EXODONCIAS

Es la avulsión del órgano dentario de su lugar de origen. Son maniobras cuyo fin es separar un órgano dentario de la articulación alveolo dentaria, desgarrando el periodonto en su totalidad. (Esta articulación siempre va a estar entre el hueso y la porción radicular de dicha estructura, lo que sería el ligamento periodontal, y este muchas veces nos va a facilitar el proceso de la exodoncia y siempre va a estar presente). Un 99.9% siempre vamos a tener periodonto.

¿Qué pasa cuando no existe el periodonto?

Que la uníón entre la porción radicular y el hueso alveolar será más íntima y la pieza dentaria tendrá menor movimiento. Según Winter la exodoncia, es la parte de la cirugía bucal que se ocupa mediante unas técnicas y un instrumental adecuado, de practicar la avulsión o la extracción de un diente o una porción de este del lecho óseo que lo alberga. Cuando hacemos un procedimiento quirúrgico pueden surgir muchas complicaciones y pueden ser muy leves o de gravedad. Las más leves serían que se fracture el instrumento, que se fracture la pieza dentaria y las de gravedad serían que el órgano dentario se desplace a distancia por una amalgama…

¿Cuál es la complicación más común?;

La precipitación y capacitación deficiente son las causas principales de los problemas de la exodoncia. La otra capacitación deficiente que tenemos son los conocimientos teóricos y la falta de instrumental necesario para hacer una exodoncia.

La exodoncia ideal es la que se produce sin dolor (con una buena técnica anestésica) y con el mínimo daño a los tejidos circundantes (exodoncias atraumáticas). Pierre Fauchard en 1728 dicta unas pautas quirúrgicas. Dentro de esas pautas están las diversas formas de cómo anestesiar a un paciente, como desarrollar un instrumental y cuáles serían los preparativos preoperatorios y postoperatorios. La exodoncia es una operación elemental y sencilla.

NOTA: Existen exodoncias de dientes residuos y permanentes (los más fáciles son los residuos porque tienen movilidad por el proceso de rizalisis). El instrumento que siempre debemos de tener al realizar una exodoncia es el instrumental rotatorio (turbina y fresa quirúrgica).

Preoperatorio

(Antes de hacer una cirugía debemos tener) Historia clínica discutida (debemos clasificar al paciente de acuerdo a su estadio fisiológico y existe una clasificación llamada ASA). Exploración de cavidad bucal (de manera secuencial por cuadrante). Estudios complementarios: Radiografía panorámica y exáMenes de laboratorio.

NOTA: Clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA):
ASA 1 (Paciente normal), ASA 2 (Alteración sistémica compensada), ASA 3 (Alteración sistémica que comienza a comprometer la vida del paciente), ASA 4, ASA 5 y ASA 6. Como odontólogos podemos atender hasta ASA 3 de manera ambulatoria.

ExáMenes de laboratorio

Nos van a ayudar a tomar medidas que sean necesarias para llevar a cabo el procedimiento clínico de la exodoncia.

Formula blanca

Si existe alguna respuesta inmunológica o si hay algún foco bacteriano en el paciente.

Hemoglobina

Ayuda a evaluar la respuesta fisiológica del paciente.

Hematocrito

Precursores de Glóbulos Rojos.

Plaquetas

Coagulación primaria. Tiempo de Protrombina.

Tiempo Parcial de Tromboplastina

Vía extrínseca e intrínseca de coagulación.

Tiempo de Sangría

Menor a 5 min.

Tiempo de Coagulación

Máximo 10 min. Glicemia.

V.H.I

Presencia de virus de inmunodeficiencia humana.

V.D.R.L

Enfermedades de trasmisión sexual.

Urea

Se les solicita a pacientes con problemas renales.

Creatinina

Pacientes con problemas renales. I.N.R. Otros.

Posiciones Previas a la Exodoncia

Posición del paciente

Primero hay que tener en cuenta si el órgano a extraer es superior o inferior. Si es superior el paciente debe estar más inclinado y hacia la línea horizontal y si es inferior el paciente puede estar semisentado.

Posición del profesional

El paciente debe estar a la altura de los codos si estamos sentados o si estamos de pie a la altura de los hombros.

Posición de las manos

Si es maxilar el dedo pulgar va hacia el fondo del surco vestibular y el dedo índice hacia paladar o palatino. Si es lingual seria al revés, el dedo pulgar va hacia lingual y el dedo índice hacia el fondo del surco vestibular.

¿Qué importancia tiene esto?

La mano pasiva nos va a ayudar a producir separación de los tejidos blandos, segundo nos permite percibir que tanta fuerza o presión estamos ejerciendo sobre el órgano dental o sobre los maxilares.

Uso de la Mano Opuesta (pasiva)

Separación de los tejidos blandos.Ampliación del campo operatorio.Protección de las estructuras anatómicas vecinas.Tactos sobre las corticales óseas.Sujeción de la mandíbula y la cabeza del paciente.

Maniobras Previas a la ExodonciaAntisepsia

Enjuagues con clorhexidina, eliminación de irritantes locales (tartrectomía).
Técnica anestésica competente a la zona en que vamos a trabajar.

Sindemostomía

Facilitar la prensión del diente y evitar desgarres gingivales; (primer procedimiento de la exodoncia que consiste en desprender la encía del surco gingival del órgano dental)

*PE

 La sindemostomía es el desprendimiento del tejido blando alrededor del órgano dental.
Cuando el diente tiene dientes vecinos, lo hacemos vestibular, palatino o lingual. Si el diente está aislado (paciente edéntulo), lo hacemos mesial, distal, vestibular, palatino o lingual. La sindemostomía se realiza con la finalidad de facilitar la ubicación del instrumento que vamos a hacer la prensión sobre el diente y evitar el daño de los tejidos blandos. Se hace de manera secuencial y con una espátula 7A (fina) o una 9A (gruesa). Se utiliza una parte aguda y otra Roma, se puede empezar con la parte en forma de flecha, se hace desde mesial a distal del órgano que vamos a extraer. Esto nos permite que al momento de aplicar un fórceps o elevador no lacere o rompa el tejido blando. Tiene un lado cóncavo que va hacia hueso y el convexo hacia el tejido blando/mucosa. 

Indicaciones

Caríe.Patología period.Protésicos.Estéticos.

Ortodónticos

Cuando se pide hacer una extracción por ortodoncia el alveolo debe quedar intacto porque va a haber un desplazamiento de los dientes vecinos, del canino hacia distal o del segundo premolar hacia mesial y si el hueso está afectado el diente que se va a mover va a tener problemas periodontales.

Anomalías de la erupción

Por ejemplo, supernumerarios.Factores socioeconómicos.

Infecciones

Locales retentivas, en donde el proceso infeccioso no desaparece en su totalidad.

Previo a la radioterapia

Es obligatorio que un paciente que vaya a recibir este tipo de tratamiento para lesiones malignas de cabeza y cuello, acuda antes a consulta con el odontólogo, con el fin de eliminar posibles focos infecciosos. Recordemos además que el uso de Bifosfonatos va a tener repercusiones en la cavidad oral.Trauma.

Lesiones tumorales

Benignas o malignas. En estos casos no nos interesa preservar la pieza dental si va a persistir el tumor.

Retenciones dentales

Ya que pueden producir lesiones, como un quiste dentígero.

Contraindicaciones

Existencia de procesos infecciosos o inflamatorios agudos: Existe un aumento de PH, y el efecto anestésico va a estar disminuido o nulo.Tumores malignos, porque ya el órgano dentario pasa a otro plano, la prioridad es el tumor.Gingivoestomatitis ulcero necrotizante.Tratamiento post radioterapia: Existe un cuadro clínico denominado «3H», Hipovascularidad, Hipo oxigenación, Hipo actividad celular, que se produce porque la Radioterapia no solo va a eliminar el tejido maligno, también destruye el tejido sano. Se puede producir por tanto una osteoradionecrosis.Considerar el estado fisiológico del paciente como enfermedades metabólicas, alteraciones hematológicas, embarazo, entre otras.

Instrumental

Sindemostomo

Tiene una superficie cóncava y otra convexa, tiene una parte activa, zona intermedia y parte pasiva. Pueden ser utilizados en todas las caras del órgano dentario.

Fórceps

Deben tener una relación al paciente tanto en adulto como en niños. Superiores son rectos en anterior y en posterior tienen menos de 45°, los inferiores tienen una angulación entre 90 y 110°. Dientes anterosuperiores y premolares superiores fórceps 150s, molares superiores el 18R y 18L (siendo la raíz más potente la palatina). Dientes antero inferiores y premolares inferiores 151 y molares inferiores fórceps 16.

Se utiliza para sacar el diente hacia vestibular porque la cortical es más delgada

Ellos presentan una parte pasiva (mango) la cual debe ser de superficie corrugada para evitar el desplazamiento del instrumento en manos del operador, parte activa (pico o valva) y una parte intermedia. SIEMPRE debe ser utilizado por las caras libres, y lo más cervical posible con el fin de evitar fracturas.

Para piezas dentales inferiores hasta la zona premolar (siendo la más potente la raíz mesial), hasta el aproximadamente 80% de los premolares tienen dos raíces, el 20% una sola raíz.

NOTA: En la parte activa, las valvas van a poseer una parte cóncava que va a ir adosada a la superficie de las caras libres, y una parte convexa que queda hacia el exterior.

Elevadores

Parte pasiva (mango), parte intermedia (cuello), parte activa (hoja o punta). Ellos pueden ser rectos, curvos, en forma triangular o de banderita. Pueden ser largos o cortos. Ellos actúan a diferencia de los fórceps sobre las caras proximales. Presenta una parte convexa y una parte cóncava que debe estar dirigida hacia el diente que vamos a extraer. Debe ser tomado de forma palmar. Los elevadores de banderita están diseñados para la extracción de restos radiculares. NOTA: Apoyarse de la superficie dentaria que presente mayor soporte.

Secuencia del Instrumental para Exodoncias

Juego de Dx, Separador de Minnesota, Jeringa para anestesiar, Espátula 7A o Legras, Elevadores, Fórceps, Cureta de Lucas, Lima para hueso, Instrumental para Sutura. Incluir instrumental rotatorio (Turbina y fresas quirúrgicas).

Técnica Cerrada

Anestesia.

Sindemostomía

Consiste en la sección o desprendimiento de las inserciones gingivales que se dirigen hacia el diente, con el objetivo de permitir la extracción del órgano dentario sin desgarrar los tejidos blandos y dar acceso a los instrumentos de luxación y extracción.

Prensión

Debe realizarse sobre superficies libres hacia apical, las valvas de los instrumentos deben estar al mismo nivel, el eje del fórceps ramas y valvas deben continuar el eje longitudinal del diente y debe realizarse con el fórceps idóneo.

Luxación

Desarticulación del diente, rompiendo fibras periodontales y dilatando el alveolo esta se consigue mediante los movimientos de impulsión, lateralidad y rotación (solo si es mono-radicular).

Tracción

Técnica destinada a desplazar el diente fuera del alveolo, se realiza cuando los movimientos previos han dilatado el alveolo y han roto los ligamentos que soportan al diente.Avulsión.

¿Cuál es uno de los errores más frecuentes que cometemos?

Es la fractura no planificada de lo que sería el remanente de la corona, o la corona del órgano dentario con la poción radicular. Normalmente esto pasa por nuestra culpa, porque nosotros cuando colocamos el fórceps no lo colocamos siguiendo las pautas, cuando no hacemos la aplicación lo más cervical posible, el resto del fórceps debe coincidir con el eje longitudinal del diente.
De esta manera se transmite mejor la fuerza que hacemos.

Tiempos para utilizar un Fórceps

(3 tiempos: los que están en negrita)
Aprehensión (Aplicar los picos del fórceps lo más cervical posible. Sujetarlo bien).
Impulsión (Seleccionar el fórceps adecuado).
Tracción (Debe estar ubicado al eje longitudinal del diente).Con previos movimientos de luxación.

Pautas para utilizar los Fórceps

Aplicarlo lo más cervical posible. Que el eje del fórceps coincida con el eje longitudinal de diente. Seleccionar el fórceps adecuado. Los picos o valvas deben estar ubicados en forma paralela, o sea que ambos picos lleguen al mismo nivel del diente.

Técnica del Elevador

Se utilizan aplicando el principio de palanca y cuña para desplazar el diente o raíz a lo largo de la vía de extracción a través de estas acciones: aplicación, luxación y avulsión. Tienen la particularidad de actuar por las caras proximales a diferencia de los fórceps, bien sea mesial o distal. Mientras más cervical o profundo lo coloquemos va a facilitar la exodoncia.

Aplicación

Se debe buscar punto de apoyo óseo, se hacen movimientos de rotación entre el alveolo y la raíz.

Luxación

Movimientos de rotación descenso y elevación, el diente se luxa haciendo girar el elevador. Para luego terminar con la avulsión.
Cuando nosotros utilizamos los elevadores no es para hacer una palanca de fuerza, el elevador tiene de la parte activa dos porciones, una cóncava y una convexa, la cóncava siempre va tirando al órgano dentario que vamos a extraer, porque si ponemos la otra parte vamos a extraer el diente vecino. El dedo índice debe ir apoyado en el tallo. Lo apoyamos sobre la cresta y hacemos el movimiento de rotación del elevador. En los restos radiculares podemos utilizar los elevadores curvos, ya sean los curvos cortos o curvos largos. De qué depende que utilicemos el curvo corto o el curvo largo: de la porción del órgano dentario que tengamos, si está más superficial utilizamos el curvo corto y mientras más profundo utilizamos el curvo largo. Generalmente siempre hacemos girar el elevador para que el diente se avulsione y cuando utilizamos los elevadores curvos los colocamos lo más apical posible y los colocamos hacia mesial o hacia distal, como tengamos más espacio.

Pautas y Conducta del Odontólogo

¿Qué realizamos después de hacer la extracción?Reconstrucción y observación de la estructura dentaria para asegurarnos que se haya realizado completa (integra en toda su anatomía, que la raíz tenga la forma redondeada y no en forma de V). Revisión del alveolo y legrado (cureta de lucas, vamos a apoyarla sobre la pared de los alvéolos y llevarla hacia el ápice para retirar todo tejido granuloso o cualquier otro tejido que se pueda encontrar allí) de todas sus paredes y de manera especial en la zona apical (Cureteamos e irrigamos con solución fisiológica y eso nos va a permitir que por arrastre físico (la solución dentro del alveolo) dejemos el alveolo totalmente limpio). Estudiar el estado de las paredes óseas con el objeto de comprobar fracturas en las corticales. Inspección de las partes blandas (prueba de Valsalva es obligatorio realizarlo cuando trabajamos en dientes postero-superiores, nos va a ayudar a diferenciar si existe una complicación de la exodoncia que sería una comunicación buco-sinusal, consiste en que le pidamos al paciente que tome aire profundo, le tapamos la nariz y con un espejo miramos al alveolo y le pedimos que sople duro. Sabemos que el paciente está haciendo bien la prueba o no porque si el paciente respira por la boca el espejo se empaña y que el paciente siente le sale el aire por el alveolo).Constatar que existe un sangrado fisiológico y que se produce la formación del coagulo (de 5 a 10 min).Sutura de las partes blandas sobre el alveolo.Colocación de un apósito de gasa y el paciente debe morder sobre ella (de 5 a 10 min, pero siempre se le dice más tiempo como 30 min para que la mantenga).Dar medicación adecuada.

¿A toda exodoncia se realiza curetaje?

Dependiendo si hay imagen apical, (en dientes primarios no se realiza),todo diente que haya pasado por una patología pulpar o una enfermedad periodontal debe realizarse curetaje.

En pacientes totalmente sano no se realiza curetaje

Mientras la cortical esta adherida al periostio se mantiene, si esta libre se debe retirar totalmente.

¿Si es un paciente sano, se le administra antibioticoterapia?

Dependiendo del cuadro clínico, si es un paciente sano, en el cual no ha habido un cuadro inflamatorio o un proceso agudo de odontalgia solo se receta analgésico. Si son múltiples exodoncias (más de 2) si recetamos antibióticos y analgésicos. Antes de recetar tomar en cuenta si el paciente es alérgico a algún medicamento, si padece de una enfermedad sistémica, si está tomando una medicación y si ha estado en contacto con anestésico locales.

Pautas que debe de seguir el paciente después de la exodoncia

No realizar enjuagues durante las primeras 24 horas y efectuar compresión en la gasa durante 30 minutos.Aplicación de frío en la zona intervenida, las primeras 24 horas por periodos de 10 minutos.Cumplir dieta sugerida.Buena higiene bucal.Tener cuidado de no lesionar la mucosa yugal.Cumplir con la medicación sugerida.No fumar.Evitar calor por 72 horas, tanto calor ambiental como de comida. (Por que la respuesta inflamatoria dura 72 horas). Se aplica calor cuando van más de 72 horas y el paciente sigue con inflamación.

Tip

Si hay fusión. En maxilar superior la cortical del maxilar facilita la extracción, pero en inferior no sede tan fácil. Cuando la técnica cerrada no funciona o se nos complica la exodoncia pasamos a realizar la Exodoncia Quirúrgica o técnica abierta que consiste en una intervención mediante la cual se extrae un diente o parte de él utilizando alguna o todas las fases que componen el acto quirúrgico.

¿Cuál es el mayor órgano dental que posee mayor retención?

Los terceros molares inferiores, luego los superiores y luego los caninos superiores.

Tip

Mientras que el diente este más vertical el diente esta por vestibular y mientras más horizontal este estaría por palatina.

Técnica abierta

Anestesia.Incisión.

Levantamiento del colgajo

Separar el tejido blando de la cortical vestibular o palatina.

Realizar la ostectomía

Desgaste óseo con una pieza de mano/osteotomía: Es un corte de una superficie ósea para extraerla. (Ambas son ventanas óseas). Odontosección.

Regularización ósea

Palpar con el dedo para verificar que no haya bordes filosos de hueso, de haberlo limar con lima para hueso.Sutura.

NOTA

La odontosección la utilizamos cuando surgen complicaciones como fracturas coronarias o anquilosis dentaria para facilitar el procedimiento.

Indicaciones

Dientes no erupcionados.Dientes erupcionados con anomalías diversas.Raíces dentarias/dientes con raíces anómalas.Dientes que soportan prótesis fijas.Dientes desvitalizados.Dientes con caries muy extensas.Dientes con grandes restauraciones.Reabsorciones dentarias.Anquilosis dentaria.Pacientes con antecedentes de trauma dental.

Ventajas

Mayor visibilidad.Mejor aspecto.El paciente sufre menos.Tendrá mejor postoperatorio.

NOTA

Al utilizar material rotatorio necesitamos buena irrigación y buena succión.

Instrumental Necesario

Minnesota

Se utiliza para retraer tejido blando y ampliar el campo visual.

Mango de bisturí nro. 3

Puede ser corto o largo para otras especialidades.

Pinza de Adson

Con dientes para mucosa y tejido muscular y sin dientes es para trabajar en piel. Su función es facilitar la técnica de sutura Pinza Mosquito o crill curvo o recto:
A veces lo utilizamos para terminar de extraer la pieza dentaria.

Porta-agujas

Se diferencia de los crill, porque los crill tienen ranuras horizontales y el porta agujas tiene una superficie irregular y tiene una porción acanalada en los extremos para sostener la aguja y que no se le aplique mucha presión a la aguja.

Al levantar el colgajo es de espesor total, es decir, mucosa y submucosa.Incisión (solo había fotos)
Levantamiento de colgajo (solo había fotos)

Ostectomía

Eliminar tejido óseo.Facilitar punto de apoyo.Facilitar odontosección.Instrumental rotatorio.Constante irrigación.

Odontosección

(Separación del diente), si queremos dividir un diente se divide en sentido vestíbulo-lingual para inferiores, y en molares superiores la raíz mayor es la mesial y la palatina que ésta sola, hacemos una forma de T invertida, haciendo primero la incisión mesial-distal y luego vestibular-palatino. Hacemos la extracción de cada pieza por separado, se hace la extracción primero de la que tenga más movilidad, que es más fácil, y en forma de Y que hacen la odontosección vestíbulo-palatino hasta el centro del diente y luego desvías hacia mesial y luego desvías hacia distal (esta de Y es más complicada).La odontosección se realiza en cualquier pieza dentaria, para facilitarnos el trabajo.

Odontosección y extracción

Tratamiento de la cavidad (solo fotos)

Sutura

Hemostasia.Aproximar bordes de la herida.Lograr coaptación de los bordes de la herida.Eliminar espacios muertos.Controlar exudado del hueso alveolar.

Exodoncia de Raíces Dentarias

Complicación a nivel cervical. A lo largo de la raíz, a diversos niveles. Raíces abandonadas: erupcionadas, submucosas, intraóseas, relacionadas a prótesis.
Submucosas (solo foto)

COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA DIRECTA E INMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO

Fracturas Dentarias

El accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz. La máxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones.  En algunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extracción porque entonces cada raíz puede retirarse por separado; pero a menudo la fractura dentaria es evitable en la mayoría de los casos con un correcto diagnóstico clínico y radiográfico y con una técnica adecuada. La fractura de una raíz no debe verse necesariamente como resultado de un error o técnica defectuosa del odontólogo.

Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raíz

Dientes que, debido a un tratamiento endodóntico previo, son más frágiles.Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar.Hipercementosis.Dientes con grandes destrucciones coronarias.Dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes.Acceso inadecuado.

En muchas ocasiones las fracturas se suelen producir por una mala aplicación de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a:
Mala colocación del fórceps.Utilización de un fórceps inadecuado.Movimientos erróneos.Ejercer fuerzas no controladas.

La conducta a seguir ante una fractura dentaria será

Inspección de la porción del diente que se ha extraído, lo cual nos dará una idea tanto del tamaño como de la posición del fragmento que queda en el alvéolo.Realizar un examen radiográfico.Siempre que sea posible intentaremos hacer la exéresis de este resto radicular, ya sea por el abordaje convencional (fórceps y botadores de raíces) o, si es necesario, mediante abordaje quirúrgico con las distintas técnicas (alveolectomía, odontosección, preparación de un colgajo, etc.).En el caso de quedar un ápice radicular (fragmento de raíz cuya dimensión mayor es menor de 5 milímetros) en la profundidad del hueso, sin síntomas inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales, y cuya exodoncia representará gran dificultad con peligro de lesionar estructuras nobles (seno maxilar, paquete vásculo-nervioso dentario inferior, etc.), o que exigirá una ostectomía exagerada, podríamos decidir dejar dicho resto radicular

Luxación o Fractura de Dientes Vecinos

En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxación, avulsión, y fractura. La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores. Aun con el correcto uso de los botadores, se transmite cierta presión al diente adyacente a través del tabique óseo interdentario. En todo caso, se recomienda colocar, durante la acción de los elevadores, un dedo sobre el diente adyacente para sostenerlo y evitar que cualquier fuerza transmitida lo afecte. Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si ésta es mayor, se deberá realizar su ferulización con los dientes vecinos durante 2 a 4 semanas; en ambos casos se deberá controlar la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda. La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el fórceps o el botador resbala y lo golpea, o también por ejercer una fuerza excesiva contra él con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede aparecer con más frecuencia. El tratamiento a realizar será conservador. Es también posible la fractura o lesión de las restauraciones de los dientes vecinos. Para prevenir este tipo de accidentes, aconsejamos ser muy cuidadosos con las maniobras operatorias de extracción dentaria.

Diente Extraído por Error

La extracción de un diente al que atribuíamos un proceso patológico, y que una vez extraído, se comprueba que era erróneo, suele ser el resultado de un diagnóstico incorrecto. Por ello, antes de hacer una exodoncia deben apurarse al máximo las pruebas diagnósticas y los métodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente, pues muy pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo. Además, a menudo no entienden, según su nivel intelectual, que puede haber dolores de tipo reflejo e irradiaciones muchas veces inexplicables. No es la primera vez que nos solicitan la extracción de un diente de la otra hemiarcada o del otro maxilar, cuando el responsable reside bien lejos de donde el paciente refiere “su dolor”. Las exodoncias inútiles, indicadas en casos de neuralgias faciales, sin causa dentaria son un claro exponente de este tipo de problema.

Fr del H Alve

Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxación y avulsión dentaria. Por ello es habitual que, al hacer la inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raíz. Esto suele ser debido a la inclusión accidental del hueso alveolar entre los bocados del fórceps o a la configuración de las raíces, la forma del alvéolo, o a cambios patológicos del hueso en sí.

Frde la Tuberosidad

Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps, son sus causas principales.

FrMand

Es una complicación muy poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores. También puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobredientes con patología asociada como hipercementosis. Las fracturasson posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicación potencial de muchas extracciones difíciles. Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extracción se efectuará únicamente después de un estudio clínico y radiológico minucioso, y se debe informar al paciente previamente de esta eventualidad.

Accidentes de las Partes Blandas

Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la encía suelen darse en exodoncias difíciles y complicadas y pueden provocar hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa está en la mala praxis, técnica deficiente, o en la no utilización del método correcto de extracción. Realizaremos su prevención utilizando técnicas correctas, como una sindemostomía, con la protección de los tejidos mediante el uso de la mano izquierda o con un buen diagnóstico previo que nos va a encaminar a técnicas quirúrgicas desde el primer momento, evitándonos así un mayor traumatismo sobre estos tejidos. También se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, suelo de la boca, etc.,

Accidentes Vasculares

Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un sangrado normal, por la misma técnica quirúrgica.El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos bucales por causas inflamatorias. Este sangrado en sábana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresión local de la zona afectada.Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de la pérdida sanguínea, atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvo sin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de ácido poliglicólico o una cauterización con el bisturí eléctrico. Para su correcta localización podemos irrigar el campo operatorio con suero fisiológico estéril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que sangra.

Fractura del Instrumental

Aunque parece una posibilidad bastante difícil, se nos puede fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele suceder por usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; así, pueden romperse las puntas de los botadores o cucharillas o fresas que estén muy desgastadas, o instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores.La actitud ante este tipo de accidente deberá ser la de extraer en la misma intervención este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvéolo o en los tejidos adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva intervención quirúrgica, para poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones estos cuerpos extraños acaban produciendo una variada gama de trastornos.

Perforación del Seno Maxilar

La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumáticas.Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes están anatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extracción dentaria puede quedarnos una comunicación bucosinusal. La existencia de infecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que existe una inflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras. Las perforaciones traumáticas son aquéllas que nosotros podemos provocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raíz o con una cucharilla al hacer un legrado intempestivo.Si la comunicación no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el coágulo sanguíneo puede obturar la pequeña perforación.En otros casos podemos darnos cuenta de que hemos creado una comunicación porque al paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforación sinusal suele ser importante.Ante una comunicación bucosinusal deberemos actuar inmediatamente y no intentar realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar el diagnóstico, ya que para lo único que nos van a servir es para agrandar la abertura y aumentar las posibilidades de infección. Debemos actuar de inmediato.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Hemorragias

Siempre después de una intervención quirúrgica, se deberán dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente que siempre existe un pequeño sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos posteriores.Hay que recordar la colocación de un punto de sutura es un método eficaz de prevenir la alveolorragia.Si a pesar de todo existe sangrado, podríamos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales.

H postope de causas locales

Son aquellas que se presentan después de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de problemas como una herida mucosa, una herida arterial o venosa, la persistencia de un ápice fracturado que sigue en su sitio, enjuagues bucales efectuados tras la extracción, succión persistente o aspiración repetida del alvéolo.

Ante este tipo de h vamos a seguir

En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos a anestesiarla, con una solución que no contenga más de 1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores nos podrían hacer detener la hemorr por vasoconstr, y cuando su efecto cediera volvería a sangrar. Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiológico o agua destilada estériles y una buena aspiración de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado. Limpieza de la cavidad alveolar, con extracción de los coágulos y restos de estructuras óseas que hayan podido quedar en el alvéolo. Se irriga profusamente con solución salina estéril; así, podremos ver cuál es el problema local que se nos presenta. Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostáticas tipo mosquito curvo sin dientes, colocar una ligadura o hacer la electrocoagulación del vaso sangrante. Posteriormente tanto si tenemos causas en los tejidos blandos, como si es por un sangrado óseo, rellenaremos el alvéolo con una gasa o material reabsorbible. Se realizará la sutura de los bordes de la herida, y quedará bien empaquetado el material reabsorbible colocado. Se le indicará al paciente que muerda una gasa durante unos 15 o 30 minutos. Si existe infección, daremos un tratamiento antibiótico. De forma optativa algunos autores aceptan la administración local o por vía sistémica, de medicación. En general nosotros no lo consideramos recomendable. No obstante, si no hay una contraindicación específica (posibilidad de producir una trombosis que ya se sabrá por la anamnesis, tal como sucede en el paciente que toma anticoagulantes) el uso de ácido tranexámico, en forma de colutorio, representa una ayuda de eficacia comprobada por su acción antifibrinolítica.

H post generales

Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber efectuado la extracción dentaria. Una buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo:Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficits de factores y que han sido detectados con anterioridad.En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que éste padece una alteración en su sistema de hemostasia, por lo que se nos presentará la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece, debemos, en primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios hematológicos completos, y porque, además, si la pérdida de sangre es muy cuantiosa, se deberán efectuar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de coagulación se le deberá administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los antifibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico, ácido tranexámico) o tratamientos sustitutivos (concentrados de plaquetas, fibrinógeno, plasma fresco, etc.).Está también indicada la medicación general coadyuvante que luche contra la ansiedad y la agitación (ansiolíticos, sedantes). Prescribiremos antibióticos si hay infección. Los antiinflamatorios estarán indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la acción de los anticoagulantes. Al contrario, los corticosteroides actúan favorablemente a nivel de la hemostasia primaria.

Hematomas y Equimosis

Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado técnicas quirúrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una colección sanguínea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extracción, normalmente a través de las fascias musculares.Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son más laxos. Existe un aumento de volumen en la zona afecta, así como un cambio de color que irá variando según se vaya transformando la sangre que está en su interior; así el color virará desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Puede durar 8-9 días y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal.Para intentar disminuir la posible formación de hematomas, podemos aplicar frío a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un máximo de 12-24 horas.

Edemas

Se presentan generalmente después de todas las extracciones dentarias quirúrgicas. No es una complicación, sino que es un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una intervención.El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la intervención quirúrgica.La prevención del edema será nuestro mejor tratamiento; así pues, deberemos utilizar técnicas lo más atraumáticas posibles, incisiones bien diseñadas, trabajo cuidadoso, no tan sólo del operador sino también del ayudante, ya que en muchas ocasiones la separación con excesiva fuerza puede producir daño en los tejidos blandos.

Trismo

Es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirúrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales.Esta incapacidad a la apertura de la boca está inducida por un espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación producida por la intervención quirúrgica.El tratamiento consistirá en la aplicación de calor local para reducir la inflamación y analgésicos si existe dolor. Se intentarán realizar movimientos de apertura lo más rápidamente posible, ya que así poco a poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca. En los casos en que exista una causa infecciosa se darán antibióticos.

Infecciones Secundarias

Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extracción dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente.

Alveolitis

Uno de los mayores y más frecuentes problemas post-extracción son las alveolitis, suelen ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto día después de la exodoncia. Su carácterística principal es el dolor tan agudo e intenso que produce.La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria. Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo.El coágulo, al no organizarse, se desintegra.Alveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones óseas más extendidas, osteítis, periostitis óseas, flemones peri maxilares, etc. En este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave.

Alveolitis húmeda o supurada

Alveolitis marginal superficial

Alveolitis seca

En este caso el alvéolo se presenta abierto, sin existir coágulo y con las paredes óseas totalmente desnudas. La alveolitis seca es la más importante, y su clínica es muy típica. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones post-extracción que requieren mayor atención y estudio.

La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento localizado en el alvéolo, que determina un retraso en la curación de la herida y se caracteriza, por su aparición tardía (2-4 días después de la extracción dentaria), dolor importante e irradiado y ausencia de los signos inflamatorios típicos (tumor, calor, rubor).

Etiología

El completo relleno del alvéolo tras la extracción dentaria por tejido óseo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciarlas cinco fases ya comentadas:

Formación del coágulo sanguíneo. Organización del coágulo por proliferación del tejido de granulación. Sustitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo. Sustitución del tejido conjuntivo por hueso trabeculado. Sustitución por tejido óseo maduro.

Cualquiera que fuere la noxa, ésta interviene en la primera fase interviniendo en la formación del coágulo.

Los principales medios de prevención pueden resumirse en los siguientes puntos: Disminución de los factores de riesgo. Asepsia pre y postquirúrgica. Conducta operatoria meticulosa, tanto en la realización de la anestesia, como en la reducción al mínimo del trauma quirúrgico. Prescripción de antibióticos. El tratamiento será quirúrgico con el legrado y la limpieza de la zona.

PRINCIPIOS Básicos DEL ACTO Quirúrgico

Historia Clínica

Datos del paciente, Enfermedad actual y Antecedentes personales y familiares (enfermedades, intervenciones quirúrgicas, hábitos, medicamentos que toma. Interconsultas)

Exploración Clínica

Signos

Peso, estatura, temperatura, pulso, respiración, presión arterial.

Síntomas

Dolor, disfagia, odinofagia.

Inspección extrabucal

Simetría facial, alteraciones de coloración cutánea, tumoraciones localizadas, alteración de la movilidad facial.

Palpación manualInspección de la cavidad bucal

Labios, dientes, encía mucosa, lengua.

Palpación de la cavidad bucal

ExáMenes Complementarios

Radiografías panorámicas/ortopantomografía.Tomografías computarizadas.ExáMenes de laboratorio (hematología completa, TP, TPT, glicemia, VIH, VDRL).Cultivos.Biopsias.Consultas a otros especialistas.Valoración cardiovascular.

Materiales Quirúrgicos

Conjunto de herramientas necesarias para realizar técnicas operatoriasInstrumentos simples:
Todos aquellos que se pueden manipular sin tener otro complemento para manipularlo, ejemplo fórcepsInstrumentos complejos:
Son todos aquellos que necesitan tener un complemento para poder ser utilizado, ejemplo material rotatorio, lámpara de fotocurado, entre otros.

Disposición del Instrumental

Arreglar instrumentos en forma secuencial, ejemplo se inicia desde diestra, en orden de uso.Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar imperfecciones, limpieza.Las hojas de bisturí una vez abiertas deben colocarse en sus respectivos mangos.Sacar cualquier instrumento defectuoso.Proteger las hojas con filo, borde y puntas.NOTA: Al momento de abrir material que este en un empaque debemos dejarlo caer sobre la mesa de trabajo, al momento de colocarse los guantes para trabajar se debe tomar en cuenta que todo lo que esté por debajo del tórax es considerado contaminante y hacia arriba menos contaminante, si se cae algún instrumento no debe ser utilizado.

PROCEDIMIENTOS ANTIMICROBIANOS

Elementos de ruptura de la cadena de transmisión de la infección y agentes biológicos como lo son los antibióticos.

Infección

Es una invasión de agentes o microorganismos patógenos que se reproducen y multiplican en el cuerpo causando enfermedad.

Enfermedades más comunes en cavidad bucal

Caries, EP y últimamente se han encontrado muchos trastornos en la ATM.

Preoperatorio para atender al paciente en cuanto al instrumental

Esterilización

Procedimientos físicos o químicos destinados a la eliminación de microorganismos sobre objetos muy resistentes.

Desinfección

Procedimientos utilizados para la destrucción de microorganismos en objetos inanimados Antisepsia:
Son todos los métodos destinados a la destrucción de la transmisión de los gérmenes. Por medio de la desinfección (Dentro del paciente)

Asepsia

Métodos destinados a la destrucción de la transmisión de los gérmenes. Por medio de la esterilización (Fuera del paciente)

Esterilización por calor húmedo:

Tiene la capacidad de destruir cualquier tipo de bacteria es muy costoso y si se utiliza agua de chorro común se oxidarán los instrumentos debe ser agua destilada.

Temperatura                  Tiempo

121º                                  15min

126º                                  10 min

134º                                   5 min

Esterilización por calor seco

Solo puede esterilizar instrumentos metálicos, tiende a dañar el filo de los instrumentos, es obligatorio introducir el instrumental en cajas de acero inoxidable cerradas.

Temperatura                      Tiempo

180 º                                     30 min

170 º                                     60 min

160 º                                    120 min

150 º                                    2h 30 min

140 º                                    3 h

120 º                                    más de 6 h

La esterilización se puede realizar con peróxido de hidrógeno, con ácidoparacetico o con rayos gamma o ultravioletas

Esterilización con Óxido de Etileno

Instrumental de Equipos

Aparatos de luz con fibras optimas, agujas para suturas hipodérmicas, espejos, implantes, equipos de cirugía oftálmica, jeringas de vidrio con metal, electrocauterio, estetoscopios.

Artículos Plásticos

Catéteres, incubadoras, marcapasos, mascarillas, sondas, tubos, equipos de anestesia, jeringas desechables.

Artículos Hule

Equipos para drenaje, catéteres, sondas, tubos, guantes de cirugía.

Instrumentos Telescópicos

Broncoscopios, cistoscopios, electrotomos, faringoscopios, lámparas, otoscopios, uteroscopios, torascoscopios. Varios: Ampollas cerradas, goteros, libros, motores, juguetes, cámara fotográfica. Los viales vienen esterilizados dentro del blíster, pero al romperse el blíster se pierde lo estéril.

Normas de seguridad

Normas de vestimenta

Mono quirúrgico o ropa limpia, Gorro, Mascarilla y Guantes.