Tema 16: Cáncer de Próstata

HISTORIA NATURAL

Crecimiento local: crecimiento tumoral en la zona glandular periférica, siendo muy rara la afectación de la zona central de la glándula. Más tarde puede invadirse la cápsula prostática, e incluso romperse y romper invadiendo los tejidos y órganos periprostáticos.

Diseminación linfática: frecuente, sobre todo se afectan los ganglios obturadores y en orden decreciente, los iliacos externos, internos para-aórticos. Los factores pronósticos de afectación ganglionar son: tamaño, niveles de PSA, extensión extracapsular y afectación de vesículas seminales.

Diseminación metastática: frecuente sobre todo hacia el hueso (pelvis y sacro). Metástasis pulmonar, hepática y cerebral.

SÍNTOMAS

Inicialmente, no causa ninguna alteración perceptible por el paciente. Son tumores que evolucionan muy lentamente. Los síntomas se presentan en fases más avanzadas y también pueden aparecer asociados a enfermedades benignas:

• Urgencia miccional o incluso pérdida involuntaria de la orina
• Nicturia aumento de la frecuencia de orinar por la noche
• Disuria
• Retardo en el inicio de la micción y disminución de la fuerza de chorro miccional
• Retención urinaria
• Goteo post miccional
• Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga
• Síntomas generales en estadios avanzados. Pérdida de peso, anorexia, dolor óseo en la pelvis o espalda, anemia o hinchazón en los miembros inferiores e insuficiencia renal

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

El 95% de los tumores de próstata son adenocarcinomas. Otros tipos menos frecuentes son linfoma, fibrosarcoma o carcinoma de células transicionales.

CLASIFICACIÓN T

TX: No se asegura existencia de tumor
T0: No tumor primario
TIS: Tumor invade mucosa
T1: Tumor no palpable, ni visible
T1A: Tumor detectable casualmente con extensión menor al 5% del tejido
T1B: Tumor encontrado tras resección transuretral (RTU), y más del 5% del tejido invadido
T1C: Tumor identificado mediante biopsia, únicamente por elevación del PSA
T2: Tumor palpable limitado a próstata
T2A: Tumor con extensión menor a la mitad de un lóbulo
T2B: Tumor con extensión mayor a la mitad de un lóbulo y menor que un lóbulo
T2C: Tumor con extensión en 1 lóbulo
T3: Tumor con extensión extraprostático
T3A: Invasión extracapsular unilateral
T3B: Invasión extracapsular bilateral
T3C: Extensión a vesículas seminales
T4: Invasión de estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales, recto, pared cervical, etc.

CLASIFICACIÓN N

NX: No se asegura aceptación ganglionar
N0: No hay aceptación ganglionar
N1: Afectación de ganglios regionales

CLASIFICACIÓN M

MX: No se puede asegurar su existencia
M0: No existe metástasis
M1: Sí existe metástasis

CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS

Estadio 1: Cáncer no palpable y no visible por medios diagnósticos, diagnóstico accidental
Estadio 2: Tumor palpable o visible limitado a la próstata
Estadio 3: El tumor sobrepasa la cápsula y afecta a tejidos periprostáticos
Estadio 4: Tumor diseminado a ganglios linfáticos o existencia de metástasis

Sistema de Gleason

Valora el estadio y la inhibición que las células tumorales presentan al microscopio. Distingue varios grados, clasificándolos en 5 categorías de mayor a menor agresividad. Corresponde el número 1 a tumores menos agresivos y el número 5 a los más agresivos.

Suma de Gleason

Debido a la existencia de distintos tipos de células dentro del mismo tumor, se identifican los 2 patrones predominantes, y se suman sus índices, obteniendo la «suma de Gleason».

Sistema de Graduación

El número 1: células redondeadas, en masa redondeadas muy juntas y con bordes bien definidos
El número 2: iguales que el número 1 pero algo separadas y bordes menos definidos
El número 3A: células de tamaño mediano, con forma irregular, con bordes infiltrantes
El número 3B: similar a 3A pero células muy pequeñas, que no forman cadenas o cordones
El número 3C: masa cribiforme, rodeada de cilindros y masas, sin necrosis
El número 4A: células de cualquier tamaño, formando cordones, cadenas o masas infiltrantes
El número 4B: similar a 4A pero células grandes
El número 5: células sin diferenciar, formando cordones o nidos sólidos con necrosis central

Factores para la elección

El estadio de la enfermedad
La suma de Gleason (agresividad del tumor, a más alta más agresivo)
Niveles basales de PSA
Esperanza de vida sin tener en cuenta el cáncer de próstata
Preferencias del paciente
Existencia de pocas enfermedades que dificulten alguno de los tratamientos

Tratamientos para el cáncer de próstata

• Observación y vigilancia: seguimiento de PSA en pacientes mayores con cáncer de baja agresividad y muy localizado
• Cirugía: varía en función del TNM. Prostatectomía radical
• RT: exclusiva en tumores localizados en próstata y adyuvante para tumores locales. Es una de las estrategias más comunes en la observación y la vigilancia
• Hormonal: suprimir testosterona del torrente sanguíneo, puede ser orquidectomía o tratamiento farmacológico
• QT: para pacientes de cáncer avanzado que no responden al tratamiento hormonal

Una de las estrategias más comunes es la observación y vigilancia porque un 80% de los pacientes con cáncer de próstata de baja agresividad y muy localizados sobreviven más de 10 años sin aplicar tratamiento debido al lento crecimiento y lenta progresión de la enfermedad cuando tiene estas características.

Prostatectomía y tipos conocidos

Extirpación de la glándula prostática por completo, junto a la vesícula seminal, extirpando a veces los ganglios linfáticos regionales.

• Prostatectomía radical retrocúbica: la más extendida. Se llega a la próstata a través del abdomen, mediante una incisión desde el ombligo hasta el pubis
• Prostatectomía radical perineal: se extirpa la próstata mediante una incisión en el periné
• Prostatectomía radical laparoscópica: se extirpa la próstata mediante tubos colocados en la cavidad abdominal

Radioterapia de cáncer de próstata

Permite el tratamiento de la enfermedad, a nivel local y regional. Los resultados a largo plazo son comparables al inicial. Se puede aplicar radioterapia externa e interna.

Criterios de inclusión en tratamiento BQ

– Esperanza de vida mayor de 10 años
– Que sea adenocarcinoma
– Que estemos en el T1 o T2
– Gammagrafía ósea negativa
– No exista afectación ganglionar pélvica o abdominal
– Volumen prostático menor de 50 cm
– PSA menor de 20 nanogramos/mililitros

Tratamiento hormonal, tipos y efectos secundarios

El cáncer de próstata es un tumor dependiente de los andrógenos, producidos en su mayor parte en forma de testosterona en los testículos y el resto en las glándulas suprarrenales. Los tratamientos hormonales se indican para enfermedad diseminada o como complemento de los tratamientos locales y se basan en suprimir la testosterona de la sangre.

1. Orquidectomía: extirpación de los testículos o solo de su tejido productor de testosterona. Los efectos hormonales son inmediatos en menos de 24 horas. Es irreversible.
2. Tratamiento farmacológico: se suprime la producción de testosterona mediante medicamentos, que actúan mediante la hipófisis, consiguiendo que los tejidos dejen de producir la hormona. Consiste en la aplicación de una inyección cada tres meses. Ventaja es reversible.