Concepto de Pensamiento

El pensamiento es una actividad mental no rutinaria que requiere esfuerzo. Podríamos definirlo como la capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta sin realizarla. El pensamiento implica una actividad global del sistema cognitivo con intervención de los mecanismos de memoria, atención, procesos de comprensión, aprendizaje, etc. Es una experiencia interna. El pensamiento tiene una serie de características particulares, que lo diferencian de otros procesos, como por ejemplo, que no necesita de la presencia de las cosas para que éstas existan, pero la más importante es su función de resolver problemas y razonar. Es un término genérico con el que se designa a un proceso cognoscitivo que consta de un conjunto de actividades mentales (razonamiento, abstracción, generalización…) cuya finalidad es, entre otras, la resolución de problemas, adopción de decisiones y representación de la realidad externa.

Relación entre el Pensamiento y el Lenguaje

LENGUAJE

• Precisa del pensamiento.
• Transmite conceptos, juicios y raciocinios del pensamiento.
• Ayuda al pensamiento a hacerse más concreto.
• Es un manejo de símbolos.
• Las formas del lenguaje se basan en el pensamiento y son mutuamente dependientes.

PENSAMIENTO

• Acondiciona al lenguaje.
• Se conserva y se fija a través del lenguaje.
• Es la pasión del ser racional, descubre y convierte lo descubierto en conocimiento.
• Es el límite a la acción inconsciente, generada muchas veces por mensajes mal interpretados.

Trastornos del Pensamiento

Trastornos del Contenido del Pensamiento

Ideas sobrevaloradas:

Pensamientos que predominan sobre los demás por su tonalidad afectiva y que duran largo tiempo. Los temas que predominan son el honor, la afirmación social, el amor, la venganza (ej: fanatismo, enamorarse…)

Ideas obsesivas:

Aparecen reiteradamente, son de carácter molesto y escapan al control del Yo. Determinan la búsqueda de estrategias para luchar contra ellas, pero sin éxito, ya que torturan al paciente con su presencia. Son ideas erróneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas repetitivamente y se acompañan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrúpulos, temores irracionales (TOC, esquizofrenia y en cuadros orgánicos).

Trastornos del Contenido del Pensamiento: Ideas Delirantes

Ideas delirantes primarias:

Ideas falsas. Irrebatibles a toda argumentación lógica. Establecidas por vía patológica (diferenciándose de las creencias mágico-religiosas en las que priman factores socio-culturales). No derivadas de otras manifestaciones psicopatológicas, no tienen conexión con nada, ni comprensibilidad psicológica.

Ideas delirantes secundarias o deliroides:

Tienen las características de las ideas primarias, pero siempre se derivan de otras manifestaciones psicopatológicas, por ejemplo, a partir de un fenómeno alucinatorio o de un estado de ánimo depresivo o eufórico (psicosis, trastornos afectivos). Tienen, por tanto, comprensibilidad psicológica porque el sujeto da una explicación o excusa al delirio.

Ideas delirantes primarias (Kurt Schneider)

Lo fundamental de una experiencia delirante primaria es que aparece un significado nuevo asociado a algún otro suceso psicológico.

TIPOS DE IDEAS DELIRANTES PRIMARIAS

Humor delirante o trema: Estado de ánimo caracterizado por la actitud de perplejidad y expectación ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las cosas suelen perder su significado habitual, sin llegar el paciente a captar qué pueden significar, pero con la certeza de que está en relación con él mismo (autorreferencialidad). Este estado se manifiesta por los «presentimientos» (algo importante y grave va a ocurrir), «ideas de vaga significación» (las cosas significan «algo» en relación con el paciente), «oscuras sospechas» y «vivencias de lo puesto» (los objetos son colocados y puestos para indicar «algo» al paciente).

Percepción delirante: Atribución de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un objeto normalmente percibido. El paciente al percibir el objeto lo vincula con un significado descontextualizado (por ejemplo: un perro significa que el fin del mundo es inminente, o un cochecito de niño significa que lo van a matar). No existe ningún proceso de elaboración del significado del objeto percibido (lo que sería una interpretación), sino que la vinculación objeto-significado absurda se da en el instante de la percepción.

Ocurrencia delirante: Certeza súbita de carácter delirante, sin que medie percepción alguna. El fenómeno se produce en el pensamiento sin intervención de la percepción (ej: va a atropellar un coche, lo sé).

Interpretación delirante: Valoración delirante de hechos, actuaciones, ideas u otros fenómenos psíquicos correctos (por ejemplo: una persona que coge el autobús cada día a la misma hora y con la misma gente; un día una persona no le saluda cuando cada día lo hace; el paciente puede interpretar, por ejemplo, que hay un complot en su contra). Se establecen conexiones entre varios acontecimientos presentes y pasados, por lo que supone un trabajo de elaboración más complejo que en el caso de la ocurrencia o la percepción delirante.

Representación delirante o recuerdo delirante: Consiste en dar un significado nuevo a un recuerdo, de forma que el paciente interpreta el pasado con una configuración delirante (ejemplo: estuve ingresado el año pasado de manera ilegal, me obligaron mis padres cuando vieron que no podían envenenarme).

Clasificación de las Ideas Delirantes

Delirio depresivo o ideas depresivas

• Delirio hipocondríaco: Convencimiento de hallarse afectos de graves males que se les revelan subjetivamente en falsos síntomas. El Síndrome de Cotard es un tipo de delirio hipocondríaco caracterizado por la sensación del paciente de estar muerto, de no tener algún órgano o de que su cuerpo ha desaparecido.
• Delirio de ruina: Creen estar en un estado de máxima pobreza, carentes de los bienes necesarios para poder vivir.
• Delirio de culpa: Se sienten culpables o indignos, se acusan de faltas que creen haber cometido e insisten en necesitar un castigo por sus culpas.

• Delirio persecutorio: Sentimientos de persecución física o psíquica (daño moral, difamación, desprestigio).
• Delirio místico y de posesión: Temática de dios, el diablo o personajes sagrados (posesión, misiones, poderes).
• Delirio megalomaníaco o de grandeza: Falso aumento de valores subjetivos. Creen tener una gran fortuna, un puesto importante, ser famosos… (grado máximo de valores positivos).
• Delirio celotípico: Falso convencimiento de ser engañado por su cónyuge.
• Delirio erótico o erotomanía: Creencia de ser amado por una persona de alto rango o creencia de tener que protegerse porque todo el mundo le ama.

Trastornos del Curso del Pensamiento

• Bradipsiquia o inhibición del pensamiento: Lentificación en la forma de pensar, con el hilo muy lento. Existe latencia de respuesta y retardo en la asociación de ideas (depresión).
• Taquipsiquia o aceleración del pensamiento: Rapidez excesiva de pensamiento que lleva a hilar mal el razonamiento (manía).
• Fuga de ideas o pensamiento ideofugaz o pensamiento saltón: Pensamiento acelerado, en grado máximo de taquipsiquia con pensamiento sin dirección fija, que se dispara y va saltando de una idea a otra.

Otros Trastornos del Pensamiento

• Perseveración del pensamiento o pensamiento perseverante: Incapacidad para pasar de un tema a otro con falta de dinámica discursiva y con detenimiento en los mismos conceptos.
• Disgregación: Expresión del pensamiento con frases construidas de forma correcta pero sin comprensibilidad global del discurso. Aparece una pérdida de la idea directriz, siendo incapaz de subordinar una idea a otra.
• Incoherencia: Además de faltar la idea directriz global, no existe una conexión significativa lógica entre las diferentes palabras.

Clasificación de los Trastornos del Lenguaje

• Disartria: Trastorno de la articulación de la palabra.
• Modificaciones de la intensidad: Aumento del tono de voz, elevándola (manía, intoxicación enólica, agitación senil…) o uso de un tono monocorde e inexpresivo (cuadros demenciales).
• Habla retardada: Aminorización de la cadencia expresiva (depresión).
• Logorrea: Intensa compulsión al hablar (manía).
• Logoclonía: Reiteración verbal de una sílaba (demencia).
• Verbigeración: Repetición anárquica de palabras o frases que tienden a invadir el discurso verbal.
• Palilalia: Verbigeración en la que se repite la última palabra de cada frase.
• Ecolalia: Forma de verbigeración en la que se repite de forma inmediata y automática lo que se acaba de oír.
• Mutismo: Suspensión de las funciones de expresión verbal, sin que se afecten las capacidades instrumentales del lenguaje. Cuando el paciente pronuncia algunas palabras o frases sin llegar a mantener una comunicación estable, se habla de semimutismo o pseudomutismo.

Fases del Sueño

• Fase 1: Fase transitoria entra la vigilia y el sueño que no suele durar más de 7 minutos y que representa un 2-5% del tiempo total de sueño. En esta fase el sueño es fácilmente interrumpible.
• Fase 2: Aparece a continuación de la fase 1, representando aproximadamente la mitad del tiempo total de sueño de un adulto normal. En esta fase se eleva el umbral para despertar.
• Fase delta: Comprende las fases 3 y 4 del sueño y representa un 15-25% del tiempo total. A veces es difícilmente diferenciable de la fase REM.
• Fase REM: Ocupa aproximadamente un 20% del tiempo total. Suele presentarse por primera vez a los 90 minutos de haber conciliado el sueño, siendo los primeros episodios de muy corta duración, con aumento progresivo de su duración, hasta una duración de más de 30 minutos en el último episodio. En la fase REM se registran movimientos oculares rápidos y fenómenos vegetativos como aumento de pulso, aumento de la tensión arterial, hipopneas, apneas, tumenescencia peneana y supresión de los mecanismos de termorregulación.

Trastornos del Inicio y Mantenimiento del Sueño (TIMS / Insomnio)

• Insomnio: Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueño, sueño involuntaria y espontáneamente interrumpido, con despertar precoz, sueño no reparador, o combinación de ellas.
• Epidemiología: El 20-30% de la población adulta tiene dificultades en el sueño y más de un 15% consideran importante dicha alteración.

Clasificación de los TIMS

• Insomnio transitorio y de corta duración: Incapacidad para quedarse dormido o para dormir bien por unos pocos días. Aparece como respuesta a un estímulo estresante, por lo que no suele requerir tratamiento y desaparece cuando desaparece la situación que lo generó.
• Causas: Demasiada excitación, tensión, estrés, viajes, niños la noche antes de empezar el colegio, consumo de excitantes, trabajo a turnos.
• Insomnio de larga evolución: TIMS con una duración superior a 3 semanas. El factor desencadenante suele ser el estrés emocional crónico. El 50% de los pacientes presentan ansiedad, depresión o consumen sustancias psicoactivas. Entre el 10-15% de los pacientes con este tipo de insomnio presentan un problema de drogodependencia subyacente.

Trastornos por Somnolencia Excesiva

La somnolencia diurna excesiva puede definirse como la somnolencia diurna e indeseada durante las fases de vigilia. Estos episodios puede presentarlos cualquier persona sin que ello signifique que existe una patología asociada.

• Narcolepsia o síndrome de Gélineau: Síndrome de origen desconocido que se caracteriza por excesiva somnolencia diurna, alteraciones del sueño nocturno y manifestaciones patológicas del sueño REM (cataplejía y parálisis del sueño, alucinaciones).

• Cataplejía: Somnolencia con pérdida súbita del tono muscular que impide a la persona moverse normalmente y que se relaciona con estímulos emocionales intensos como ira o risa.
• Parálisis del sueño: Situación similar a la cataplejía pero con total incapacidad para realizar movimientos voluntarios durante el sueño y al despertarse. No tiene desencadenantes emocionales.
• Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas.

• Hipersomnia sintomática: Aparece como consecuencia de un proceso patológico conocido, como enfermedades infecciosas, neoplasia cerebral, TCE, encefalopatías metabólicas, procesos tóxicos, procesos vasculares, procesos respiratorios.
• Hipersomnia idiopática: Somnolencia diurna no imperativa de probable origen hereditario.
• Hipersomnia asociada a trastornos psiquiátricos: Algunas patologías psiquiátricas como la bulimia nerviosa o la abstinencia de drogas cursan con hipersomnia.

Parasomnias

Concepto: Trastornos en los que se incluyen desde hechos fisiológicos que se presentan fuera del estado de vigilia, hasta condiciones clínicas exacerbadas por el sueño y que afectan al sueño, a sus fases o la vigilia parcial.

Parasomnias: Tipos

• Sonambulismo: Conductas automáticas simples o complejas, de las que el sujeto no guarda recuerdos. Asociadas a la fase delta del sueño.
• Terrores nocturnos: Inquietud y agitación con corte vegetativo (taquicardia, taquipnea, sudoración, midriasis) que aparece en el sueño no REM, sobre todo en niños de 4-5 años y de 12 años.
• Pesadillas: Suelen aparecer en la fase REM y se acompañan de activación vegetativa.
• Enuresis: Fenómeno anormal a partir de los 4-5 años. La enuresis secundaria aparece después de un periodo de control miccional previo y se relaciona con situaciones desencadenantes. No está claro en qué fase ocurre.
• Bruxismo: Movimientos mandibulares laterales que determinan intensa fricción entre las arcadas dentarias superior en inferior. Se produce en la fase 2 del sueño. Etiología desconocida y no asociado a alteraciones psicopatológicas.

Intervenciones Psicológicas

• Agenda del sueño: El paciente va registrando día a día los períodos de sueño a lo largo de las 24h, reflejando el tiempo que tarda en dormirse, los despertares y su duración y cualquier evento de interés.
• Escala de valoración: Entre estas escalas destacan la Standford Sleepiness Scale (Hoddes et al, 1973) y la Epworth Sleepiness Scale (Johns, 1991), diseñadas para valorar de una forma estandarizada la propensión de un sujeto a quedarse medio dormido.
• Control de estímulos: El principal objetivo radica en intentar volver a asociar la cama y el dormitorio con el rápido inicio del sueño. Se suelen usar ténicas de relajación.

Métodos Subjetivos

• Autoinformes: Entrevistas semiestructuradas (historia de sueño, agenda de sueño) que evalúan el ritmo sueño/vigilia de una forma más específica.
• Técnicas observacionales: Consisten en observar al paciente durante su tiempo de sueño para identificar conductas específicas que indiquen que el sujeto está dormido. Las observaciones se realizan cada 30-60 minutos y en ocasiones la enfermera puede pedir al paciente que hable o levante una mano si está despierto.

Intervenciones Cognitivas

• Reestructuración cognitiva: Técnica que intenta modificar directamente las creencias y/o pensamientos específicos que median en las respuestas desadaptativas conductuales y físico-emocionales.
• Taller de sueño-descanso: Precisa de una buena valoración del patrón, para luego realizar intervención educativa sobre el sueño y las medidas higiénicas para conseguir un adecuado descanso.

Tratamiento Farmacológico

La instauración de un tratamiento farmacológico racional del insomnio, especialmente cuando éste es crónico, debería guiarse por cinco principios fundamentales:

• Utilizar la mínima dosis eficaz.
• Administrar el tratamiento de forma intermitente.
• Prescribir medicación para corto plazo (su uso regular no debería superar las 3-4 semanas).
• Interrumpir el tratamiento de forma gradual.
• Vigilar la posible aparición de insomnio de rebote tras la suspensión del tratamiento.

Clasificación de los Trastornos Alimentarios

Cuantitativos

• Rechazo alimentario: Difícil de reconocer, ya que a veces, anoréxicos en etapas incipientes, disimulan el rechazo bajo una pérdida de apetito o molestias gastrointestinales. Similar actitud en pacientes delirantes. Frecuente en cuadros psiquiátricos.
• Anorexia nerviosa: Deseo irrefrenable de delgadez, con resistencia a comer o a retener lo ingerido. Autolimitaciones dietéticas, alteraciones conductuales que refuerzan la conducta de evitación, percepción distorsionada de la imagen corporal, intenso miedo a engordar y diferentes alteraciones derivadas de la desnutrición. Afecta fundamentalmente a mujeres, entre los 10 y los 30 años.
• Bulimia nerviosa: El comportamiento bulímico se define como la presencia de episodios de ingesta incontrolable de gran cantidad de alimentos y con intento de mitigar la sobreingesta a través de vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y/o diuréticos (u otras medidas compensatorias) y preocupación mórbida por el peso y las medidas corporales. Este trastorno es algo más frecuente en mujeres y a partir de los 20 años.
• Obesidad: No clasificada en el DSM-IV como trastorno primariamente psiquiátrico, pero en la obesidad existe un factor psicógeno, sin cuya valoración no podría establecerse un plan terapéutico.

Cualitativos

• Pica o alotriofagia: Ingesta persistente de sustancias no nutritivas. Es una conducta anormal a partir de los 18 meses. Puede presentarse en adultos en la psicosis, retrasos mentales y síndromes demenciales.
• Mericismo o rumiación: Regurgitación repetida de la comida acompañada de pérdida de peso que suele presentarse entre los 3 y los 12 meses. Puede remitir espontáneamente, pero tiene una tasa de mortalidad del 25%.

Anorexia Nerviosa

• Concepto (DSM-IV): Trastorno en el que la persona se niega a mantener un peso mínimo dentro de la normalidad (inferior al 85% del esperado), tiene miedo intenso a ganar peso, amenorrea y una significativa malinterpretación de su cuerpo y su forma.

TIPOS

• Tipo restrictivo: El individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos o enemas).
• Tipo compulsivo o purgativo: El individuo recurre regularmente a atracones o purgas (vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos o enemas).

TRATAMIENTO

• Hospitalización: Peso menor al 30% del deseable. Se combina terapia conductual, psicoterapia individual, terapia familiar y a veces medicación. Las normas son estrictas, aunque se ha de ser flexible individualizando cada caso.
• Psicoterapia tras el alta.
• Farmacoterapia.

Bulimia Nerviosa

• Concepto (DSM-IV): Trastorno consistente en atracones y métodos compensatorios inapropiados para evitar ganar peso (vómitos, laxantes, diuréticos, enemas, ejercicio, ayuno). Los episodios se acompañan de sentimientos de estar fuera de control. La interrupción social y el malestar físico (molestias abdominales, náuseas) terminan habitualmente con el atracón, que a menudo se sigue de sentimientos de culpa, depresión o autodesprecio. La alteración no aparece exclusivamente durante una anorexia.
• Epidemiología: Del 1 al 4,2% de las mujeres tienen bulimia. Su inicio es más tardío que el de la anorexia y se suele producir en la adolescencia tardía o incluso al inicio de la madurez. Algo más frecuente en mujeres.

TIPOS

• Purgativa: El individuo se provoca regularmente el vómito, o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
• No purgativa: El individuo emplea regularmente otras conductas compensatorias como el ayuno o el ejercicio intenso.

TRATAMIENTO

• Psicoterapia individual.
• Farmacoterapia: Antidepresivos (ISRS o IMAOs, sobre todo).