V. ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

2. INTERÉS CLÍNICO

La inflamación y otros procesos patológicos que afectan a la membrana sinovial alteran la composición, contenido celular y características físicas del líquido sinovial. El estudio de este líquido tiene un lugar importante en el diagnóstico de las enfermedades articulares (artritis y artrosis) junto con los signos y síntomas articulares, las exploraciones radiológicas y otras pruebas de laboratorio (químicas, hematológicas y serológicas).

Las enfermedades articulares cursan, generalmente, con dolor articular, tumefacción, aumento del tamaño de la articulación, hipertermia, enrojecimiento y limitación de los movimientos articulares. El aumento de tamaño de la articulación es debido al aumento del líquido sinovial y al engrosamiento de la membrana sinovial.

Las artritis (inflamaciones de las articulaciones) tienen diversos orígenes y se clasifican en:

• Infecciosas
• Metabólicas (gota)
• Mecánicas (traumatismos, tumores)
• Relacionadas con otras enfermedades (alergia, hemofilia)
• Idiopáticas (reumatoide)
• Del lupus eritematoso

La artrosis es una enfermedad degenerativa articular.

El análisis del líquido sinovial permite realizar un diagnóstico preciso en la mayoría de las artritis infecciosas agudas y en las artropatías inducidas por cristales.

La toma de muestras se realiza por punción articular o artrocentesis con jeringa heparinizada y estando el paciente en ayunas, si se va a determinar la glucosa. Se extraen de 2 a 5 ml de líquido sinovial de la articulación para su examen. La articulación de la rodilla es la más utilizada para la punción sinovial.

Del líquido sinovial se pueden hacer los siguientes estudios:

• Examen físico
• Examen bioquímico
• Citología
• Cristales
• Bacteriología
• Inmunología

3. EXAMEN FÍSICO

3.1 Aspecto

El líquido sinovial normal es transparente, de color amarillo pálido, casi incoloro. La existencia de turbidez indica por lo general, aumento de leucocitos aunque también puede deberse a un proceso de tipo inflamatorio, a cristales, fragmentos cartilaginosos o fibrina, que deben confirmarse con el examen microscópico posterior. La turbidez puede clasificarse de acuerdo con una escala que va de 1 a 4 cruces.

El color también puede verse alterado en una serie de circunstancias patológicas:

a. Lechoso:

• Artritis reumatoide
• Artritis reumatoidea crónica
• Artritis gotosa aguda
• Lupus eritematoso

b. Purulento:

• Artritis infecciosa
• Artritis supurativa de otro origen

c. Verdoso:

• Artritis aguda por gota o pseudogota

d. Amarillo intenso:

• Procesos inflamatorios

e. Rojo sanguinolento:

• Artritis traumática
• Tumores sinoviales
• Punción traumática

3.2 Viscosidad y Filancia

El líquido sinovial normal se define como muy viscoso y pegajoso al tacto.

En los estados inflamatorios, debido a la destrucción del ácido hialurónico por el enzima hialuronidasa de los leucocitos neutrófilos, se origina un descenso de la viscosidad.

La apreciación de la viscosidad se hace, generalmente, dejando gotear el líquido desde la jeringa utilizada en la extracción, desprovista de aguja, a un tubo de ensayo y observando si cae gota a gota, en cuyo caso se trata de una muestra de viscosidad normal. Si el líquido sinovial gotea como el agua, la viscosidad está disminuida.

La filancia es un estudio complementario al de la viscosidad. Para su observación se introduce un asa de platino en la muestra y se extrae estirando suavemente, con lo que debe formarse un filamento de unos 4 a 6 cm. Se considera que el grado de filancia está disminuido cuando el filamento formado apenas llega a los 3 cm.

Alteraciones de la Viscosidad

• Normal: elevada (depende de la articulación)
• Disminuida: edad, derrames articulares inflamatorios, infecciones.
• Aumentada: derrames traumáticos, derrames de las artrosis.

3.2.1 Prueba del Coágulo de Mucina

Al echar una gota de líquido sinovial en un tubo con ácido acético diluido, se observa la formación de un coágulo o precipitado de mucina firme, en condiciones normales, debido a la precipitación del ácido hialurónico. Este fenómeno está disminuido en la artrosis, gota e infecciones articulares (se forma una solución turbia y filamentosa).

4. EXAMEN CITOLÓGICO

El examen de las células del líquido sinovial se ha mostrado significativamente útil en el diagnóstico diferencial. Se realizan dos tipos de exámenes: recuento celular total y estudio de la morfología celular o recuento diferencial.

4.1 Recuento Celular Total

Consiste en el cálculo del número de leucocitos por microlitro de líquido sinovial. Un líquido normal contiene de 10 a 200 células/microlitro, la mayoría de las cuales son leucocitos, siendo patológica una cifra superior a 200 leucocitos/microlitro.

Técnica

El recuento manual se realiza en una cámara cuentaglóbulos (p.e cámara de Neubauer) contando el número de leucocitos en la zona de recuento habitual de los mismos. Comprende los siguientes pasos:

a. Homogeneización de la muestra.

b. Dilución de la muestra si es necesario: el líquido sinovial se diluirá dependiendo de su aspecto. Si es muy viscoso o purulento se realizará una dilución 1/20, 1/50 ó 1/200 antes del recuento. Como líquido diluyente puede emplearse suero fisiológico con 0´1% de azul de metileno que dará una coloración azulada a los leucocitos, permitiendo su diferenciación de los hematíes. Si la observación se realiza con microscopía de contraste de fases no será necesario el colorante.

c. Llenado de la cámara de recuento.

d. Observación microscópica.

e. Cálculo del número de leucocitos/mm3.

Si el líquido es hemorrágico, será necesario lisar los hematíes antes del recuento leucocitario, utilizando una solución salina hipotónica (al 0´3%) como diluyente. Hay que tener en cuenta que los hematíes deben valorarse siempre, salvo si se trata de una punción traumática.

Interpretación Clínica

• Menos de 200 leucocitos/mm3…Normal
• Mayor de 1.500/mm…Osteoartritis, Lupus E.S
• Mayor de 15.000/mm3…Gota, Pseudogota, Artritis reumatoide
• Mayor de 50.000/mm3…Artritis infecciosa, Gota severa, Artritis reumatoide

Técnica

a. Elaboración de frotis: se preparan varias extensiones finas de líquido sinovial obtenido recientemente y se dejan secar el tiempo necesario protegidas con papel de filtro. Si va a reservarse alguna preparación, puede hacerse envolviéndola en papel de aluminio y congelándola a -20ºC.

b. Tinción: la tinción empleada puede ser de Wright, May-Grümwald-Giemsa y Panóptica rápida (es un método de tinción por inmersión que emplea un fijador y dos colorantes.

c. Estudio de la morfología celular.

6. EXAMEN QUÍMICO

La cantidad de proteínas en el líquido sinovial oscila entre los 15 y los 30g/l, siendo la albúmina la más abundante (55-70%). Las proteínas aumentan en los procesos articulares en los que se encuentra alterada la membrana sinovial, como la artritis reumatoide, la gota, la artritis séptica y la artritis tuberculosa.

La glucosa tiene un nivel igual al del plasma sanguíneo o ligeramente inferior. El descenso de la concentración de glucosa en el líquido sinovial se debe a un cambio en el metabolismo de sus células de aerobio a anaerobio. En las artritis inflamatorias la diferencia entre la glucosa sérica y la del líquido sinovial puede exceder los 25 ó 50mg/dl.

Una concentración de glucosa en líquido sinovial inferior a la mitad de la simultánea en suero, es muy sugestiva de infección bacteriana. Esto es cierto siempre que no se demore el análisis y comience la glucolisis leucocitaria.

La determinación de lactato se realiza como indicador de la inflamación. Un nivel superior a 30mg/dl constituye un dato indicativo de inflamación.

En la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, los niveles de complemento en el líquido sinovial están reducidos en comparación con los de muestras de suero simultáneas (normalmente por debajo del 30%).