Atención de Enfermería en Urgencias y Cuidados Intensivos

Introducción

Este documento describe la atención de enfermería en situaciones de urgencia, emergencias y cuidados intensivos, incluyendo el manejo de pacientes con condiciones neurológicas críticas.

Urgencias y Emergencias

Medicina Crítica

Se ocupa de pacientes con patologías graves que representan un peligro vital, actual o potencial, pero con posibilidad de recuperación.

Emergencia

Situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano.

Urgencia

Aparición repentina de un problema de salud de gravedad variable, que requiere atención médica inmediata (OMS).

Servicio de Urgencias

Organización de profesionales que brindan asistencia multidisciplinar en un área específica del hospital para atender urgencias y emergencias.

Características de la Enfermera en Urgencias

Control emocional, agilidad en los razonamientos, decisión y rapidez en sus actuaciones, seguridad en las decisiones, capacidad para soportar tensión, preparación técnico-médica y científica, conocimiento del centro y del SUH, capacidad de interrelación y coordinación de equipo.

Equipo de Emergencia

Grupo entrenado para prevenir y manejar situaciones de emergencia, activando el plan de emergencia.

Triage

Clasificación de pacientes según la gravedad de su condición.

• Rojo (Emergencia): Condición que pone en peligro la vida. Atención inmediata (0-10 minutos).
• Amarillo (Urgencia Calificada): Problema de salud súbito que pone en riesgo la vida. Espera de 30-60 minutos.
• Verde (Urgencia No Calificada): Problema de salud que no pone en riesgo la vida. Sin límite de espera.

Procedimiento de Triage

• Rojo: Activar alerta roja, ingreso directo a sala de choque, control de valores y ropa, informar al paciente y familiar, registro de datos.
• Amarillo/Verde: Informar al paciente, registro de datos.

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Organización de profesionales que brindan asistencia multidisciplinar a pacientes con necesidad de soporte vital avanzado, incluyendo soporte respiratorio y multiorgánico.

Causas de Ingreso a la UCI

• Traumatismo
• Infección
• Cirugía mayor
• Lesión o enfermedad neurológica
• Hemorragia mayor

Criterios de Ingreso a la UCI (NOM-025-SSA3-2013)

Decisión compartida entre el médico tratante y el responsable del servicio, basada en dos modelos:

• Modelo basado en funciones orgánicas: Insuficiencia o inestabilidad de sistemas fisiológicos, alto riesgo, necesidad de cuidados especiales, muerte cerebral (donación de órganos), cuidados paliativos.
• Modelo de prioridades:
• Prioridad I: Estado crítico, inestable, requiere tratamiento intensivo.
• Prioridad II: Requiere monitoreo intensivo, posibles intervenciones inmediatas.
• Prioridad III: Estado crítico, pocas posibilidades de recuperación.
• Prioridad IV: Ingreso no apropiado, decisión individualizada.

Criterios de Egreso de la UCI

• Programado: Resolución del problema, traslado a otro servicio.
• No programado: Para dar prioridad a pacientes con mayor necesidad.
• No previsto: Solicitud del médico, paciente o familia.
• Por defunción: Según procedimiento administrativo.

Manejo de Emergencias Neurológicas

Convulsiones

Suceso limitado en el tiempo con contracciones musculares debido a descargas eléctricas anormales en las neuronas.

Etiología

• Fiebre elevada
• Alteraciones metabólicas
• Falta de oxígeno al cerebro
• Destrucción del tejido cerebral
• Otras enfermedades
• Exposición a drogas
• Abstinencia
• Reacciones adversas a fármacos

Clasificación

• Parciales o focales: Afectan una zona del cerebro.
  • Simples: Sin alteración de la conciencia.
  • Complejas: Con alteración de la conciencia.
  • Con generalización secundaria: Evolucionan a crisis tónico-clónicas generalizadas.
• Generalizadas: Afectan ambos lados del cerebro.
  • Tónico-clónicas primarias: Fase tónica, movimientos clónicos, alteraciones vegetativas.
  • Ausencia: Breve disminución del nivel de conciencia.

Signos y Síntomas

Durante la convulsión: Dificultad para hablar, distorsión de la memoria, pérdida de la noción del tiempo, vómitos, palidez, sudoración, mordedura de lengua o labios, incontinencia, sialorrea, apnea, hipoxia.

Convulsiones complejas: Interrupción de la actividad neuronal, mirada perdida, rotación rápida de los ojos.

Posterior a las convulsiones: Cansancio, sueño, somnolencia, desorientación, confusión, hipoglucemia, cefalea, náuseas, dolor muscular.

Diagnóstico

Anamnesis: Antecedentes familiares, enfermedades previas, hábitos tóxicos, ingesta de fármacos.

Exploración física: Constantes vitales, signos de enfermedades sistémicas, exploración neurológica.

Exploración complementaria: Glucemia capilar, EKG, hematología, bioquímica sanguínea, niveles de fármacos, pulsioximetría, gasometría arterial. La TAC craneal no está indicada en el manejo urgente.

Tratamiento

ABCD (G): Vía aérea, ventilación, estabilización hemodinámica, glucemia capilar.

Fármacos: 1ra línea: benzodiacepinas (diazepam, midazolam). 2da línea: DFH y FB. 3ra línea: coma barbitúrico.

Otras medidas: Tiamina (en pacientes con etilismo o desnutrición), sulfato de Mg.

Estados de la Conciencia

• Vigilia: Alerta y consciente.
• Somnolencia: Estado de sueño.
• Hipervigilia: Aumento del estado de alerta.
• Lucidez: Alerta y con pleno conocimiento.
• Obnubilación: Responde sin claridad.
• Letargia: Dificultad para mantener la alerta.
• Estupor: Inmóvil, puede despertar con estímulos.
• Coma: Inconsciente, no responde a estímulos.

Coma

Estado de disminución de la conciencia con incapacidad de respuesta.

Grados de Coma

• 0: Coma reactivo (respuesta a estímulos verbales).
• 1: Coma superficial (respuesta a estímulos dolorosos).
• 2: Coma tipo (sin respuesta motora, reflejo corneano +).
• 3: Coma profundo (sin reflejo corneano, alteraciones vegetativas).
• 4: Sin respiración espontánea.

Etiología

Mecánico: Lesiones en el tronco o hemisferios cerebrales.

Tóxico, metabólico, infeccioso: Supresión de la funcionalidad neuronal.

Manifestaciones Clínicas

Diencéfalo: Alteraciones de conciencia, pupilas mióticas reactivas, reflejo oculocefálico indemne, postura de decorticación, respiraciones de Cheyne-Stokes.

Mesencéfalo: Coma, pupilas fijas, reflejo oculocefálico anormal, hiperventilación, postura de descerebración.

Protuberancia: Coma, pupilas fijas e irregulares, mirada desconjugada, abolición del reflejo corneano, hemiparesia/cuadriparesia, postura de descerebración, respiraciones apnéusticas.

Bulbo raquídeo: Coma, pupilas fijas, flacidez, abolición de reflejos, respiraciones atáxicas/apnéicas.

Patrón Respiratorio

• Cheyne-Stokes: Afectación hemisférica bilateral.
• Hiperventilación: Lesiones de mesencéfalo.
• Respiración apnéutica: Lesiones de protuberancia.
• Respiración atáxica: Lesiones de bulbo raquídeo.

Actitud Inicial ante un Paciente en Coma

1. Inspección y examen general: Asegurar vía aérea, administrar oxígeno.
2. Valoración y toma de constantes: Tensión arterial, temperatura, glucemia, signos meníngeos, fondo de ojo, respuesta a estímulos.

Tratamiento del Coma

Tratar hipotensión, hipertensión, hipoglucemia, hiperglucemia, hipertermia, hipotermia, intoxicaciones (etílica, opioides, benzodiazepinas), hipertensión intracraneal.

Hemorragia Intracerebral

Acumulación de sangre dentro del parénquima cerebral por rotura vascular no traumática.

Etiología

Hipertensión, traumatismo, angiopatía cerebral, malformaciones vasculares, trastornos hemorrágicos, anticoagulantes, drogas, tumores, trombosis venosa cerebral.

Tratamiento

ABC, manejo de fluidos, manejo de la presión arterial, manejo de la hipertensión endocraneana.

Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

Ocupación del espacio subaracnoideo por sangre, sin trauma.

Etiología

Rotura de un aneurisma cerebral.

Clasificación (Fisher)

Grados I-V (basados en la extensión de la hemorragia en la TAC).

Examen Físico (Hunt y Hess)

Grados I-V (basados en la presentación clínica).

Tratamiento

Manejo de la vía aérea, control de la presión arterial, anticonvulsantes, profilaxis del vasoespasmo.

Hemorragia Intraparenquimatosa

Extravasación de sangre dentro del parénquima cerebral.

Etiología

Primaria (HTA, angiopatía amiloide), secundaria (fármacos, malformaciones vasculares, coagulopatías, drogas).

Localización

Tálamo, ganglios basales, frontal, parietoccipital, temporal, pontina, cerebelosa.

Meningitis Bacteriana

Inflamación de las leptomeninges.

Etiología

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.

Signos y Síntomas

Fiebre, cefalea, rigidez nucal, náuseas, vómitos, signos de disfunción cerebral.

Evento Vascular Cerebral (EVC)

Déficit neurológico focal agudo por lesión vascular.

Tipos

Isquémico (transitorio o infarto cerebral) y hemorrágico (intracerebral o subaracnoidea).

Ataque Isquémico Transitorio (AIT)

Ataque isquémico que se resuelve en 24 horas.

EVC Hemorrágico

Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Cefalea intensa, náuseas, vómitos, disminución del nivel de conciencia, hipertensión arterial, signos neurológicos focales, convulsiones.

Valoración del Paciente

Evaluar según la localización de la lesión (hemisferio izquierdo, hemisferio derecho, tallo cerebral, cerebelo).

Intervenciones de Enfermería

ABC, elevar cabecera, canalizar vía IV, medir SaO2, administrar oxígeno.

Tratamiento

EVC isquémico: Fenitoína (si hay convulsiones), manejo de hipertensión/hipotensión, oxigenoterapia, manejo de glucemia, manejo de temperatura, escala NIHSS, trombólisis.

EVC hemorrágico: Fenitoína (si hay convulsiones), manejo de presión arterial, manejo de glucemia, manejo de temperatura, escalas NIHSS y Glasgow, envío a tercer nivel.

Escala NIHSS

Evaluación inicial, 2h, 24h, 7-10 días, 3 meses. Pronóstico: 0 (sin discapacidad), >10 (rehabilitación), >15 (desfavorable), >20 (riesgo de hemorragia), >40 (muerte).

Cuidados para Pacientes con Disfagia

• Cabecera a 45 grados
• Ejercicios respiratorios
• Posturas que mejoren la deglución
• Alimentos espesos

Ejercicios para la Memoria

• Números
• Ubicación de objetos
• Instrucciones orales
• Contenido escrito
• Rutas

Trauma Craneoencefálico (TCE)

Lesión cerebral causada por un golpe o impacto en la cabeza.

Etiología

Accidentes automovilísticos, caídas, lesiones deportivas, agresiones, accidentes laborales, explosiones, impactos, heridas por proyectiles.

Clasificación

• Lesión primaria: Impacto directo, cizallamiento, rotación.
• Lesión secundaria: Pérdida de regulación vasomotora, edema, isquemia.
• Lesión terciaria: Muerte neuronal por liberación de neurotransmisores.

Cuadro Clínico

Pérdida de conciencia, confusión, cefalea, náuseas, vómitos, problemas de equilibrio, alteraciones visuales, dificultades cognitivas, cambios de ánimo, sensibilidad a luz/ruido, problemas de sueño.

Casos graves: Convulsiones, pérdida de coordinación, pupilas dilatadas/asimétricas, dificultad para hablar, debilidad, coma.

Tratamiento

Permeabilización de la vía aérea, estabilización hemodinámica, manejo de fracturas, manejo de la PIC (manitol, barbitúricos), anticonvulsantes, manejo quirúrgico.

Esclerosis Múltiple

Enfermedad autoinmune que afecta el sistema nervioso central.

Cuadro Clínico

Problemas de visión, dificultad para caminar, problemas cognitivos, entumecimiento, astenia, rigidez muscular, depresión, problemas sexuales o urinarios.

Tratamiento

Exacerbaciones: Corticoesteroides, ACTH, plasmaféresis.

Tratamiento de sostén: Interferones, acetato de glatiramer, fingolimod.

Tratamiento modificador de la enfermedad: Azatioprina, ciclofosfamida, interferones, acetato de glatiramer, natalizumab, mitoxantrona.