Fases de la Cicatrización

1. Fase Inflamatoria/Exudativa: Hemostasia y Limpieza de la Herida

Esta fase se inicia en el momento de la lesión, con el objetivo de eliminar cuerpos extraños, gérmenes y restos necróticos exudativos. Dura aproximadamente 3 días, dependiendo de las condiciones fisiológicas de la herida.

Fase de Coagulación y Hemostasia (Primeros 10 minutos)

Este proceso incluye tres fenómenos básicos: espasmo vascular (vasoconstricción), agregación plaquetaria y coagulación sanguínea.

Debido al trauma, se produce la lesión de vasos sanguíneos (presencia de sangre), alterando la integridad de los endotelios, los cuales liberan sustancias vasoactivas (vasoconstrictoras), desencadenando el proceso hemostático. Las plaquetas circulantes en la sangre se depositan y se adhieren inmediatamente a la pared vascular lesionada, lo que se denomina adhesión plaquetaria.

Por otro lado, se activa la cascada de coagulación, debido a la activación de los factores presentes en la sangre, donde intervienen alrededor de 30 factores diferentes que llevan a la formación del coágulo (Fibrinógeno → por acción de la Trombina → Fibrina), deteniendo así la hemorragia.

Reacción Inflamatoria: Migración y Fagocitosis

Debido a la lesión, se liberan sustancias quimiotácticas que atraen a las células inflamatorias al sitio de la lesión, produciéndose la migración de células blancas (PMN’s). A su vez, se libera histamina, un potente vasodilatador de los vasos sanguíneos que permite la llegada más rápida de las células inflamatorias a la zona de acción, produciendo un aumento de la permeabilidad vascular y causando una extravasación de líquidos ricos en proteínas → Edema.

Esta reacción se inicia entre las 2 y 4 horas después de haberse producido la lesión, donde predominan inicialmente los neutrófilos. Transcurridas 24 horas, se produce la migración de macrófagos hacia el sector de la herida, donde se liberan citoquinas endógenas y factores de crecimiento.

La migración de los leucocitos se detiene en un plazo de 3 días cuando la herida está limpia. De lo contrario, el proceso inflamatorio continúa y se produce la acumulación de piocitos → Pus.

Se forma una costra para aislar la herida durante el proceso inflamatorio.

2. Fase Proliferativa o de Proliferación

Esta fase comienza aproximadamente 4 días después de producirse la herida, y tiene como objetivo la reconstitución vascular y el relleno de las zonas defectuosas con tejido de granulación.

En la angiogénesis, se forman nuevos vasos sanguíneos a partir de células endoteliales de vasos sanguíneos intactos (aporte de oxígeno y nutrientes). Simultáneamente, comienza la proliferación y migración de fibroblastos y miofibroblastos (en número disminuido) en la zona de la herida, los cuales son los responsables de generar y depositar la matriz de colágeno (tipo III – débil – solo relleno) en la cicatriz.

El tejido de granulación es un tejido conectivo que reemplaza a un coágulo de fibrina en la cicatrización de heridas. Es necesario para rellenar las zonas defectuosas producidas por la herida, y está formado por fibroblastos, miofibroblastos y los vasos neoformados.

Inicialmente, este tejido de granulación consiste en una red de colágeno tipo III, una proteína estructural débil que puede ser producida rápidamente. Posteriormente, es reemplazada por colágeno tipo I, que es más fuerte, dando lugar al tejido de la cicatriz (jala los extremos de las heridas y produce dolor).

3. Fase de Diferenciación y Reconstitución

Fase que se caracteriza por la maduración, cicatrización y epitelización, y se da generalmente del 6to al 10mo día de haberse producido la herida.

Comienza con la maduración de las fibras de colágeno, que se produce por la degradación del colágeno tipo III, que era de prevalencia durante la fase de proliferación. En su lugar, se deposita el colágeno tipo I, que es más fuerte y resistente. A medida que el contenido de colágeno aumenta en la herida, muchos vasos neoformados desaparecen debido a que se reduce la actividad en la zona de la herida.

En esta última fase se dan 2 procesos:

Retracción de la Herida

Es la reducción mecánica del tamaño de la herida por acción de los miofibroblastos, debido a que estos contienen actomiosina, que es la unión de dos proteínas musculares (actina – miosina) que hace posible las contracciones. Al contraerse los miofibroblastos, se tensan al mismo tiempo las fibras colágenas, por lo tanto, el tejido cicatricial se retrae y de ese modo se reduce el tamaño de la herida desde los bordes. En algunas circunstancias, la retracción reduce la herida hasta en un 70 %.

Epitelización

Se debe a la migración de células epiteliales de los bordes de la herida. La actividad mitótica de las células epidérmicas restaura el espesor de la epidermis. La regeneración es a partir de las células basales de la epidermis que proliferan bajo la costra. La costra se desprende cuando la epitelización es total.

Cicatrización por Primera y Segunda Intención

Primera Intención

Ocurre cuando el tejido es incidido (corte aséptico) y es suturado con precisión y limpieza. La reparación ocurre sin complicación (no contaminación bacteriana) y con una mínima pérdida de tejido.

La incisión solo causa una alteración focal de la continuidad de la membrana basal epitelial y la muerte de células es relativamente poca y el tejido conectivo no está muy afectado.

Segunda Intención

Se caracteriza por ser un proceso más complicado y prolongado, que implica mayor formación de tejido de granulación. Esto ocurre en heridas donde no se practicó la aproximación de bordes o fue de forma imprecisa, donde el tipo de cicatriz es más amplia y profunda.