Rotura Prematura de Membranas (RPM)

Rotura de las membranas corioamnióticas después de las 22 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 hrs.

Aspectos Básicos

Las membranas fetales (amnios 85% y corion 15%) tienen funciones de contención, secretora y protectora. La RPM es un fenómeno multifactorial, siendo la vía más común la ascendente a través del paso de microorganismos patógenos desde la vagina o cérvix hacia la decidua, corion, amnios, cavidad amniótica y feto.

Etiología

• Infección local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Chlamydia.
• Alteraciones de las propiedades físicas de las membranas por déficit de vitamina C, cobre o zinc.
• Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos.
• Estiramientos de las membranas: Incompetencia cervical, polihidramnios, embarazo múltiple.

Cuadro Clínico

• Pérdida de líquido por vagina, con olor a lejía, de color transparente, o verdoso si se asocia a sufrimiento fetal.
• Visión directa de salida de líquido amniótico por cérvix al examen con espéculo, espontáneamente o a la maniobra de Valsalva (pujar).
• Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares.

Diagnóstico Diferencial

• Flujo vaginal (ardor, prurito y otras características propias).
• Eliminación del tapón mucoso.
• Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
• Ruptura de quiste vaginal.
• Hidrorrea decidual (líquido ubicado en el espacio entre decidual parietal y refleja).
• Rotura de la pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre corion y amnios).

Diagnóstico

1. De patología clínica: hemograma, proteína C reactiva, examen de orina.
2. Diagnóstico por Imágenes: ecografía, pruebas de bienestar fetal.

Medidas Generales y Terapéutica

• Detectar factores de riesgo asociados.
• Instalar vía EV segura.
• Iniciar antibioticoterapia si cuenta con personal de salud capacitado.
  • Si RPM es mayor de 12 horas usar antibiótico: Ampicilina 2 gr EV si la gestante no manifiesta signos de alergia medicamentosa.
  • Otra alternativa: Eritromicina 500 mg cada 8 horas por vía oral, o Gentamicina 160 mg IM.
  • – Si hay fiebre o líquido con mal olor iniciar antibioticoterapia combinada: Ampicilina 2 gr EV, más Gentamicina 160 mg EV. En FONP quedará en hospitalización, reposo absoluto.
• La conducta obstétrica variará según la edad gestacional y la madurez del feto:
  • Gestación a término: Inducción de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes – cesárea.
  • Entre 34 y 36 ss: Manejar igual que feto a término.
  • Entre 31 y 33 ss: Administración de corticoides, y antibioticoterapia por 48 horas; y extracción fetal mediante cesárea o inducción de trabajo de parto según condiciones obstétricas.
  • Menor de 31 ss: Conducta expectante y manejo multidisciplinario.

Complicaciones

• Corioamnionitis.
• Endometritis puerperal.
• Sepsis y shock séptico.
• Desprendimiento prematuro de placenta.

Hipertensión Gestacional

TA >= 140/90 elevación de la P/A en ausencia de proteinuria – después de 20 SDG desaparece < 12 sem postparto. PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA TA <= 140/90. Se presenta después de 20 ss caracterizado por la aparición de hipertensión asociada con proteinuria +300mg/24h o 2++ tira reactiva asociado a daño órgano blanco corazón, riñón, cerebro. HIPERTENSIÓN CRÓNICA antes del embarazo o antes de 20 ss persiste después de la 12 sem postparto. LA ETIOLOGÍA DE HIPERTENSIÓN ES DESCONOCIDA.

Factores de Riesgo

• Primigesta, preeclampsia en gestación previa (7 veces de riesgo).
• HAS, ERC o ambas.
• Trombofilia, embarazo múltiple, lupus, obesidad materna > 40 años.

Definición Actual de Preeclampsia

Síndrome multisistémico.

Criterios de Gravedad para Preeclampsia

1. Crisis hipertensiva: Presión arterial sistólica >= 160 mmHg y/o Presión arterial diastólica >= 110 mmHg.
2. Síntomas: Cefalea, alteraciones visuales/auditivas, epigastralgia, náuseas/vómitos, otras.
3. Oliguria: Menos de 400 cc/ orina de 24 horas.
4. Proteinuria elevada >= 3 gramos en 24 h ó 2-3 +

Eclampsia: convulsiones asociadas a un trastorno hipertensivo del embarazo y se descarta otro trastorno neurológico como por ejemplo epilepsia, malformaciones arteriovenosas, neuroinfección, hipoxia cerebral etc. Durante el post parto la gran mayoría de las eclampsias ocurren en las primeras 24 horas.

Síndrome HELLP

Complicación de la preeclampsia caracterizada por:

• Anemia hemolítica microangiopática, definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr/dl a predominio indirecto.

Exámenes Auxiliares

• Función hepática: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas.
• Glucosa, urea y creatinina.
• Proteínas totales y fraccionadas.
• Proteínas en orina de 24 horas.
• De imágenes: Pruebas de bienestar fetal:
  • Ecografía obstétrica.
  • Perfil biofísico.
  • Flujometría Doppler: Clave azul.

Estrategia que busca disminuir la mortalidad materna producida por la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (preeclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP).

Clave Azul

Complicaciones:

• Accidente cerebro vascular.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Insuficiencia renal aguda.
• Edema agudo del pulmón.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Ruptura hepática.

Preeclampsia severa: Colocar 2 vías en ambos miembros superiores con abocat N°18:

• Frasco I: ClNa 9%0. 1000 cc EV pasar a 30 gotas/min.
• Frasco II: ClNa 9%0. 1000 cc + Sulfato de Magnesio al 20% 10 grs. (5 Amp.) pasar 400cc. a chorro, luego 100 cc en una hora a 30 gotas por minuto.

Placenta Previa

• Gran Multípara.
• Mayor de 35 años.
• Antecedente de: legrado uterino, endometritis, cesárea, miomectomía.
• Periodo intergenésico corto.
• Placenta grande o normalmente insertada.
• Tumores uterinos.
• DPP
• Preeclampsia.
• Cordón corto.
• Consumo de cocaína/PBC.
• Embarazo múltiple.
• Polihidramnios.
• Traumatismo abdominal.
• Iatrogenia: Uso indebido de oxitocina, misoprostol, versión externa.

Rotura Uterina

• Cirugía uterina previa.
• Desproporción feto pélvica.
• Trabajo de parto disfuncional.
• Gran Multípara.
• Antecedente de legrado uterino y/o infección uterina.
• Iatrogenia: Uso indebido de oxitocina, maniobra de Kristeller, parto instrumentado, versión externa.

Cuadro Clínico

• Gestación mayor de 22 semanas.
• Sangrado genital.
• Usualmente presencia de dinámica uterina.
• Compromiso de la vitalidad fetal y materna.

Diagnóstico – Diagnóstico Diferencial

Sangrado Vaginal

• Rojo vivo – Rojo oscuro (ausente en DPP oculto 20% casos) — Rojo oscuro escaso. Puede ser oculto.

Tono Uterino

• Normal – Aumentado — Hiperdinamia en inminencia de rotura uterina. Cese de contracciones uterinas y palpación de partes fetales en rotura establecida.

Dolor – Latidos Cardiacos Fetales

Exámenes Auxiliares

• Hemoglobina o hematocrito.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría.
• Pruebas cruzadas.
• PR o VDRL.
• Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.
• Urea, creatinina.
• Ecografía obstétrica.

Signos de Alarma

• Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
• Sangrado vaginal profuso.
• Taquicardia materna.
• Hipotensión arterial.
• Taquipnea.
• Útero tetánico.
• Alteración de la frecuencia cardiaca o ausencia de latidos, palidez marcada, cianosis, alteración del sensorio, frialdad distal.

Hemorragia de la Primera Mitad del Embarazo

Aborto

Interrupción del embarazo con o sin expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 gr. Según la edad gestacional se clasifica en:

• ABORTO PRECOZ: Antes de las 12 sem.
• ABORTO TARDIO: 12 Sem o más.

Causas Maternas

• Tuberculosis, Chagas, toxoplasmosis, infecciones genitales, tumores, desgarros cervicales, etc.
• Enfermedades crónicas o funcionales: Diabetes, alteración de la tiroides.
• Factores inmunológicos: Incompatibilidad ABO-RH.
• Causas de origen tóxico: Intoxicación por plomo, mercurio, arsénico, etc. o carencia de nutrientes.
• Abuso de drogas, alcohol y tabaco.

Cuadro Clínico

• Gestación menor de 22 semanas.
• Sangrado por la vía vaginal.
• Dolor hipogástrico tipo contracción.

Diagnóstico Clínico

Amenaza de Aborto

• Sangrado oscuro escaso, contracciones uterinas.
• Cuello uterino cerrado.
• Ecografía: se observa embrión vivo y se identifica FCF.

Aborto Inevitable

• Sangrado rojo abundante y continuo.
• Cambios cervicales.
• Membranas rotas.
• Las contracciones aumentan.

Aborto Incompleto

Pérdida parcial del contenido uterino (pueden estar restos en el canal cervical o vaginal), sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente.

Aborto Completo

• Expulsión completa del contenido uterino verificado por ecografía.
• Sangrado escaso.

Aborto Diferido o Retenido

El diagnóstico es por ecografía: Se visualiza embrión pero no se identifica FCF.

Aborto Séptico

Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o más y/o sangrado con mal olor.

Complicaciones

• Shock hipovolémico.
• Shock séptico.
• Perforación uterina: Laparoscopia o Laparotomía exploratoria.
• Desgarros de cérvix: sutura.
• Pelviperitonitis: Histerectomía.

Embarazo Ectópico

Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.

Factores Asociados o de Riesgo

• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Uso de progestágenos orales.
• Antecedente de embarazo ectópico.
• Antecedente de cirugía tubárica previa.
• Uso de dispositivo intrauterino (DIU).
• Tuberculosis extrapulmonar.
• Endometriosis.
• Síndrome adherencial.
• Técnicas de fertilización asistida.

Cuadro Clínico

• Dolor abdomino-pélvico agudo.
• Tumoración anexial dolorosa.
• Amenorrea de corta duración.
• Sangrado vaginal de cuantía variable, rojo oscuro.
• Dolor al movilizar el cérvix.
• Signos de hipovolemia.
• Signos de irritación peritoneal.

Mola Hidatiforme

Degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales en forma de uvas o vesículas. Es considerada una hiperplasia benigna, pero con gran potencial de convertirse en maligna.

Clasificación

• MOLA COMPLETA: Consta solo de vellosidades coriales hiperplásicas, no hay feto, membranas ni cordón umbilical. Se le considera como precursora del coriocarcinoma.
• MOLA PARCIAL: Presenta hiperplasia focal del trofoblasto, con degeneración de las vellosidades. Hay feto (generalmente muerto), membranas y cordón.

Diabetes Gestacional

La causan los cambios hormonales ocasionados por el embarazo. A partir de la semana 12 de embarazo.

Síntomas

• Visión borrosa.
• Fatiga y cansancio.
• Infecciones frecuentes de orina, vagina y piel.
• Aumento de sed.
• Orina abundante y aumento de la micción.
• Náuseas y vómitos.
• Aumento del apetito.

Preeclampsia

Complicación del embarazo caracterizada por una presión arterial elevada después de 20 semanas de embarazo y por la alta presencia de proteínas en la orina.