Definición y Función de la Historia Clínica

Definición

Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial y tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud, sin perjuicio de los usos previstos en la citada ley con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia.

Características de la historia clínica

• Soporte: De papel, audiovisual, informático o cualquier otro mientras se garantice la confidencialidad del paciente, seguridad, conservación y reproducción futura. La historia clínica electrónica se preferirá para el tratamiento de los datos.
• Cumplimentación: Por parte de los profesionales que intervengan. Cuando existan varios profesionales han de quedar claros los registros individualmente de acciones, tratamientos y prescripciones profesionales. Cualquier dato introducido debe registrarse con fecha y firma. Las anotaciones subjetivas deben identificarse como tal, evitando el uso de acrónimos, símbolos etc…
• Tratamiento de los datos: Datos de salud o datos por razones sanitarias (medicina preventiva/ salud pública).

Documentos de Citación

Agendas en papel

Tipo cuaderno, con días del año y franjas horarias para poder rellenar las citas de los pacientes:

• Ventajas: Económico, no depende de sistemas informáticos, luz…
• Inconvenientes: Puede ser difícil y más pérdida de tiempo la búsqueda de pacientes para la gestión de las citas. Espacio limitado para anotaciones.

Agendas informatizadas

Agenda digitalizada, emplea como soporte un equipo informático con algún programa de gestión clínica de los que existen en el mercado.

• Ventajas: Mayor sencillez, búsqueda más rápida de citas, anotaciones a través del programa (por ejemplo, para recordar al paciente que debe tomar antibiótico antes de la cita)
• Inconvenientes: Inversión económica inicial, problemas con el suministro eléctrico o problemas informáticos pueden paralizar el día de consulta.

Consentimiento Informado

Definición

La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en su pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su estado de salud.

Características del consentimiento informado

• Puede ser verbal: Por regla general.
• Ha de ser escrito: En los siguientes casos:
  • Intervención quirúrgica.
  • Procedimientos diagnósticos/terapéuticos invasores.
  • Procedimientos que conlleven un riesgo con repercusión en la salud del paciente.
• El consentimiento escrito es específico para cada actuación.
• En procedimientos de proyectos docentes o investigación el paciente será informado y no conllevará riesgos adicionales de su salud.
• El paciente puede revocar por escrito en cualquier momento su consentimiento.

Límites del consentimiento informado

• Cuando el paciente desee expresamente no ser informado.
• Los facultativos podrán realizar intervenciones a favor de la salud del paciente sin su consentimiento en los siguientes casos:
  • Cuando existe riesgo para la salud pública.
  • Cuando existe riesgo grave e inmediato para el paciente y no se puede conseguir su autorización, informando a familia o allegados.
• Consentimiento por representación al paciente cuando:
  • No puede tomar decisiones.
  • Tenga la capacidad modificada judicialmente.
  • Sea menor de edad no entienda el alcance de la intervención.
• Menores emancipados o mayores de 16 años no cabe prestar consentimiento por representación.
• Ensayos clínicos y técnicas de reproducción asistida en adultos e interrupción voluntaria del embarazo en menores de edad (este punto se ha visto modificado en el tiempo por diferentes decretos).
• El representante ha de decidir para mayor beneficio de la salud del paciente.
• El consentimiento por representación será adecuada y proporcionada a las circunstancias.

Uniforme y EPI

• Uniforme: pijama, bata, gorro y zuecos.
• Equipo de protección individual (EPI): también denominado equipo de protección personal (EPP).

Guantes

Objetivo: Proteger de la contaminación con fluidos y microorganismos, reducir contacto con sustancia químicas (tóxicas, irritantes), reducir la posibilidad de enfermedades transmisibles por sangre tras pinchazo/ herida punzo-cortante.

Tipos: De exploración y quirúrgicos (estériles).

Material: Látex (habituales) con polvo y sin polvo, nitrilo (personal o pacientes con alergia al latex), vinilo, copolímero, polietileno.

Mascarillas

Objetivo: Combinado con técnicas de trabajo seguras protegen frente a enfermedades transmisibles por vía respiratoria (influenza, sarampión, COVID…)

Tipos:

• Mascarillas quirúrgicas: barrera física que protegen nariz, boca y vía aérea superior de aerosoles, salpicaduras y gotas.
• Mascarillas respiradoras: FFP2 y 3: ofrecen mayor grado de filtración que las mascarillas quirúrgicas, deben emplearse aquellas con marcado CE, EN1491

Gafas y protectores oculares

Objetivo: Protección frente secreciones respiratorias, salpicaduras y cuerpos extraños, así como de fragmentos de dientes, hueso y/o materiales.

Tipos: Gafas, escudo/ pantalla (también sobre lupas).

Alta Velocidad. Turbina

Se trata de aquel instrumental que emplea aire comprimido como fuente de energía y transforma, gracias a elementos activos denominadas fresas, en corte de tejidos duros.

Se denomina turbina a la totalidad del instrumento, aunque la turbina se encuentra en el cabezal del mismo.

• El aire comprimido mueve la turbina que se transmite a un elemento activo denominado fresa haciéndolo girar a 300.000 r.p.m. variando en un rango de entre 250.000-500.000 r.p.m.
• El cuerpo de la turbina es el contenedor de dos tubos de aire y agua, también luz (aquellas que dispongan de fibra).
• El cabezal es un rotor que gira montado sobre cojinetes cuando la turbina se acciona en el pedal.

A diferencia de los micromotores no puede variar la dirección de giro y solo lo hará en sentido de las agujas del reloj.

Baja Velocidad. Micromotor

Dentro de su carcasa se encuentra un rotor axial de paletas impulsoras que giran con la acción del aire comprimido. Este es el micromotor, el cual transmite su energía a los instrumentos intermedios, pieza de mano o contraángulo y de aquí al elemento cortante, la fresa.

• Trabaja a menor velocidad, acoplando el contraángulo o la pieza de mano como elemento intermedio. Alcanza una velocidad de hasta 30.000 r.p.m. en giro horario.
• Transmisor de la velocidad:
  • Pieza de mano: Transmiten rotación en el eje axial. Se emplean en confección de prótesis y en boca para cirugía.
  • Contraángulo: Cambian la rotación al eje transversal. Aplicación en la cavidad oral, útil para más control

Próximo al acople del aire, el micromotor posee un anillo que, girando hacia derecha, alcanzará aproximadamente los 30.000 r.p.m. y el giro a izquierda se denominará contramarcha.

Conservadora: Instrumental

• Eliminación de caries:
  • Rotatorios y fresas de turbina y contraángulo.
  • Manual: cucharilla de Black, excavador.
• Aislamiento absoluto: permite realizar tratamientos de la cavidad oral con menor contacto con saliva. Debemos emplear un dique de látex que separa la cavidad oral del campo de trabajo, realizando un orificio para exponer uno o más dientes.
• Clamp: una especie de grapa (específica para cada pieza) que se abraza al diente para sujetar el dique que es llevado a la cavidad oral.
• Portaclamp: sirve para transportar el clamp a la cavidad oral. Se insertan las dos partes activas del portaclamp en los dos orificios que presenta el clamp.
• Arco de Young: dispositivo rígido extraoral que permite mantener estirado el dique de goma. Puede ser metálico o plástico duro.
• Pinzas acodadas: poner/ retirar elementos.
• Portamatrices para obturación: dispositivos de sujeción de la matriz. Si la matriz es de acetato puede usarse solo con cuñas.
  • Tofflemire: el más habitual, se emplea con rollo de matriz.
  • Automatrix: matrices previamente conformadas. Precisa de un juego de matrices y cuñas e instrumentos para su colocación.
  • Matrices seccionales: emplean aros de sujeción, cuña y matriz precortada.

Conservadora: Material

• Aislamiento:
• Relativo, rollos de algodón;
• Absoluto, dique de goma (cuadrados de goma monouso para aislar de la saliva una/ varias piezas dentales).
• Matrices y cuñas: permiten el encofrado del material de obturación durante la compactación o polimerización.
• Matrices: metálicas y de acetato (facilita paso de luz).
• Cuñas: de madera y plásticas de diversos tamaños.
• Pernos: dispositivos para retener la obturación conformados para introducir en el conducto radicular tras la endodoncia.
• Fibra de carbono: se adhieren a las paredes.
• Metálicos: roscados (en desuso).

OBTURACIÓN: COMPOSITE (INSTRUMENTAL)
• Instrumental rotatorio y fresas.
• Instrumento de bola: para rellenar el fondo cavitario.
• Instrumento plástico: instrumento doble para la estratificación del composite. Permite colocar pequeñas
cantidades de composite sobre las paredes. También podemos aplicar el composite con un pincel.
• Pinza Miller: Colocación del papel de articular.
Obturación: composite (Material)
• Composite: clasificados a continuación (tabla 3).
• Selladores de fosas y fisuras: resina híbrida, prevención caries.
• Ácido grabador: para la adhesión del composite la superficie del esmalte se graba con ácido ortofosfórico al
35%-37% (30-40%). Aumenta la capacidad receptiva del esmalte para el adhesivo, aumentado la porosidad
del mismo. Forma una unión micromecánica. Tiempo de grabado entre 15-60 seg.
• Adhesivo: se trata de una resina adhesiva (matriz del composite) que penetra en los túbulos dentinarios
tras la eliminación del barrillo dentinario por medio del grabado ácido. Los sistemas adhesivos empleados en
odontología pueden clasificarse en:
• Fotopolimerizable (un componente): 15-20 seg.
• Autopolimerizable.
• Dual (varios componentes): en zonas de difícil acceso a la luz, postes intrarradiculares, restauraciones
posteriores… Deben fotopolimerizarse para asegurar la adhesión.
• Con grabado, primer y adhesivo.
• Con grabado y adhesivo.
• Adhesivo universal o de autograbado.
• Microbrush: especie de pincel para aplicar el adhesivo.
• Tiras pulido interproximal: de plástico con agente abrasivo.
• Papel de articular: comprobación de contactos oclusales.

CIRUGÍA: INSTRUMENTAL
• Exodoncia:
• Sindesmotomo: para separar tejidos blandos.
• Fórceps: instrumento complejo con tres partes, parte activa/ valvas, intermedia y pasiva/ mango.
• Botadores: Instrumento para la luxación de piezas dentales ejerciendo diferentes tipos de palanca. Pueden clasificarse como:
• Rectos: diseñados para arcada superior.
• En T (Winter): diseñados para la exodoncia de cordales inferiores
• Implantes: instrumental específico.
• Motor de implantes: Motor quirúrgico, contraángulo con torque 20:1.
• Caja quirúrgica: fresas para lecho quirúrgico, fresas avellanadoras de hueso coronal y fresas terraja para tipos de hueso muy cortical o denso.
• Cirugía periapical:
• Micromotor con pieza de mano: fresa redonda de bola nº 6 o nº 8.
• Legra o cureta: eliminar lesión apical y limpieza de raíz y cavidad.
• Contraángulo con microcabeza, láser CO2 o piezoeléctrico: para obturación/ sellado radicular
(actualmente con cemento MTA).
• Instrumental microcirugía: espejos/ condensadores.
Cirugía: Material
• ASEPSIA: paciente y personal sanitario
• Equipo de protección personal estéril.
• Campo estéril: paños, protectores (plásticos, aluminio).
• Gasas
• Hemostático: celulosa, esponjas de fibrina, Amchafibrim®.

CIRUGÍA INSTRUMENTAL
• Bisturí:
• Frío: mango: a) plano o tipo Bard Parker del nº 3. b) circular.
• Electrobisturí: convierte energía eléctrica en calor que se emplea para cortar, fulgurar, desecar y
coagular.
• Aparato: genera 1- 4 MHz.
• Electrodos: forma de aguja finos-gruesos, lazo, asa, romboidal y bolas.
• Láser: Er-YAG y CO2 (más empleado para corte/ resección).
• Tijeras: Empleada para el corte de los tejidos existen diferentes tipos, también se emplean en la síntesis
para el corte de la sutura:
• Rectas/ curvas
• Romas/ afiladas: romas y curvas para disección de planos anatómicos (introducir cerradas, se abren
después).
• Estrechas-finas/ anchas: las tijeras finas pueden emplearse para eliminar encía, bridas cicatriciales,
las anchas o mayo son las empleadas para cortar sutura.
• Periostotomos: empleados en el despegamiento de los tejidos, existen diferentes tipos, los más empleados
son: Freer, Molt, Buser, Pritchard.
• Separadores: Farabeuf, Langenbeck, Branemark, Minesota…
• Pinzas de disección: cortas y largas, finas y anchas, con/ sin dientes. Adson: ramas anchas que se
estrechan hacia la punta. Allis: fijan tejido y sujeción durante la disección.
• Curetas/ cucharillas/ legras: permiten eliminar tejido patológico de los maxilares.
• Pinza gubia y lima de hueso: eliminación y regularización ósea.
• Rotatorios y fresas (trefina) o Piezoeléctrico: corte tejido duro.
• Aspiración quirúrgica
Cirugía Material
• Bisturí:
• Hoja: 10, 11, 12, 15, 15C, 10, 12

1. INSTRUMENTAL Y MATERIAL DE CIRUGÍA
1.1. Diéresis
• Instrumental: bisturí, láser, tijeras, periostotomo, separadores, pinzas de disección, curetas y
cucharillas, pinzas gubia y limas de hueso, rotatorios, piezoeléctrico y aspiración quirúrgica.
• Material: hojas de bisturí.
1.2. Intervención
• Instrumental: exodoncia (sindesmotomo, fórceps, botadores), implantes (motor de cirugía,
contraángulo, caja de implantes), cirugía periapical (rotatorios y fresas, legra y cureta, láser de
CO2, piezoléctrico, instrumental de microcirugía.
• Material: asepsia, gasas, hemostásicos.
1.3. Síntesis
• Instrumental: pinzas, portaagujas, tijeras.
• Material: sutura (tipos).