INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS) E INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS), SEGURO PRIVADO, SALUD, OFERTA Y DEMANDA

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Todos los peruanos tendrán acceso  a un seguro de salud, a través del acceso a un Plan de salud  que garantice un conjunto de prestaciones, independiente del régimen de aseguramiento que elijan.

MARCO LEGAL DE LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

-Ley Nº 29344

Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
(30 de Marzo del 2009, publicada en El Peruano el 09 de Abril del 2009).

Decreto Supremo Nº 008-2010-SA

Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (02 de Abril del 2010, publicado en El Peruano el 03 de Abril del 2010).

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

Condiciones Asegurables

Intervenciones y prestaciones

Garantías explicitas

Cobertura de las condiciones por nivel de atención

Listado de medicamentos

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS)

Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, públicas, privadas o mixtas, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados.

1. Seguro Integral de salud

2. Seguro Social de Salud (EsSalud)

3. Sanidades de las Fuerzas Armadas

4. Sanidad de la Policía Nacional del Perú

5. Entidades Prestadoras de Salud (EPS)

6. Compañías de Seguros Privados de Salud

7. Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas

8. Autoseguros y fondos de salud

9. Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos distintas a las señaladas anteriormente

FUNCIONES

-Servicios de cobertura

-Captan administran aportes

-Promover la afiliación

-Organizar la forma y mecanismos para el acceso a los servicios de salud

-Definir procedimientos para garantizar el libre acceso a los afiliados y derechohabientes

-Remitir información SUNASA

-Controlar las prestaciones de salud

-Responsabilidad Solidaria con las IPRESS por los planes

Captación y gestión de fondos:

-Públicas

-Privadas

-Mixtas

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)

• Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud, establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención.

• Las IPRESS deben encontrarse en relación contractual por lo menos con una IAFA.

• Con el fin de garantizar la atención integral bajo los principios de complementariedad y subsidiaridad, cada IPRESS debe hallarse por lo menos en una Red Funcional.

FUNCIONES

-Brindar los servicios que correspondan a su nivel resolutivo

-Prestación de servicios con carácterísticas de la calidad y oportunidad.

-Podrán gozar de autonomía administrativa y financiera.

-Deberá cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud

-Facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios entre sí.

-Son responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud

¿QUÉ SON LAS EPS?

-Las entidades prestadoras de salud (EPS)  se crearon bajo el amparo de la Ley  26790.

-Las EPS son empresas privadas, que  brindan servicios de atención para la  salud, con infraestructura propia y de  terceros,

-Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su  propósito es complementar los servicios de salud.

-El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar  en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos  adicionales de su sueldo.

-No es obligatorio.

-Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas  a este sistema.

-Sirve para la atención ambulatoria.

-Uno puede atenderse en la red de clínicas y  hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el  ámbito nacional.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA EPS

Las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a EsSalud para que sus trabajadores estén cubiertos ante la eventualidad de cualquier enfermedad que puedan presentar sin hacer distinción para todos los diagnósticos de CAPA SIMPLE (atenciones mas frecuentes y menos complicadas , principalmente ambulatorios) y los de CAPA COMPLEJA (casos de mayor severidad)

EPS: OBLIGACIONES

-Las EPS deberán contar con infraestructura propia  suficiente para atender al menos el 30 % del total de la  demanda anual proyectada de los asegurados.

-Las EPS son responsables frente a los usuarios por los  servicios que prestan en la infraestructura propia o la de  terceros.