Complicaciones Cardiovasculares

Los **factores de riesgo** de enfermedad arterial coronaria (EAC), como el perfil lipídico adverso (bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad, colesterol elevado de lipoproteínas de baja densidad) y el metabolismo anormal de la glucosa (tolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y diabetes) son más frecuentes en los pacientes con lesión de la médula espinal (LME) crónica. Los factores que contribuyen al desarrollo de estos trastornos incluyen disminución de la masa muscular, aumento de la grasa y la inactividad. Los estudios sugieren que la prevalencia de EAC es **3 a 10 veces mayor** en los pacientes con LME en comparación con la población general. Además, un estudio de cohortes a nivel nacional en Taiwán encontró que la LME se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (HR = 2,9).

La mortalidad por EAC también parece ser mayor entre los pacientes con LME. Un factor que contribuye puede ser que las lesiones de LME por encima del nivel de T5 pueden conducir a presentaciones atípicas para la isquemia cardíaca; las manifestaciones pueden incluir **disreflexia autonómica** o cambios en la espasticidad en lugar de dolor torácico típico.

La gestión de los factores de riesgo y el tratamiento de la EAC son similares a los de las personas sanas.

Las opciones de ejercicio para los pacientes con LME incluyen ergometría de manivela, ciclismo manual, natación y estimulación eléctrica funcional de los músculos. Se ha informado que el entrenamiento con cinta ergométrica soportado por el peso corporal mejora la regulación de la glucosa en una LME incompleta. Sin embargo, la disminución de las respuestas simpáticas, la reducción del gasto cardíaco, la disminución de la ventilación y la disminución de la masa muscular conducen a la capacidad de ejercicio reducido en la LME crónica. Las respuestas fisiológicas al ejercicio, incluyendo el aumento de la frecuencia cardíaca, el aumento de la contractilidad cardíaca y la vasoregulación, también se ven afectadas por una LME de nivel más alto.

Otros aspectos cardiovasculares

La **disfunción del sistema nervioso autónomo** que resulta de la LME altera la homeostasis cardiovascular normal. Con LME por encima del nivel de T6, la presión arterial basal se suele reducir, y la frecuencia cardíaca de referencia puede ser tan baja como 50 a 60 latidos por minuto. Esto generalmente no es un problema clínico, pero puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la intolerancia al ejercicio.

La **hipotensión ortostática** debida a la vasodilatación periférica es más común en los primeros meses de LME y tiende a disiparse con el desarrollo del tono muscular en las extremidades inferiores. Sin embargo, también puede ocurrir en LME crónica, especialmente con reposo en cama excesivo y disminución de la ingesta de líquidos. Los cambios de posición graduales, las medias de compresión y los aglutinantes abdominales disminuyen la acumulación venosa y pueden mejorar la tolerancia ortostática. Ocasionalmente, se puede requerir aumento de la ingesta de sal, agonistas alfa adrenérgicos (midodrina) o agentes mineralocorticoides (fludrocortisona).

La LME cervical aguda se asocia con un riesgo de arritmia cardiaca debido al exceso de tono vagal, así como complicaciones de hipoxia, hipotensión y desequilibrios de líquidos y electrolitos. Las arritmias son mucho menos frecuentes en la LME crónica. Sin embargo, los pacientes con LME cervical completa parecen tener un riesgo continuo de parada cardiopulmonar.

Complicaciones Pulmonares

La lesión cervical y la alta lesión torácica de la médula espinal (LME) afectan a los músculos respiratorios. La gravedad del fallo ventilatorio y el requerimiento de ventilación asistida dependen del nivel y gravedad de la LME. Menos grados de insuficiencia ventilatoria pueden producir disnea e intolerancia al ejercicio.

Debido a la tos deteriorada y la dificultad para movilizar las secreciones pulmonares, los pacientes después de la LME también tienen un **mayor riesgo de neumonía**. Aunque la incidencia de neumonía es mayor en el primer año después de la LME, estos pacientes permanecen en mayor riesgo durante su vida. Los pacientes mayores están en mayor riesgo que los pacientes más jóvenes. Los esfuerzos para prevenir la neumonía incluyen fisioterapia torácica y vacunación.

La **trombosis venosa profunda** y la **embolia pulmonar** siguen siendo complicaciones tempranas comunes de LME a pesar de los avances en la conciencia y el tratamiento. El uso profiláctico de heparina de bajo peso molecular es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con LME. Si bien no hay buenos datos de ensayos clínicos para guiar la duración del tratamiento, sugerimos que debe continuar en los pacientes paralizados durante al menos tres meses después de la LME, después de lo cual el riesgo parece aproximarse a la de la población general. Los regímenes específicos se discuten por separado.

Complicaciones Urinarias

La lesión de la médula espinal (LME) produce disfunción de la vejiga, a menudo referida como **vejiga neurogénica**. Otras complicaciones pueden resultar de esto, incluyendo infecciones, reflujo vesicoureteral, insuficiencia renal y cálculos renales.

Se recomienda la evaluación urológica con seguimiento regular para todos los pacientes después de la LME; incluso pacientes ambulatorios con LME pueden tener disfunción de la vejiga que puede conducir a complicaciones. Las complicaciones como el reflujo vesicoureteral, la insuficiencia renal y la nefrolitiasis pueden no producir síntomas y, si no se tratan, pueden tener consecuencias graves. La frecuencia y las pruebas específicas involucradas (creatinina sérica, cistoscopia, estudios urodinámicos, ecografía renal) no están bien definidas, pero dependen en parte de la naturaleza de los problemas urológicos del paciente y otros factores de riesgo.

Disfunción de la vejiga

La LME interrumpe las dos funciones principales de la vejiga, el almacenamiento y el vaciado de la orina. El control de la vejiga es una actividad compleja que requiere la función coordinada de la corteza cerebral, los centros de micción pontina y sacra y el sistema nervioso periférico. En la LME, la sensación de llenura de la vejiga, así como el control motor de la función de la vejiga y del esfínter, están alterados. **Dependiendo de la agudeza, nivel e integridad de la lesión de la médula espinal, una serie de problemas pueden resultar:**

• La hiperactividad de la vejiga o del detrusor produce un vaciado reflexivo de la vejiga.
• Los pacientes pueden ser afectados por espasmos de la vejiga, así como la urgencia y frecuencia, a menudo con incontinencia.
• Con el tiempo, esto puede conducir a una disminución de la capacidad de la vejiga.