FOBIAS ESPECÍFICAS

INTRODUCCIÓN

En las fobias específicas se da un miedo excesivo o irracional desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos.
Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a un ataque de pánico.
El DSM-IV-TR (2000) distingue los siguientes subtipos de fobias específicas:

• TIPO ANIMAL
• TIPO AMBIENTAL
• TIPO SANGRE – INYECCIONES – DAÑO
• TIPO SITUACIONAL
• OTROS TIPOS: situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vómito, a la adquisición de una enfermedad.

MODELO EXPLICATIVO

Los modos no excluyentes en que las fobias pueden ser adquiridas son:

1. CONDICIONAMIENTO CLÁSICO

Una o más experiencias negativas directas con estímulos fóbicos tienen alta probabilidad de convertirse en fóbicas, teniendo en cuenta variables como la severidad y frecuencia.

No todos los estímulos tienen la misma probabilidad de convertirse en fóbicos. Existe una vulnerabilidad biológica, aunque requiere que el estímulo potencialmente fóbico se asocie al menos una vez con la experiencia aversiva.

Una alternativa a la teoría de la preparación biológica es que la selectividad de las situaciones fóbicas puede explicarse, al menos en parte, por factores ontogenéticos tales como las variables socioculturales (connotaciones negativas de ciertos estímulos), experiencias pasadas y expectativas y creencias sobre covariaciones entre acontecimientos.

MODELO DE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO COGNITIVO (DAVEY, 1988)

¿Por qué una respuesta de temor condicionada puede mantenerse durante años a pesar de que al propio sujeto le parezca absurdo, a pesar de la apariencia banal del episodio que lo desencadenó?
La puesta en juego de factores cognitivos durante el proceso de condicionamiento ayuda a responder estas incógnitas.

Según modelos modernos del condicionamiento, incluso en experiencias sencillas de condicionamiento intervienen procesos cognitivos relativamente elaborados (sean conscientes para el sujeto o no), de tal modo que la intensidad de la respuesta condicionada (RC) puede depender más de estos procesos que de factores tradicionalmente mencionados como la intensidad del (EI) o de la relación temporal de contigüidad EC-EI.

ESQUEMA DE LA INTERVENCIÓN DE FACTORES COGNITIVOS EN UN PROCESO DE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO:

2. APRENDIZAJE VICARIO

Este se refiere al hecho de haber visto a otros, en vivo o filmados, teniendo experiencias negativas en situaciones potencialmente fóbicas.

3. TRANSMISIÓN VERBAL

Estos tres modos de adquisición (condicionamiento clásico, aprendizaje vicario y transmisión verbal) interactúan entre sí.

4. RECIENTEMENTE BARLOW (1988)

Ha propuesto una vía de adquisición: proceso de asociación errónea a partir de la experiencia de falsas alarmas.
Se experimenta pánico, ansiedad y sensaciones somáticas ante situaciones no peligrosas que, si están predispuestas biológicamente o socialmente a ser temidas, pasan a suscitar miedo a alarma aprendida.

La alarma inicial es provocada por acontecimientos estresantes (conflictos familiares, laborales…) que la persona no ha podido o sabido manejar, o por otros factores como cambios hormonales, hipoglucemia, fármacos/drogas.

Las fobias específicas podrían aparecer si las EXPERIENCIAS NEGATIVAS (ya sean directamente experimentadas, observadas y/o transmitidas) o las reacciones de alarma son extremas.
Se requiere, además, una vulnerabilidad biológica (hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada) y psicológica (sensación de que las situaciones amenazantes y/o las reacciones son impredecibles y/o incontrolables).

Los factores de vulnerabilidad pueden ser sucesos traumáticos en la infancia, estilo educativo sobreprotector o información negativa previa a los estímulos temidos.

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO

Tratamiento conductual: 75 – 85 % de los fóbicos específicos.

EXPOSICIÓN IN VIVO

Es el tratamiento más eficaz, aunque no está claro el porqué. Con él se consigue:

• Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad.
• Habituación de la activación fisiológica.
• Aumento de las expectativas de autoeficacia.
• Aumento de las expectativas de mejora.
• Disminución de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes.

Requeriría ser completada frecuentemente con uno o más de los siguientes procedimientos:

• Búsqueda de información y corrección de creencias erróneas.
• Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situación temido.
• Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los síntomas.

La exposición imaginaria y la desensibilización sistemática también han sido eficaces, aunque menos que la exposición in vivo.

Las técnicas en imaginación pueden ser útiles:

• Cuando el sujeto tiene una ansiedad alta.
• En situaciones difíciles o antieconómicas para trabajar en vivo.

Para poder llevar a cabo la exposición imaginal, es necesario realizar un entrenamiento sobre cómo imaginar:

• Durante el entrenamiento se emplearán escenas neutrales o agradables (ejemplo: un vaso de agua, sentarse cerca de una ventana al sol).
• Tras la descripción, se espera unos 60 segundos y se le pregunta al cliente acerca de su experiencia. Si ha imaginado detalles no mencionados en la descripción y si ha experimentado las sensaciones descritas. Se obtiene del cliente una calificación de la claridad o viveza de la escena (0 a 8).
• Se le pide que imagine cada tarde algo que haya sucedido por el día y que sea agradable o neutral, insistiendo en experimentar las sensaciones tenidas durante la misma.
• Una vez que es capaz de imaginar escenas no amenazantes, se le pide que imagine una escena amenazante; una vez que lo logra, hay que averiguar si le produce ansiedad.

ELABORACIÓN DE LA JERARQUÍA IMAGINAL

• Explicar que los ítems incluidos en la jerarquía deben ser ejemplos de situaciones o estímulos que producen ansiedad.
• Los ítems deben incluir una descripción de situaciones asociadas con los ataques de pánico y situaciones ansiógenas o estresantes (ejemplo: un trabajo difícil, estar solo, ser criticado, ocuparse de los niños…).
• Al menos algunos ítems deben contener descripciones vívidas de las respuestas somáticas y emocionales del cliente.
• Algunos ítems deben hacer referencia a situaciones temidas.
• Deben ser realistas y pertinentes.

Desarrollo más actual => Tratamiento en una sola sesión (Ost, 1989). La mayoría de las fobias pueden ser tratadas en una sola sesión de hasta tres horas.

Fobias en las que se ha probado con éxito el tratamiento:

• Animales.
• Inyecciones.
• Tormentas.
• Comer alimentos sólidos.

Excepciones:

• Claustrofobia.
• Fobia a volar y conducir.

Consiste en:

• Exposición in vivo, combinada, cuando es preciso, con modelado.
• La exposición es prolongada (hasta que la ansiedad se reduce), sin escape y procede gradualmente a través de mayores aproximaciones al estímulo fóbico.
• La sesión termina cuando la ansiedad se reduce al 50 % de su valor más alto o desaparece.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO

1. Aunque la exposición poco o no graduada también funciona, se aconseja que la exposición sea gradual (prevención de los abandonos).
2. Los pasos deben ser específicos (factores que influyen en el miedo/evitación: el tamaño, los ruidos…).
3. Se aconseja practicar lo más frecuentemente que se pueda.
4. El grupo de Öst ha comprobado que una exposición máxima de una sola sesión funciona también como 5 sesiones de exposición espaciada.
5. Tareas de autoexposición son más amenazantes que aquellas realizadas en compañía; se debe planificar cómo se llevará a cabo.
6. Hay que avisar al sujeto de que el progreso no será lineal. Aunque se irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos.
7. Si no pueden utilizarse sesiones largas, hay que utilizar una aproximación mucho más gradual.
8. Si el sujeto abandona una situación antes de que la ansiedad haya disminuido lo suficiente, lo que debe hacer es tranquilizarse y volver a la situación temida lo antes que pueda.
9. Se aconseja que el sujeto no se distraiga o no deje de prestar atención a los estímulos temidos durante las tareas de exposición.
10. Los resultados de los estudios sobre los efectos de la distracción son contradictorios; el retorno del miedo podría verse favorecido por el empleo de variables distractoras.

Los efectos de la distracción pueden depender de variables como:

• Fase de tratamiento en que se aplica (al principio puede ser útil para reducir ansiedad muy intensa).
• Foco de distracción:
  • Estímulos externos.
  • Sensaciones físicas.
  • Cogniciones negativas.
• Intensidad de la distracción (una atención moderada a síntomas somáticos y pensamientos negativos puede facilitar el afrontamiento y el control, pero una atención excesiva puede perturbar el control).
• Estilo de afrontamiento del cliente (búsqueda o evitación de información amenazante).

Estrategias de afrontamiento útiles cuando se emplean para reducir una ansiedad que es molesta y favorecer actividades de exposición.

Distraerse de sensaciones y pensamientos ansiógenos puede ser útil cuando uno debe atender a otras cosas, por ejemplo, durante una conversación.

En el tratamiento de la agorafobia, Craske y Barlow (2000) recomiendan atender objetivamente a la situación y a las propias reacciones ante la misma.

Ejemplo: Estoy en el ascensor, noto cómo se mueve, veo las puertas y el techo, mi corazón late deprisa, mi ansiedad es moderada. En contraste, un foco subjetivo de atención sería: Me siento terrible, sufriré un colapso, no puedo hacerlo, tengo que salir de aquí.
En este caso, es más adecuado experimentar los síntomas, sin emplear las estrategias (que podrían convertirse en conductas de evitación), para comprobar que no se cumplen las expectativas catastróficas.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

La exposición interoceptiva consiste en exponerse sistemática y deliberadamente a las sensaciones corporales que están asociadas con la ansiedad/pánico y que son inducidas a través de diversos medios.

LA EXPOSICIÓN A LAS SITUACIONES TEMIDAS PERSIGUE VARIOS FINES:

• Comprobar que al menos algunas de estas sensaciones pueden ser provocadas deliberadamente.
• Aprender a manejar estas sensaciones, mediante la aplicación de estrategias de afrontamiento.
• Aprender que las consecuencias catastróficas anticipadas no ocurren.
• Aprender a romper o reducir la asociación entre las sensaciones temidas y las reacciones de ansiedad/pánico, y responder de modo diferente ante dichas sensaciones.

Para cada ejercicio, el terapeuta hace una demostración de cómo se lleva a cabo y después pide al cliente que lo realice. Una vez concluido, informa de las sensaciones experimentadas y hace tres calificaciones:

1. Intensidad de las sensaciones.
2. Nivel de miedo.
3. Grado de similitud.

POSIBLES EJERCICIOS A LLEVAR A CABO:

• Mover la cabeza rápidamente de izquierda a derecha.
• Colocar la cabeza entre las piernas y luego levantarla rápidamente.
• Correr sin desplazarse del sitio.
• Retener la respiración.

En pacientes con ataques de pánico que perciben como espontáneos, se les enfatiza que dichos ataques de pánico pueden realmente ser producidos por respuestas somáticas que a su vez son inducidas por cambios en el medio interno o externo.

La exposición interoceptiva debe ser excluida o debe ser aplicada con una especial atención médica en aquellas personas que presenten trastornos cardiovasculares (hipertensión, arritmias), enfermedades respiratorias (asma), embarazo, trastornos hormonales o cualquier trastorno físico grave.