Diagnóstico y Tratamiento en Odontología

Blanqueamiento Dental

Importancia de un diagnóstico previo detallado:

• Comprobar la impermeabilidad de las restauraciones existentes para evitar que el peróxido de hidrógeno penetre en la dentina y dañe la pulpa.
• Realizar fotografías previas al tratamiento, tanto extraorales como con una guía de color (preferiblemente sin flash), para documentar el antes y el después.
• No confiar plenamente en las indicaciones del fabricante, ya que a menudo el blanqueamiento es menor al esperado.

Indicaciones del Blanqueamiento Dental

• Tinciones leves por tetraciclinas (grados I y II).
• Decoloraciones amarillentas.
• Dientes oscurecidos por envejecimiento, café o tabaco.

Contraindicaciones del Blanqueamiento Dental

• Tinciones graves por tetraciclinas.
• Caries abiertas.
• Restauraciones muy extensas en dientes anteriores (el diente se aclara, pero la resina no).

Nota: Nunca realizar blanqueamiento en presencia de caries o filtraciones de restauraciones.

Nota: Si el paciente experimenta mucha sensibilidad o pinchazos durante el blanqueamiento, se recomienda realizar más sesiones de menor duración (máximo 7-8 minutos de efecto del gel, con descansos de 10 minutos) en lugar de 30 minutos continuos. Se pueden realizar al menos 4 sesiones en la misma cita. Los fabricantes suelen recomendar 30 minutos de exposición total, divididos en 3 sesiones de 10-12 minutos.

Técnica en Consulta

(En caso de quemadura, utilizar Auxina (vitamina E): gel para quemaduras por peróxido de hidrógeno).

• Aplicación de agente blanqueante a altas concentraciones (peróxido de hidrógeno al 35% durante 30 minutos en total) para resultados más rápidos.
• La duración y el número de sesiones dependen de la técnica y el efecto deseado.
• Evitar el contacto con los tejidos blandos para prevenir quemaduras.
• Aislamiento con dique de goma grueso y resinas auto o fotopolimerizables en el margen gingival.
• Se puede realizar con o sin aplicación de luz o calor. Las fuentes de calor (lámparas de alta intensidad, instrumentos manuales calientes, termo cubetas, láser) no son aconsejables; el LED funciona mejor y con menos riesgo.

Contraindicaciones de la técnica en consulta

• Dientes hipersensibles.
• Grandes reconstrucciones.
• Enfermedad periodontal con sensibilidad. Sin embargo, en casos de retracción de cuellos sin sensibilidad, se puede realizar el blanqueamiento protegiendo la raíz.

Técnica Ambulatoria (en casa)

Nunca utilizar peróxido de hidrógeno en casa, ya que no se puede controlar al paciente y existe riesgo de daño dental y pulpitis.

• Aplicación de agente blanqueante: peróxido de carbamida al 10% en cubetas termoplásticas.
• La duración y el número de sesiones dependen de la técnica y el efecto deseado.
• Profilaxis previa, toma de impresiones, vaciado de modelos y fabricación y recortado gingival de férulas de acrílico blando.

Recomendaciones al Paciente:

1. Limpiar boca y dientes.
2. Colocar una pequeña cantidad de gel blanqueador en la férula y colocarla lentamente.
3. Eliminar el exceso de gel blanqueador (si la férula está bien fabricada, no debería haber exceso).
4. No comer ni masticar mientras se lleva la férula.
5. No aspirar el gel blanqueador de la férula.
6. Mantener la férula en la boca durante 45-60 minutos el primer día. Si no hay sensibilidad, se puede aumentar a 5 horas al día.
7. No llevar la férula toda la noche para evitar exceder el tiempo y prevenir que el material irrite la garganta. Usar de pie o sentado.
8. Retirar la férula y enjuagarse con agua.
9. Si hay problemas (sensibilidad), interrumpir el tratamiento y contactar a la consulta.

Fluorosis Dental

Etiología

Consumo excesivo de fluoruros, superior a las cantidades óptimas (más de 1 ppm) durante el desarrollo y calcificación del esmalte dental (desde los 6 meses de gestación hasta los 8 años, siendo este el período crítico).

Nota: Se recomienda un mayor control en pacientes con fluorosis (citas cada 6 meses). Aunque no siempre presentan problemas, el esmalte puede estar debilitado, favoreciendo la aparición de caries. El exceso de flúor puede provenir del agua en zonas con alto contenido de flúor o de fluoruros utilizados de forma local o sistémica en la profilaxis.

Epidemiología

La prevalencia es similar en comunidades con aguas fluoradas y no fluoradas. No hay diferencia por sexo y afecta tanto a la dentición temporal como a la permanente.

Localización

• Vértice de cúspides de caninos, premolares y molares.
• Cara vestibular de incisivos.
• Suelen ser lesiones simétricas.

Clínica

Muy variable:

• Manchas opacas a blancas.
• Diferentes formas y tamaños.
• Áreas porosas amarillas o marrones (opaco, marrón-parduzco).
• Pueden llegar a la destrucción total del diente (no necesariamente si el paciente mantiene una buena higiene, pero sí son más propensos a la caries, ya que el esmalte es muy poroso y la caries avanzará rápidamente).

Nota: Se puede tratar como una caries cuando el paciente lo solicita por estética, eliminando el tejido con tinción y obturando. Tanto las tinciones como las caries suelen ser simétricas.

Factores que influyen en los efectos

• Concentración de flúor absorbido.
• Tiempo de exposición.
• Clima.
• Estado nutricional.
• Dieta.
• Excreción urinaria.

Clasificación

• Fluorosis simple: Manchas blancas/marrones en la superficie lisa del esmalte.
• Fluorosis opaca: Manchas de aspecto tizoso.
• Fluorosis veteada: Coloraciones masivas, defectos y pérdida de sustancia.

Diagnóstico Diferencial

• Caries incipiente.
• Hipoplasia del esmalte.
• Tinciones por tetraciclinas (el diente no está debilitado, no es más poroso, y no hay mayor riesgo de caries).
• Amelogénesis imperfecta (congénita, menor resistencia del diente, tratamiento único con coronas de recubrimiento total).

Carillas de Porcelana

Generalidades

• Permiten modificar la forma, tamaño, posición y color de los dientes con una preparación mínima.
• Se realizan sobre el esmalte.
• Son restauraciones indirectas (de laboratorio) de porcelana que cubren toda la cara vestibular del diente.
• Surgieron en los años 30 por exigencias estéticas, siendo el cementado su principal problema.
• Actualmente, se logra una fusión carilla-esmalte gracias a:
  • Grabado y silanizado de la cara interna de la carilla (y del esmalte).
  • Uso de cementos de resina en esmalte grabado (ideales: cementos duales y con diferentes colores).

Ventajas

• Menor preparación del diente en comparación con una corona de recubrimiento total (tallado mínimo). Existen microcarillas para tratar, por ejemplo, una clase IV (con composite por debajo).
• Buena respuesta periodontal debido al tallado mínimo:
  • Preparación yuxtagingival: Se recomienda en pacientes periodontalmente estables. En pacientes con desgastes de cuello, mal cepillado o apretamiento, es preferible una carilla de composite.
  • Superficie glaseada y bien pulida.
• Mejores propiedades mecánicas que las carillas de resina.
• Excelente resultado estético, con mucho brillo.

Nota: Se recomienda realizar las carillas de porcelana por parejas (centrales, laterales, caninos) para igualar tono y brillo. Cementar siempre por pares y posicionar todas a la vez al principio.

Inconvenientes

• Requieren mucho tiempo (preparación, laboratorio, cementado, siendo esta la fase más difícil).
• Técnica muy delicada (tallado cuidadoso, provisionales, impresión perfecta). El cementado es complicado.
• La carilla es muy frágil antes del cementado.
• Dificultades en la elección del color (elegir el color en la tonalidad de la carilla y usar cemento translúcido).
• Tratamiento costoso.

Nota: No cementar individualmente, probar y cementar todas a la vez.

Indicaciones

• Alteraciones del color no tratables con métodos más conservadores (hipocalcificación, etc.). Realizar blanqueamiento previo.
• Alteraciones de la forma (microdoncias, macrodoncias, conoidismo).
• Alteraciones de la posición en pacientes que rechazan la ortodoncia:
  • Dientes ligeramente lingualizados o vestibularizados.
  • Pequeños apiñamientos.
  • Pequeños diastemas (no mayores de 3 mm).
• Agenesia de incisivos laterales superiores (canino-incisivo-lateral).
• Fractura del 1/3 incisal.
• Rehabilitación de la guía anterior.

Contraindicaciones

• Esmalte insuficiente (por alteraciones, composites, restauraciones extensas o caries extensas).
• Bruxismo severo (si es leve, usar férula de descarga nocturna, confeccionada después de las reconstrucciones y con la oclusión ajustada). Informar al laboratorio sobre las carillas para aliviar el contacto.
• Grandes maloclusiones (borde a borde, contraindicación relativa/absoluta según el contacto).
• Alteraciones importantes de malposición.
• Traumatismo con fractura mayor a medio diente (mal pronóstico, se necesitan coronas de recubrimiento total).
• Higiene oral deficiente.
• Cuando el caso puede resolverse con resinas compuestas.
• Las carillas inferiores son más frágiles que las superiores debido al limitado espacio mesiodistal.

Preparación del Diente: Principios Generales

• Extensión preventiva: No es necesaria.
• Extensión por retención:
  • Ningún tallado especial.
  • Evitar exponer la dentina.
• Extensión por sustentación: Para evitar desplazamientos, se realiza un tallado del margen gingival en chánfer redondeado, recubriendo el borde incisal y colocando el margen en la cara lingual o palatina.
• Extensión por resistencia del diente: Eliminar la menor cantidad de diente posible.
• Extensión por resistencia del material:
  • Espesor mínimo de porcelana de 0.3-0.5 mm (tallar 0.3 mm en gingival y 0.5-0.7 mm en el resto).
  • Terminación del borde incisal: nunca en filo de cuchillo, para evitar fragilidad y mejorar la estética.
• Extensión por conveniencia: Asegurar una buena vía de inserción de la carilla en sentido inciso-gingival y vestíbulo-lingual.
• Extensión por protección pulpar: Al ser superficiales, no hay riesgo de daño pulpar.

Nota Periimplantitis (más de 3 espiras).

Extensión por estética:

• La carilla debe cubrir toda la cara vestibular.
• Los márgenes proximales deben quedar ocultos por los dientes adyacentes (visión lateral).
• El margen debe ser yuxtagingival (excepto en casos específicos).
• En dientes muy oscuros, realizar un mayor tallado vestibular sin llegar a la dentina, con posibilidad de blanqueamiento interno con endodoncia previa.

Nota: Si se expone un poco de dentina durante el tallado, no hay problema. Si se expone mucha dentina, es mejor colocar composite y luego la carilla, aprovechando la adhesión composite-composite del cemento.

Farmacología en Odontología

Penicilinas

Administrar entre 7 y 10 días para evitar resistencias.

• Amoxicilina (‘CLAMOXIL’, ‘ARDINE’, ‘AMOXI-GOBENS’):
  • Sensible a betalactamasas.
  • Penetra en el líquido crevicular.
  • Elección en profilaxis de endocarditis bacteriana (EB).
  • Dosis:
    • Adultos: 500 mg – 1 g cada 8-12 horas.
    • Niños: 25-50 mg/kg/día cada 12 horas.
• Amoxicilina/Ácido Clavulánico (‘AUGMENTINE’, ‘CLAVUMOX’):
  • Similar a la amoxicilina (administración con o sin alimentos).
  • Resistente a la mayoría de las betalactamasas.
  • Elección en infecciones orofaciales.
  • Dosis:
    • Adultos: 500/125 mg u 875/125 mg cada 8 horas (la última para pacientes con mucho peso).
    • Niños: 20-40 mg/kg/día cada 8 horas.
• Ampicilina (‘BRITAPEN’):
  • Sensible a betalactamasas.
  • Escasa absorción oral: uso parenteral (hospitalario).
  • Estable en medio ácido: 1 hora antes o 2 horas después de las comidas.
  • Uso principalmente hospitalario.
  • Dosis:
    • Adultos: 250-500 mg cada 6 horas.
    • Niños: 25-50 mg/kg/día cada 6 horas.
• Ampicilina/Sulbactam (‘UNASYN’):
  • Profármaco de ampicilina + inhibidor de betalactamasas.
  • Indicado en infecciones gramnegativas.
  • Tras la administración oral, las moléculas se separan y se absorben.
  • Uso limitado.
  • Dosis:
    • Adultos: 375-750 mg cada 12 horas.
    • Niños: 20-25 mg/kg/día cada 12 horas.

Macrólidos y Azólidos

• ERITROMICINA(‘PANTOMICINA’, ‘ERITROGLOBENS’):

  Se utiliza sola o combinada con Espiramicina.

  • Son macrólidos.
  • Alternativa a la penicilina en alérgicos.
  • Activa frente a Grampositivos, especialmente streptococcus.
  • Se inactiva por ácidos gástricos: se presenta en cápsulas.
  • Atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna (no recomendable en embarazadas o lactantes).
  • Efectos secundarios: Gastrointestinales, Hipersensibilidad.
  • Interacciones: Teofilina y anticoagulantes orales (aumenta los efectos), Digoxina y antiarrítmicos, Anticonvulsionantes.
  • Dosis: Adultos: 500-1000 mg/8 horas. Niños: 30-50 mg/kg/día cada 6 – 8 horas.
• ESPIRAMICINA (‘ROVAMYCINE’):
  • Son macrólidos.
  • Buena difusión tisular: se elimina por saliva.
  • Combinado con metronidazol: ‘RHODOGIL’ (tomas de dos en dos).
  • No consumir alcohol durante el tratamiento.
  • Eficaz en patologías periodontales, no en pulpares.
  • Dosis: Adultos: 500 mg/8 horas. Niños: 50 mg/kg/día cada 8 – 12 horas.
• AZITROMICINA (‘ZITROMAX’):
  • Son azólidos.
  • Derivado macrólido superior en propiedades.
  • Activo contra grampositivas y gramnegativas.
  • No presenta interacciones medicamentosas.
  • Los antiácidos disminuyen su concentración sérica.
  • No es útil en infecciones bucales (cubre bacterias superficiales).
  • Dosis: Adultos: 500 mg/24 horas/3 días. Niños 10 mg/kg/día (no administrar en menores de 16 años por su contenido de lactosa).

Criterios de Éxito y Fracaso en Endodoncia

Criterios Clínicos

Situaciones Clínicamente Aceptables

• Ausencia de sensibilidad a la percusión o palpación.
• Movilidad dental normal.
• Ausencia de fístulas o enfermedad periodontal asociada.
• Diente funcional.
• Ausencia de infección o edema.

Situaciones Clínicamente Discutibles

• Síntomas vagos o esporádicos.
• Molestia leve tras percusión, palpación o masticación.
• Necesidad ocasional de analgésicos.

Situaciones Clínicamente Inadmisibles

• Síntomas persistentes.
• Imposibilidad de masticar.
• Fístula o edema recurrente.
• Molestia tras la percusión o palpación.
• Evidencia de fractura irreparable.
• Movilidad excesiva o destrucción periodontal progresiva.

Criterios Radiográficos

Situaciones Radiográficas Aceptables

• Espacio periodontal normal (menos de 1 mm).
• Desaparición de áreas radiolúcidas previas.
• Ausencia de reabsorción.
• Obturación tridimensional correcta.

Situaciones Radiográficas Discutibles

• Espacio periodontal aumentado (entre 1 y 2 mm).
• Área radiotransparente nueva.
• Espacio en la densidad de la obturación.
• Ligera extensión del material de obturación.

Si el área radiolúcida aumenta, realizar un CBCT y planear cirugía o exodoncia.

Situaciones Radiográficas Inadmisibles

• Espacio periodontal aumentado (más de 2 mm).
• No hay reparación ósea o el área radiotransparente aumenta.
• Espacio del conducto no obturado.
• Desbordamiento excesivo del material de obturación.
• Reabsorción progresiva.

Criterios Histológicos

Situaciones Histológicamente Aceptables

• Ausencia de inflamación (células inflamatorias).
• Ausencia de reabsorción (osteoclastos).
• Regeneración de fibras periodontales, cemento y hueso.

Situaciones Histológicamente Discutibles

• Inflamación moderada (células inflamatorias).
• Cierta actividad osteoclástica.
• Zonas de cemento con reparación-reabsorción.
• Desorganización de las fibras periodontales.

Situaciones Histológicamente Inadmisibles

• Inflamación intensa.
• Reabsorción de hueso y cemento.
• Presencia de bacterias y tejido necrótico.
• Presencia de tejido de granulación.

Indicaciones de Retratamiento

• Signos clínicos, radiográficos o histológicos inadmisibles de fracaso.
• Zona radiolúcida periapical que no desaparece en 2 años.
• Indicaciones protésico-restauradoras:
  • Necesidad de colocar un poste.
  • Restauraciones con filtración coronal.

Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Dental

Diagnóstico

• Anamnesis: Preguntar dónde, cómo, desde cuándo duele y su posible causa.
• Exploración clínica:
  • Caries o lesiones recidivantes.
  • Sondaje periodontal.
  • Movilidad.
  • Palpación.
  • Percusión.
  • Explorar dientes adyacentes, antagonistas y contralaterales.
• Exploración radiográfica:
  • Aletas de mordida (caries, restauraciones defectuosas, proximidad a la pulpa).
  • Radiografía periapical.
  • Estado periodontal (nivel de cresta ósea, ensanchamiento del ligamento periodontal).
  • Reabsorciones radiculares.
  • Radiolucidez apical.
  • Fístula (introducir gutapercha para fistulografía).
• Pruebas de vitalidad (spray de frío):
  • Positiva: pulpa normal.
  • Negativa: endodoncia o necrosis.
  • Gran hipersensibilidad: pulpitis aguda.
  • Sensibilidad aumentada y duración prolongada de la respuesta: patología crónica.
  • Si la vitalidad es confusa: bloqueo anestésico en el diente sospechoso o prueba de la cavidad (abrir sin anestesia).
• Diagnóstico diferencial:
  • Pulpar y periodontal.
  • Cuadros con síntomas similares (neuralgias del trigémino, cefaleas en racimos).

Tratamiento

Tratamiento Clínico

• Prevención y tratamiento precoz.
• Pulpitis reversible: protección pulpar.
• Endodoncia o exodoncia en:
  • Pulpitis irreversible.
  • Necrosis.
  • Periodontitis apical aguda y crónica.
  • Absceso periodontal agudo.
• Absceso con dolor: incisión y drenaje.
• Causa periodontal: eliminación de la causa, raspado y alisado radicular (RAR) o exodoncia.
• Causa mixta: endodoncia y RAR.

Tratamiento Farmacológico

• Antibióticos: eficaces en origen periodontal, menos en origen pulpar.
• Analgésicos: junto al tratamiento etiopatogénico (analgésicos menores, opiáceos menores o combinación).
• AINEs: inflamación leve o moderada (ibuprofeno, naproxeno). Precaución con el ibuprofeno, ya que puede aumentar la tensión arterial si se toma en exceso.

Cuadros Clínicos Periodontales

Periodontitis Marginal Aguda

• Inflamación gingival localizada.
• Dolor intenso y bien localizado.
• Causas: sarro subgingival, obturación desbordante, prótesis fija mal adaptada.
• Vitalidad positiva y bolsa periodontal.
• No hay extrusión dentaria.

Absceso Periodontal Lateral Agudo

• Dolor espontáneo moderado o severo.
• Bolsa periodontal y salida de pus al drenaje.
• Pruebas de vitalidad positivas.
• Radiográficamente: pérdida ósea en el área del absceso.
• Tratamiento: profilaxis, RAR y cirugía periodontal si es necesario.

GUNA (Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda)

• Dolor intenso en la encía.
• Aumenta al comer y con el cepillado.
• Úlceras necróticas en la encía y margen gingival.
• Papilas cortadas en filo de cuchillo.
• Tratamiento: antibioterapia, RAR y colutorios.

Pericoronaritis

• Causada por la erupción de un diente.
• La encía se inflama y se despega.
• La intensidad varía según el drenaje y la virulencia de los microorganismos.
• Clínica: dolor de garganta, trismo, linfadenitis y fiebre.

Cuadros Subagudos/Crónicos

Periodontitis Apical Crónica Supurada

• Absceso apical crónico.
• Persistencia de masa purulenta en el hueso alveolar y ligamento periodontal.
• Signo: fístula.
  • Si se drena: no es dolorosa.
  • Si se obstruye: absceso doloroso.

Periodontitis Apical Crónica Proliferativa

• Tejido conectivo en respuesta a infección crónica.
• Infección periapical: tejido de granulación (granuloma). Cuanto mayor es el granuloma, mayor es la movilidad de la pieza.
• Tras necrosis o endodoncia incorrecta.
• Radiográficamente: imagen radiolúcida.
• Clínica: asintomático o sensibilidad, con posibilidad de evolucionar a quiste.

Nota: Si está indicada la exodoncia, prescribir antibiótico previo y, si hay supuración, continuar con el antibiótico después de la extracción.

Profilaxis Antibiótica en Odontología

Utilizar en cualquier tratamiento con posibilidad de sangrado y contacto de la sangre con el hueso.

Recomendada en:

• Extracciones dentales.
• Periodoncia: raspado y alisado radicular (RAR), cirugía.
• Endodoncia: cirugía, instrumentación más allá del ápice (Patency).
• Ortodoncia: colocación de bandas (no brackets).
• Implantes.
• Reimplante de dientes avulsionados.
• Pulido con sangrado.

NO recomendada en:

• Odontología restauradora operatoria y prostodoncia con o sin hilo.
• Anestesia local inyectada (excepto en la intraligamentosa, donde sí se requiere profilaxis).
• Endodoncia dentro del conducto.
• Retirada de suturas.
• Aparatología removible.
• Impresiones (recomendable en pacientes periodontales).

Situaciones Cardíacas Asociadas a Endocarditis

• ALTO RIESGO:
  • Prótesis valvulares.
  • Endocarditis bacteriana anterior.
  • Enfermedad cardiaca congénita cianótica.
  • Comunicaciones pulmonares sistémicas creadas quirúrgicamente.
• RIESGO MODERADO:
  • Disfunción valvular adquirida.
  • Miocardiopatía hipertrófica.
  • Colapso de la válvula mitral.

Fármacos para Evitar Bacteriemias

• Paciente normal:
  • Adultos: amoxicilina 2 gramos 1 hora antes.
  • Niños: amoxicilina 50 mg/kg 1 hora antes (en cardiópatas congénitos).
• Paciente alérgico a las penicilinas:
  • Adultos:
    • Clindamicina 600 mg 1 hora antes.
    • Azitromicina 500 mg 1 hora antes.
    • Eritromicina 500 mg 1 hora antes.
  • Niños:
    • Clindamicina 20 mg/kg 1 hora antes.
    • Eritromicina 15 mg/kg 1 hora antes.

Nota: Administrar siempre la dosis exacta de antibiótico según el peso, nunca en exceso.