Programas y Servicios de Salud para Adultos y Ancianos en Atención Primaria

A) Atención sanitaria a problemas específicos

Atención a personas inmovilizadas:

Personas que están normalmente en cama y necesitan asistencia, o bien personas que no salen de sus casas y solo lo hacen en casos excepcionales (se consideran personas inmovilizadas). También hay que valorar a los cuidadores.

Atención a personas en situación terminal:

Prestar atención especial a aquellas personas que suelen padecer o padecen enfermedades crónicas, que no tienen curación, o cuya expectativa de vida es menor a 6 meses. Valorar a la familia y al cuidador principal, por la carga emocional que esto conlleva y el duelo anticipado. Cuidados paliativos a nivel de atención primaria.

Cuidados paliativos:

• Valoración integral
• Atención: plan de cuidados
• Importantes
  • Afrontamiento: Es importante por parte del paciente y también por parte de la familia, ya que de esto dependerán los cuidados que se le van a realizar.
  • Atención al duelo: No cuando el paciente fallece, sino cuando se ha empezado a tratar como paciente paliativo, para evitar un duelo patológico.
  • Control de síntomas: Respiratorio, circulatorio, cardíaco. El más importante es el control del dolor.
• Coordinación
  • Atención primaria: Un paciente terminal a nivel domiciliario debe ser atendido por enfermeros, médico, por la UAF, siendo esta la base de los cuidados.
  • Equipos coordinados de cuidados paliativos (ECCP): Suelen ser equipos interdisciplinarios que pueden depender de distritos, ONG, diputaciones o ayuntamientos, que se encargan de cuidar y ayudar en casos especiales o complicados, siempre coordinados con Atención Primaria.
  • Unidades de Cuidados Paliativos (UCP): A nivel hospitalario, son específicas para pacientes terminales. Suelen tener consultas externas y camas de hospitalización.
  • Unidades de Apoyo de los Cuidados Paliativos (UACP): Son unidades especializadas hospitalarias, pero no específicas de cuidados paliativos.

Nota: A nivel domiciliario se encargan los dos primeros, coordinados con los demás.

Atención a personas al alta en hospital:

Es para personas que han estado hospitalizadas y que, una vez dadas de alta, necesitan cuidados domiciliarios. Servicio de telecontinuidad (cuando la persona es dada de alta en el hospital se le comunica a Salud Responde que esa persona necesita cuidados domiciliarios, y entonces, en los días que está cerrado el centro de salud, este dispositivo se pone en contacto con esta persona por si necesita algo y para comprobar que todo va bien). Si desde el día del alta necesita cuidados domiciliarios, se comunica por distintas vías (fax e internet) y se avisa para que le den los cuidados a la persona en 24 horas (vía telefónica) y en 48 horas (en el domicilio):

• Se avisa a Salud Responde.
• Al centro de salud que le pertenece.

Una vez que el enfermero llega al domicilio, realiza una valoración de la situación del paciente y de su cuidador, así como recaba toda la información que tiene el paciente que le han dado en el hospital. La persona tiene que tener al irse de alta el informe de alta hospitalaria, además del informe de continuidad de cuidados, que es complementario al anterior y que es realizado por enfermería del hospital. Este informe está diseñado y dirigido a enfermería de atención primaria, donde se reflejan las características del paciente, de la intervención y de los cuidados que necesita.

Atención a personas ancianas de alto riesgo

Atención a personas que residen en instituciones:

Hace referencia principalmente a las residencias. Atender en el domicilio o en el Centro de Salud a estas personas. Atención domiciliaria para las personas que no puedan salir. Aquí no suele haber cuidadores familiares, sino cuidados profesionales, y es importante coordinar los cuidados entre los profesionales de Atención Primaria y los profesionales de la institución. En las residencias que existen profesionales de la salud, estos son los que dan los cuidados, pero también se pueden coordinar los cuidados. Por estar las personas ingresadas en estas instituciones, tienen que estar vacunadas contra la gripe, tétanos y difteria, y la vacuna antineumocócica.

Valorar las necesidades de cuidados a domicilio y de cuidados a cuidadores:

No es diferente ni excluyente de los cuatro anteriores. Lo ponen principalmente para hacer hincapié en la importancia de los cuidados. Van los pacientes incluidos en los cuatro grupos anteriores de programas, a ancianos que se pudieran considerar de riesgo aunque no se encuentren en ningún grupo anterior (movilidad reducida, más de 70 años, no tiene cuidador principal o los ingresos son insuficientes), cuidadoras principales de todos estos y, por último, las cuidadoras de grandes discapacitados. Se intenta que sean atendidas de manera diferente (discriminación positiva) y también incluir los talleres de cuidadoras. También se incluyen cuando en los veranos suben las temperaturas, para que las personas que estén con cuidados no padezcan problemas por las elevadas temperaturas.

b) Atención a personas con procesos crónicos

• Captación precoz: Entender de dos formas: captación de los pacientes que tienen el problema y también de las personas sanas con factores de riesgo.
• Atención a enfermos:
  • Diagnóstico
  • Valoración
  • Tratamiento
  • Control y seguimiento
  • Rehabilitación
• Estrategias importantes:
  • EPS: Es importante realizarla no solo sobre el paciente, sino también sobre la familia que lo cuida, y también a la comunidad como prevención.
  • Atención domiciliaria: No por tener una enfermedad crónica, sino porque pertenezca al grupo de personas que estén en la situación de atención domiciliaria.
  • Actuación sobre el medio: Sobre la comunidad…
• Entre los procesos crónicos serían:
  1. Atención a personas con HTA.
  2. Atención a personas con diabetes.
  3. Atención a personas con EPOC.
  4. Atención a personas con asma.
  5. Atención a personas con VIH.
  6. Atención a personas POLIMEDICADAS: Polimedicado es aquella persona que toma 5 o más medicamentos por un tiempo igual o superior a 6 meses. Debe estar incluida en este programa para intentar aumentar los efectos beneficiosos de los medicamentos y disminuir las RAM (Reacciones Adversas a Medicamentos). Lo que se pretende es mejorar la relación beneficio/riesgo.
  7. Atención a personas con anticoagulantes orales: controlar cuántas tomas al día, mg, la hora a la que la toma, número de dosis. La dosis es diaria e individualizada. Actualmente se está empezando a realizar una nueva técnica que es la extracción de sangre digital; es decir, se toma una pequeña gota de sangre y los resultados se le remiten al hematólogo en el caso de que haya alguna alteración. Es una técnica nueva. Es muy importante en la EPS, en este caso, que tenemos que decirle que es importante que tengan cuidado con los traumatismos, hemorragias, alimentación como, por ejemplo: alimentos flatulentos, vegetales de hojas verdes…
• Deshabituación tabáquica, atención a personas fumadoras:

  Se pretende llegar a aquellas personas que, además de fumadoras, tienen algún factor de riesgo. Identificar, sobre todo, también se debe hacer en centros de salud, intervención en función de la persona y situación con respecto a ese hábito. Conjunto de actividades que engloban la valoración, diagnóstico y tratamiento de personas fumadoras o exfumadoras de hasta 5 años de deshabituación. Población susceptible: embarazadas, adolescentes y jóvenes. Actividades:

  • Captación e identificación: Fumador (desde cuándo fuma, cuánto fuma…), exfumador (desde cuándo, si es exfumador de mantenimiento (-1 año), exfumador no consolidado (menos de 5 años), exfumador consolidado (+ de 5 años)), fumador pasivo.
  • Intervención básica: Dar información sobre beneficios/daños del tabaco.
  • Intervención avanzada: Valorar el nivel de motivación para dejar de fumar.
  • Seguimiento de personas exfumadoras:
    1. Precontemplación.
    2. Contemplación (plantearse dejar de fumar).
    3. Preparación (la persona quiere dejar de fumar y empieza en unos días).
    4. Cambio y acción (ya lleva unos días sin fumar).
    5. Mantenimiento.
  • Atención a las recaídas.
• Examen de Salud Mayores de 65 años:
  1. Nivel de autonomía: Barthel:
     • Autónomo (90-100).
     • Riesgo de dependencia (61-90).
     • Dependiente (0-60).
  2. Actividades según grupo de dependencia:
     • De prevención y promoción de la salud (A, B, C).
     • Valoración integral y plan de cuidados (B, C).
     • Atención domiciliaria y atención a cuidadoras (C).
• Enfermedades transmisibles:
  • Detección, confirmación y estudios de nuevos casos.
  • Tratamiento de casos confirmados.
  • Seguimiento de los casos.
  • Registro y declaración de los casos.
  • Búsqueda de contactos.
  • Actuación sobre: reservorio, fuente de infección, mecanismo de transmisión, sujeto susceptible.
  • Estrategias importantes: EPS, atención domiciliaria, actuar sobre el medio.
• Seguimiento de procesos transmisibles:
  • Atención a la tuberculosis.
  • ETS.
  • Inmunización no sistémica (adultos):
    1. Gripe: 1 dosis anual, entre octubre y noviembre, personas susceptibles:
       • Personas mayores de 65 años.
       • Personas menores de 65 años: que la gripe pueda causar complicaciones o descompensaciones (niños o personas con problemas respiratorios (asma, alergias), personas que vivan en residencias y personas con AAS (para evitar el síndrome de Reye – encefalopatía y hepatopatía). Personas embarazadas: a partir del 2º trimestre.
       • Personas que puedan transmitir la gripe a otras personas (sanitarios, familiares de personas con complicaciones).
       • Otros grupos: personas que estén en contacto con aves o que hagan viajes internacionales.
    2. Contra el tétanos y la difteria: 3 dosis (0, 1, 12 meses). En adultos hay que repetir cada 10 años.

    Inmunización contra el tétanos y la difteria:
    Grupo de vacunación recomendada:

    • Menores de 50 años en zonas rurales o trabajadores agrícolas.
    • Ingresados en instituciones geriátricas, sociosanitarias, psiquiátricas…
    • Trabajos que supongan riesgo de infección.
    • UDPV (Usuarios de Drogas Por Vía Parenteral), piercing, tatuajes.
    • Enfermos de alto riesgo: VIH, diabetes, cirugía.
    • Personas con heridas o quemaduras no inmunizadas.
    • Embarazadas.
    3. Contra la hepatitis B.

    Inmunización contra la Hepatitis B:
    Grupo de vacunación recomendada:

    • Personal de Servicios Sociales.
    • Trabajos que conlleven riesgo de contagio.
    • Convivientes y contactos sexuales de portadores del virus.
    • Hemodiálisis, transfusiones, hemoderivados, trasplantes.
    • Disminuidos psíquicos, convivientes y trabajadores.
    • Personas con contacto con secuelas múltiples.
    • UDPV.
    • Reclusos de larga estancia.
    • Otros internados en instituciones cerradas.
    • Personas que viajan a países de alta prevalencia.
    • Casos concretos con circunstancias que lo aconsejen.