Hay 4 criterios distintos para clasificar la insuficiencia cardíaca:

En función del grado de disnea (NYHA, asociación neoyorquina del corazón)

Relaciona el grado de disnea con el esfuerzo que tiene que hacer el paciente para que aparezca la disnea.

• Grado I: la disnea aparece ante grandes esfuerzos o alguna actividad física (correr…).
• Grado II: la disnea aparece ante una actividad física moderada (caminando).
• Grado III: la disnea aparece ante mínimos esfuerzos (actividades básicas, ducharse, vestirse…).
• Grado IV: la disnea aparece en reposo.

En función de la evolución

• Estadio A: alto riesgo de insuficiencia cardíaca (tiene factores de riesgo), sin cardiopatía estructural ni síntomas o signos de insuficiencia cardíaca.
• Estadio B: pacientes con cardiopatía estructural pero sin signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca.
• Estadio C: pacientes con cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardíaca. Con el tratamiento suelen ir bastante bien.
• Estadio D: insuficiencia cardíaca resistente que requiere intervenciones especializadas. Suelen tener un tratamiento refractario (aunque se administra el tratamiento, no mejora). Requiere hospitalización o incluso cuidados intensivos.

En cuanto a la clasificación KILLIP

Solo se utiliza en pacientes que sufren un infarto de miocardio y trae como consecuencia una insuficiencia cardíaca.

• Estadio I: sin insuficiencia cardíaca. Sin signos clínicos de descompensación cardíaca.
• Estadio II: presenta insuficiencia cardíaca. Los criterios diagnósticos incluyen: estertores, galope S3 e hipertensión venosa pulmonar. Congestión pulmonar con estertores húmedos en la mitad inferior de los campos pulmonares. Es decir, aparecen signos de edema pulmonar pero se suelen quedar en la base de los pulmones.
• Estadio III: presenta insuficiencia cardíaca severa. También nos encontramos con un edema pulmonar franco con estertores en todos los campos pulmonares (no se limita a las bases como en el estadio II).
• Estadio IV: presenta un shock cardiogénico. Entre los signos se incluyen: hipotensión (<90 mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica, como oliguria, cianosis y sudoración.

En cuanto a la clasificación etiológica de la insuficiencia cardíaca

Hay tres grandes grupos:

1. Alteraciones hemodinámicas:
   • Sobrecarga de presión, provocada por:
     • Hipertensión arterial.
     • Estenosis aórtica.
     • Coartación de aorta.
   • Sobrecarga de volumen, provocada por:
     • Insuficiencias valvulares.
     • Fístulas arterio-venosas.
   • Alteración del llenado ventricular (disfunción diastólica), provocada por:
     • Estenosis válvula AV.
     • Síndromes pericárdicos.
     • Restricción del llenado.
     • Miocardiopatías restrictivas y fibrosis.

   La sobrecarga de presión y la de volumen son las causas principales.

2. Alteración de la funcionalidad miocárdica:
   • Lesiones miocárdicas, provocadas por: infarto de miocardio, miocardiopatías, miocarditis, pérdidas de miocitos, necrosis, apoptosis, remodelado, enfermedades sistémicas y uso de drogas, tumores, tóxicos.
   • Alteraciones de la contractilidad.
3. Arritmias:
   • Bradiarritmias.
   • Taquiarritmias.

Valoración del Paciente

Primero se lleva a cabo la valoración subjetiva (lo que el paciente nos cuenta y leer la historia), y después empezamos con la valoración objetiva (examen físico, etc).

Valoración Subjetiva

Puede realizarse siguiendo distintas herramientas con lenguaje enfermero. En este caso utilizamos los patrones funcionales de Marjory Gordon.

Patrón 1: Percepción/Mantenimiento de la Salud

Se valoran los hábitos saludables o no saludables que pueden influir en la evolución de una enfermedad. En cada enfermedad habrá unos factores de riesgo que la favorecen (vida sedentaria, dieta…).

En el caso de la insuficiencia cardíaca, pueden estar presentes todos los factores de riesgo cardiovasculares (sedentarismo, sobrepeso, tabaquismo…). Una de las causas frecuentes de desestabilización de la insuficiencia cardíaca es el abandono o falta de adherencia del tratamiento en la hipertensión arterial (asesino silencioso: los pacientes hipertensos no tienen síntomas y cuando estos aparecen, puede ser tarde, pues ya hay una afectación de cerebro, corazón…) o de cualquier otro tratamiento prescrito.

Cuando llevamos a cabo la entrevista con el paciente, es beneficioso realizarla con algún cuidador o alguien cercano para saber que está diciendo la verdad.

Patrón 2: Nutricional/Metabólico

Se valora el estado nutricional del paciente y la tolerancia a la alimentación, es decir, si la enfermedad afecta a la capacidad de digestión/nutrición de los alimentos que toma (no preguntamos sobre lo que come pues eso se incluye en los hábitos).

En el caso de la insuficiencia cardíaca, en grado I o II (clasificación NYHA) habitualmente no tiene por qué tener alteración en su patrón nutricional, pero en grado III y IV sí, el paciente nos suele expresar que no tiene ganas de comer (anorexia), se asfixia, etc., por lo que puede provocar una pérdida de peso, dislipemia, etc. En este patrón también valoramos la coloración y el estado de la piel (valorar aparición de úlceras por presión, preguntando si el paciente se mueve, etc.). Un paciente en grado I, II y III (paciente con autonomía) no suele tener alteraciones en la piel, pero si hablamos de un paciente en grado IV sí, porque este está prácticamente todo el tiempo encamado, suponiendo un factor de riesgo altísimo para la aparición de úlceras por presión.

Patrón 3: Actividad/Ejercicio

Es uno de los más importantes. Valoramos si el paciente tiene disnea (asfixia) y cómo esta puede afectar a su movilidad o actividad física (si la disnea limita o no la actividad física). Como evaluación de este patrón vamos a concluir los problemas de autonomía del paciente, la escala de disnea y cómo esta evoluciona. También preguntaremos por la astenia muscular (si nota el cansancio antes). Un paciente en grado I o II no va a tener problemas (generalmente) aunque sí limitaciones (nos va a transmitir el progreso de la enfermedad). Un paciente en grado III o IV sí que tendrá mayores problemas. A consecuencia de la actividad puede aparecer astenia, cansancio, disnea… y esto lo vamos a valorar en función de qué grado de esfuerzo tiene que hacer el paciente para que aparezcan estos signos o síntomas.

Patrón 4: Reposo/Sueño

Se valora si la enfermedad influye en el reposo del paciente. En el caso de la insuficiencia cardíaca, puede influir bastante: no en el grado I o II, pero en el grado III y IV probablemente sí (ortopnea, disnea paroxística nocturna). Un paciente que tiene disnea paroxística nocturna se levanta a media noche con asfixia y suele ir a la ventana para calmarla por lo que es un paciente que va a dormir mal y no va a descansar. Por lo que valoraremos si la disnea influye. Otro factor típico que se pregunta en este patrón es ¿usted con cuántas almohadas duerme? ¿Duerme en decúbito supino o necesita que la cama esté elevada? No suelen aguantar en la posición de decúbito. Así, para medir el grado de ortopnea y en qué grado de inclinación aparece. También puede aparecer la disnea paroxística nocturna (típica de la insuficiencia cardíaca): el paciente se levanta a media noche con una asfixia muy grande y se va a la ventana a tomar aire para que se le pase. Tal como aparece, desaparece.

Patrón 5: Eliminación

En este patrón se valora tanto la eliminación urinaria (renal), como la intestinal (fecal), así como las secreciones bronquiales y sudoración. En un paciente con insuficiencia cardíaca antes de hacer su valoración, debemos saber qué tratamiento está tomando, de forma que si un paciente toma diuréticos (IECAS) y le pregunto si orina bien, espero que su respuesta sea mucho (sería lo normal), en el caso de que orine menos (oliguria) es signo de mal pronóstico, esté o no con tratamiento de diuréticos (estando con tratamiento, peor). En el caso de que el paciente esté en anuria, y esta se asocie a una disnea, son síntomas muy graves dentro de un paciente con insuficiencia cardíaca que serían signo de mal pronóstico. La eliminación intestinal (fecal) no tiene por qué estar alterada salvo que el paciente esté en reposo prolongado en cama (grado III, IV), ya que se tiende al estreñimiento (sedentarismo, poca movilidad) y entonces podría aparecer un estreñimiento que precisen de un tratamiento como laxantes, cambio de hábitos…

Patrón 6: Cognitivo/Perceptual

Se valoran los 5 sentidos y el dolor a cualquier nivel. Los sentidos no tienen por qué estar alterados (en el grado I, II, III) salvo que se llegue a un cuadro avanzado en el grado IV: shock cardiogénico, pérdida de los sentidos incluso teniendo pérdida de conciencia. El dolor en pacientes con IC puede estar relacionado con el dolor torácico por el IAM. Hay que preguntar específicamente por el dolor torácico pues una de las causas está relacionada con el IAM.

Patrón 7: Rol/Relaciones

Valoramos si la enfermedad afecta a la relación social del paciente con su entorno (familia, trabajo…). Es decir, si la enfermedad produce algún tipo de aislamiento social en las relaciones del paciente. En pacientes que se encuentran en grado I o II, no suele producir aislamiento social aunque sí puede haber pérdidas de puestos de trabajo. En pacientes que se encuentran en grado III o IV, sí que se encontrará este patrón alterado puesto que quizá no puedan salir de su casa si quiera por la incapacidad de deambular por la calle. Las pérdidas de trabajo o los aislamientos pueden provocar grandes trastornos familiares y económicos que pueden llevar a estados depresivos. Estos estados llevan consigo situaciones críticas llegando hasta a los suicidios. Además, es muy importante que por estas causas los pacientes pueden decidir abandonar el tratamiento.

Patrón 8: Adaptación/Tolerancia al Estrés

En este patrón valoramos si el paciente tiene fuerza suficiente para enfrentarse a esta situación, puesto que si no la tiene puede provocar que la enfermedad evolucione más rápidamente. La misma enfermedad se afronta de forma diferente por distintas personas. La insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades que tienen menor carga emocional, pero puede ser aceptada mejor o peor por el paciente (dejar el trabajo, con los problemas sociales y económicos que trae consigo). Un mal afrontamiento conduce sobre todo a abandono de tratamiento (el paciente no colabora).

Patrón 9: Sexualidad

Valoraremos cómo afecta la enfermedad a la vida sexual del paciente, puesto que esto es muy importante para la mayoría de ellos. La insuficiencia cardíaca afecta mucho a las relaciones sexuales, no solo por la disminución de la libido (por el efecto de algunos betabloqueantes), sino porque hay fármacos que afectan a la potencia sexual (impotencia). En este caso, como depende del fármaco y de la situación, intentaremos buscar el fármaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente. Además, es un ejercicio físico que puede provocar disnea.

Valoración Objetiva (Exploración Física)

Una vez realizada la valoración subjetiva, procedemos a la VALORACIÓN OBJETIVA (exploración física). La variedad en la aparición de manifestaciones clínicas depende de:

• La rapidez con la que se instale la enfermedad cardíaca de base.
• Los factores precipitantes de descompensación.
• Si la enfermedad cardíaca compromete primariamente al corazón derecho o izquierdo.