El siguiente documento describe el protocolo de evaluación y manejo inicial del paciente politraumatizado, basado en los principios del Advanced Trauma Life Support (ATLS).

Fases de la Evaluación y Manejo

1. Preparación
2. Triage
3. Revisión primaria (ABCDE) con reanimación inmediata de pacientes con lesiones que amenazan la vida.
4. Anexos a la revisión primaria y reanimación
5. Consideración de la necesidad de traslado del paciente
6. Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los pies e historia del paciente)
7. Anexos a la revisión secundaria
8. Post-reanimación, monitoreo y reevaluación continua
9. Tratamiento definitivo

Triage en Incidentes con Múltiples Víctimas

Es crucial diferenciar entre dos tipos de incidentes:

• Incidentes con múltiples víctimas: El número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden la capacidad de brindar atención.
• Evento con saldo masivo de víctimas: El número de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la capacidad del hospital y del personal.

Manejo de la Vía Aérea (A)

Estabilizar la vía aérea es prioritario. Si la oxigenación no mejora, considerar:

• Intubación endotraqueal
• Traqueostomía
• Cricotirotomía

Evaluación de la Ventilación (B)

Una radiografía de tórax o eFAST (extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) puede confirmar la presencia de:

• Hemotórax
• Neumotórax simple

Control de la Circulación y Hemorragias (C)

Identificar y controlar las áreas de hemorragia interna es fundamental. Las mayores áreas de hemorragia interna son:

• Tórax
• Abdomen
• Retroperitoneo
• Pelvis
• Huesos largos

El origen del sangrado suele identificarse mediante:

• Examen físico
• Imágenes:
  • Radiografía de tórax
  • Radiografía de pelvis
  • Evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST)
  • Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) (en casos específicos)

Si no se puede establecer un acceso periférico, considerar:

• Acceso intraóseo
• Acceso venoso central (femoral, yugular, subclavio)
• Venotomía quirúrgica

Tríada Mortal y Consideraciones Adicionales

• Tríada mortal: Hipotermia, coagulopatía, acidosis metabólica.
• Coagulopatía: Considerar el uso de ácido tranexámico.
• AESP (Actividad Eléctrica Sin Pulso): Descartar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión e hipovolemia profunda.
• Sonda vesical: Monitorizar el gasto urinario y la perfusión renal. Considerar cistotomía (punción suprapúbica) en casos necesarios.
• Sonda gástrica: Descomprimir una dilatación gástrica, disminuir el riesgo de aspiración y evaluar hemorragia.

Revisión Primaria Detallada (ABCDE)

A. Vía Aérea con Restricción de Movimiento de la Columna Cervical

• Determinar la permeabilidad de la vía aérea.
• Buscar signos de obstrucción de la vía aérea y aspirar secreciones.
• Proteger la columna cervical con un collar cervical.

B. Respiración y Ventilación (Breathing)

• Verificar el ingreso gaseoso a los pulmones mediante la auscultación.
• Administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes lesionados.
• Utilizar un oxímetro de pulso.

C. Circulación con Control de la Hemorragia

• Realizar una evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico.
• Evaluar la perfusión cutánea y el pulso.
• Considerar la medición de hemoglobina y hematocrito.

D. Déficit (Evaluación del Estado Neurológico)

• Utilizar la Escala de Coma de Glasgow (ECG) para determinar el nivel de conciencia.

E. Exposición / Control del Ambiente

• Desnudar completamente al paciente.
• Cubrir al paciente con mantas calientes o con un dispositivo de calor externo para prevenir la hipotermia.
• Entibiar los líquidos intravenosos antes de infundirlos.
• Considerar radiografías estándar: tórax, panorámica de pelvis, AP y lateral de columna cervical.

Consideraciones Específicas según el Mecanismo de Lesión

• Caída de altura: Sospechar lesión cervical y posible shock medular.
• Cuadriplejia: Indica shock medular a nivel cervical (shock raquimedular).
• Accidente de moto: Riesgo de ruptura de vasos femorales o poplíteos, fractura expuesta y shock hipovolémico.

Neumotórax a Tensión

• Signos y síntomas: Disnea, taquicardia, taquipnea, hipotensión, hipertimpanismo, dolor torácico, enfisema subcutáneo, ausencia de ruidos respiratorios.
• Exploración física:
  • Inspección: Taquipnea, taquicardia.
  • Palpación: Enfisema subcutáneo, disminución de las vibraciones vocales.
  • Percusión: Hipertimpanismo.
  • Auscultación: Murmullo vesicular ausente.
• Manejo:
  1. Descomprimir el pulmón con un catéter, transformándolo en un neumotórax simple.
  2. Realizar una toracostomía.
  3. En el segundo o quinto espacio intercostal, línea medioclavicular, por encima de la costilla (para evitar el paquete neurovascular), aplicar lidocaína (1 cc subcutáneo).
  4. Preparar un catéter 18 o 16 con una jeringa sin émbolo y solución salina.
  5. Insertar la aguja con la jeringa con solución salina para descomprimir, y luego colocar el tubo para convertirlo en neumotórax simple.

Hemotórax

• Signos y síntomas: Disnea, taquipnea, matidez, disminución del murmullo vesicular.
• Manejo: Toracotomía si hay más de 250 ml de sangre en un lapso de dos horas.

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

Es una ecografía rápida y específica utilizada en emergencias, especialmente en pacientes politraumatizados, para identificar rápidamente la presencia de líquido libre en cavidades corporales, lo que podría indicar hemorragias internas.

Ejemplo: Un paciente llega a urgencias después de un accidente automovilístico con signos de shock y abdomen distendido. El médico realiza un FAST:

• Encuentra líquido libre en el cuadrante superior derecho y en la pelvis.
• Esto sugiere una hemorragia interna significativa, posiblemente causada por lesiones en el hígado o el bazo.
• Se decide llevar al paciente a cirugía de emergencia.

Otros Aspectos Importantes

• LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico): Presenta retos en pacientes embarazadas, con laparotomía previa y obesos.
• Historia «AMPLIA»:
  • Alergias
  • Medicamentos que utiliza
  • Patologías previas / Prematuridad
  • Libación / Última comida (Last meal)
  • Ambiente / Evento relacionado con la lesión
• Evaluación «LEMON» para la vía aérea:
  • Look (Mirar): Anatomía, extensión, incisivos, distancia hioides-mentón, distancia muesca tiroidea-piso de la boca (3-2-2).
  • Evaluar: Mallampati (paladar blando, úvula, fauces, pilares).
  • Mallampati
  • Obstrucción
  • Neck Mobility (Movilidad del cuello).
  • (4-P = Vía aérea difícil)
• Reconocimiento de una vía aérea mal colocada:
  • Verificar la expansión del tórax.
  • Auscultación.
  • Saturación de oxígeno.
  • Gasometría.
  • Capnografía.
• Shock: Anormalidad del sistema circulatorio que produce una perfusión inadecuada a los órganos y una oxigenación tisular igualmente inadecuada.
  • Shock obstructivo: Neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco.
  • Shock séptico: Considerar el tiempo y la contaminación de la cavidad peritoneal por contenido intestinal.
  • El volumen sanguíneo de un adulto normal es aproximadamente el 7% de su peso corporal.
• Hemorragia (Clasificación):
  • Clase 1: Menos del 15% de pérdida de volumen sanguíneo. Taquicardia mínima.
  • Clase 2: 15% a 30%. Taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso. Administrar cristaloides.
  • Clase 3: 31% a 40%. Perfusión inadecuada, taquicardia marcada, alteración del estado mental, caída de la presión sistólica. Transfusión sanguínea.
  • Clase 4: Más del 40%. Exanguinación. Requiere transfusión sanguínea inmediata.
• Pasos clave en la reanimación:
  • Establecer una vía aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuada.
  • Controlar la hemorragia evidente colocando accesos venosos adecuados.
  • Evaluar la función neurológica.
  • Administrar un bolo de solución electrolítica isotónica tibia (1 litro) a través de dos catéteres calibre 18.
• Transfusión masiva: Más de 10 unidades de glóbulos rojos dentro de las primeras 24 horas de admisión o más de 4 unidades en 1 hora.
• No inmovilizar en caso de: Shock raquimedular, cuadriplejia, o si el paciente ha fallecido.
• Deterioro del nivel de conciencia: Considerar hemorragias postraumáticas, causas metabólicas, deshidratación, shock hipovolémico e hipoxia cerebral.
• Sobrecarga de volumen: Puede llevar a acidosis metabólica y dilución de los factores de coagulación.