Definición

El síndrome de Cushing es una entidad clínica producida por la exposición prolongada del organismo a cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides. Puede tener diferentes causas y la más frecuente es la provocada por la administración exógena de glucocorticoides. De acuerdo con su mecanismo de producción, el síndrome de Cushing endógeno puede clasificarse como ACTH-dependiente o ACTH-independiente; el nombre de enfermedad de Cushing se reserva para la secreción hipofisaria autónoma de ACTH, y el de síndrome de Cushing, para el resto de las etiologías. El síndrome puede presentarse a cualquier edad, aunque es más común entre los 15 y los 60 años y más frecuente en la mujer que en el varón, en una proporción de 8 a 2. La enfermedad de Cushing puede verse en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (NEM1), aunque no es muy común. Independientemente de sus diversas causas, la mayoría de sus síntomas y signos son comunes.

Motivos de consulta y formas de presentación

Una situación que se presenta con frecuencia en el síndrome de Cushing, al igual que en otras patologías endocrinas, es que los pacientes consultan por síntomas que no se interpretan inicialmente en forma correcta, lo que demora el diagnóstico, con el consiguiente deterioro progresivo de la condición clínica. En una evaluación retrospectiva efectuada sobre un grupo de pacientes tratadas en nuestro servicio, esta demora fue de hasta 5 años y se obtuvo con frecuencia el relato de la minimización de los signos por parte de los primeros médicos consultados.

Es preciso pensar que, si bien el síndrome de Cushing es poco frecuente, gran número de sus manifestaciones, que constituyen los primeros motivos de consulta, tienen alta prevalencia en la población. Entre ellos merecen citarse la obesidad (hasta 30% en las mujeres), la hipertensión arterial (20-25%), la diabetes (4-5%), la osteoporosis (15% en posmenopáusicas), los trastornos del ciclo menstrual (20-25%), y la depresión; como puede comprobarse, todos muy frecuentes en la población general.

Naturalmente, la probabilidad de que dos o más de estas manifestaciones se presenten combinadas es también elevada, de ahí que el mejor modo de realizar un diagnóstico de síndrome de Cushing sea pensar en esa posibilidad ante la existencia de uno o más de los motivos de consulta mencionados. En la inmensa mayoría de los casos, no son los endocrinólogos quienes sospechan el diagnóstico sino que, debido a la naturaleza proteiforme del síndrome, son los clínicos generalistas, internistas, cardiólogos, ginecólogos, dermatólogos, psiquiatras, cirujanos u otros médicos quienes realizan la detección del cuadro y envían al paciente al especialista.

Con gran frecuencia se trata de una mujer de edad media cuyo primer motivo de consulta ha sido un aumento de peso inexplicado acompañado por astenia y debilidad progresiva, que la ha llevado hasta tener dificultad o no poder subir un escalón (p. ej., en un autobús). Otras veces es el hallazgo de hipertensión arterial con hipopotasemia, astenia y edemas lo que inicia el cuadro, por último, no es raro encontrar pacientes con síndrome de Cushing dentro de una población de personas tratadas por cuadros depresivos (es necesario recordar que estos tratamientos suelen estar acompañados por aumento de peso).

Otras formas de presentación con motivos diferentes de consulta, en este caso al dermatólogo, son las constituidas por úlceras tórpidas en los miembros inferiores, que no terminan de cicatrizar, en pacientes sin alteraciones vasculares periféricas arteriales ni venosas, o el desarrollo de acné e hirsutismo.

Finalmente, el primer paso de la orientación diagnóstica puede ser el hallazgo accidental en un estudio por imágenes (ecografía o tomografía computarizada abdominal) realizado con otra finalidad, de una tumoración suprarrenal (“incidentaloma” suprarrenal). En estos casos, el error más común es extirpar esas tumoraciones sin haber estudiado previamente al paciente.

Manifestaciones clínicas

La producción excesiva de glucocorticoides causa alteraciones en casi todos los órganos y tejidos del cuerpo. En una persona normal, la producción diaria de cortisol es del orden de los 10-15 mg, y en el síndrome de Cushing puede alcanzar valores de hasta 400-500 mg diarios.

A continuación, se detallan las más comunes del síndrome de Cushing:

Signos y síntomas del síndrome de Cushing

• Aumento de peso no explicado
• Obesidad troncular, centrípeta
• Acné, hirsutismo
• Cansancio
• Pérdida de fuerzas
• Equimosis, hematomas fáciles
• Depresión, nerviosismo
• Oligoamenorrea, impotencia
• Atrofia de los músculos proximales
• Facies de luna llena, rubicundez
• Relleno de huecos supradaviculares
• Atrofia cutánea
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Osteoporosis

Manifestaciones Oftalmológicas

• Cataratas subcapsulares
• Edema de papila

Manifestaciones Cardiacas

• Prolongación del intervalo QT en el ECG
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Miocardiopatía

Exámenes Complementarios

Los análisis de laboratorio revelan la existencia de hipocalcemia. En el hipoparatiroidismo idiopático, la calcemia puede oscilar entre 5 y 6.5 mg/dl. Debe destacarse que la calcemia prácticamente nunca desciende por debajo de 5 mg/dL, ya que el depósito esquelético puede mantener estos niveles sin necesidad de la PTH. En el hipoparatiroidismo posquirúrgico, la calcemia puede oscilar entre 5 y 8 mg/dL, según la magnitud del daño quirúrgico producido.

La fosfatemia, a la inversa de la calcemia, por lo general aumenta y excede los 4,5 mg/dL (que es el límite superior del rango de normalidad en los adultos). En forma ocasional, los pacientes con hipoparatiroidismo pueden presentar fosfatemia normal.

La calciuria suele estar muy reducida, habitualmente por debajo de los 80 mg/24 horas.

La fosfatasa alcalina por lo común se encuentra dentro de los límites inferiores de la normalidad y el calcitriol está disminuido.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial se plantea cuando un paciente tiene manifestaciones de tetania o aparece hipocalcemia en los análisis de laboratorio.

Uno de los hallazgos principales que permiten sospechar el déficit de PTH como causa de la hipocalcemia es el nivel de la fosfatemia. En el déficit de vitamina D y en las pérdidas tubulares renales de calcio, como por ejemplo el síndrome de Fanconi o la acidosis tubular renal, la fosfatemia suele estar disminuida. Por el contrario, en el hipoparatiroidismo posquirúrgico o idiopático y en la insuficiencia renal, se encuentra aumentada.

La alcalosis respiratoria es la causa más frecuente del síndrome tetánico en la práctica clínica. Se observa comúnmente en mujeres jóvenes con una historia clínica de «tensión nerviosa». La tetania se debe a que el incremento de la frecuencia respiratoria por la ansiedad produce una alcalosis respiratoria que hace que el calcio se «adhiera» a las proteínas, con una disminución relativa del calcio iónico. Los análisis de laboratorio muestran valores normales de calcemia y fosfatemia.