Prótesis Dental: Definición e Indicaciones

Una prótesis dental es un aparato o dispositivo destinado a reparar artificialmente la falta de uno o varios dientes y las zonas anatómicas relacionadas con ellos. Los objetivos fundamentales de una moderna prótesis dental son dos:

• Restablecer la estética, la fonética y la función masticatoria.
• Preservar las estructuras del sistema estomatognático (labios, lengua, paladar, mejillas, encías, amígdalas, orofaringe, etc.).

La prótesis dental puede ser:

1. Fija: No se puede retirar, una vez colocada, sin aplicar una fuerza o medios “agresivos” (Ej: prótesis cementadas).
2. Amovible: Se puede retirar, una vez colocada, actuando (normalmente por el clínico) sobre ciertos mecanismos o resortes que la inmovilizan (Ej: Prótesis atornillados sobre implantes, prótesis mixtas retenidas por cerrojos o “attaches” con cierre).
3. Removible: Se puede retirar, una vez colocada, por el mismo paciente sin tener que realizar manipulaciones especiales.

Tipos de PPR

La PPR puede ser acrílica o metálica según sea la base sobre la que se disponen varios dientes protésicos, siendo el conjunto removible para su limpieza y ajuste. La estructura puede soportarse sobre superficie dentaria, mucosa o mixta (PPRM dentomucosoportada) según podamos dirigir las fuerzas sobre los dientes remanentes o no.

Este tipo de prótesis ha sido considerada por algunos expertos como una solución temporal hasta la implantación de una prótesis completa o una prótesis fija. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se justifican este tipo de opiniones, siendo una buena solución para diversos tipos de desdentaciones, estando sólo contraindicada en casos de boca séptica, tejidos inflamados, neoplasias o torus.

Elección de la PPR

1. Tipo de soporte (Primer factor de decisión): Si la prótesis es dentosoportada o mixto soportada se realizará una prótesis metálica (excepto prótesis provisionales, extracciones recientes o tejidos en malas condiciones). Si es mucosoportada se realizará metálica (preferentemente) o acrílica (caso de dos o tres piezas remanentes o aisladas).
2. Biocompatibilidad de los materiales (Segundo factor de decisión): Sigue este orden: Titanio – Oro – Cromocobalto – Acrílico flexible-inyectado – Acrílico termopolimerizable – Acrílico autopolimerizable.
3. Estabilidad de los materiales (Tercer factor): Sigue este orden: Cromocobalto – Titanio – Oro – Acrílico termopolimerizable – Acrílico autopolimerizable – Acrílico flexible-inyectado
4. Respeto fisiológico (Cuarto factor): Sigue este orden: Titanio – Cromocobalto – Oro – Acrílico flexible-inyectado – Acrílico termopolimerizable – Acrílico autopolimerizable.
5. Estética (Quinto factor): Es prácticamente igual en metal que en acrílico. Se prefieren los flexibles inyectados, luego los metales y por último el resto de acrílicos.

Indicaciones de la PPR

1. Individuos de edad avanzada o jóvenes menores de 20 años, en los que no se aconseja prótesis fija. En los jóvenes, la pulpa dentaria está muy desarrollada a esas edades por lo que una prótesis fija podría obligar a la realización de endodoncias como consecuencia de preparaciones y tallados agresivos. En pacientes ancianos, la PPR evita la anestesia para la preparación de pilares.
2. Cuando hay grandes espacios desdentados, una prótesis fija estará sometida a grandes fuerzas de torsión, así como a la aparición de contactos prematuros, sobre todo en los caninos, lo que dará lugar a su despegamiento. Las fuerzas de torsión elevadas pueden asimismo fracturar la porcelana, ya que ésta es muy resistente a la fricción pero no a la flexión.
3. En caso de excesiva pérdida ósea (sobre todo en zonas anterosuperiores) una prótesis fija o con implantes puede no dar una rehabilitación muy estética.
4. En extracciones recientes y en zonas extensamente desdentadas debidas a traumatismos, una PPR puede ser una buena solución provisional. Igualmente, en el período de espera después de colocación de injertos cuyo tratamiento final serán implantes.
5. En todos aquellos casos de extremos libres uni o bilaterales en los que no se puedan colocar implantes.

Evolución de las Estructuras en Ausencia de Prótesis

1) Modificación de las estructuras dento-parodontales:

Cuando los dientes entran en contacto debido a la acción de los músculos masticatorios, se ejercen dos tipos principales de fuerzas sobre sus caras oclusales.

• Fuerza axial dirigida según el eje mayor del diente.
• Fuerza disto – mesial que mantiene el contacto con el diente vecino.

Cuando aparece una brecha dentaria se rompe el equilibrio, de manera que el diente distal migra hacia mesial y el diente mesial puede desplazarse hacia distal debido al efecto cuña producido por el antagonista. Además, las fibras interdentarias ejercen atracción hacia los alvéolos vacíos, provocando la ruptura de los puntos de contacto entre los dientes vecinos. Los dientes que han perdido a sus antagonistas, tienden a crecer hacia la brecha (ya no “sufren” las fuerzas verticales) modificando el plano oclusal.

Las consecuencias de todo esto pueden ser:

• Abrasión mecánica por la modificación de los contactos interdentales y de la función masticatoria.
• Caries dentales por la modificación de los contactos y por un posible incremento en la retención de alimentos.
• Modificación de la encía marginal en el sector edéntulo, lo que puede ir acompañado de inflamación.
• Ensanchamiento del espacio periodontal.
• Si los dientes opuestos a la brecha no reciben estímulos funcionales (oclusivos) en un tiempo prolongado, la modificación de la estructura puede llevar a tener que extraer dichas piezas. La presencia de una prótesis a tiempo puede permitir la reorganización ósea y recuperación de la estructura.
• El cemento en la región cervical suele quedar expuesto facilitando agresiones microbianas o mecánicas

2) Modificación de las estructuras osteo – mucosas

2.1) Mucosas

• Las fibromucosas de las zonas edéntulas se modifican por las presiones no habituales ejercidas por la lengua y mejillas.
• Hiperplasia de la encía en la zona de la brecha limitante con piezas dentarias.

2.2) Huesos

Se altera el equilibrio entre generación y pérdida de hueso (osteogénesis y osteolisis) de manera que se produce una reabsorción del tejido óseo.

3) Modificación de otras estructuras

• Hipertrofia lingual.
• Elevación del suelo de la boca por las glándulas sublinguales.
• Proliferación de la mucosa bucal en la zona de las mejillas formando nódulos.

Clasificación de las Arcadas Parcialmente Desdentadas

Las prótesis parciales removibles metálicas están indicadas para diferentes casos de edentación parcial. Dada la gran cantidad de casos individuales de edentaciones parciales que podemos encontrar (unos 113000), surge la necesidad de clasificarlas en una serie de grupos. Podemos encontrar varios tipos de clasificación de edentaciones parciales, aunque la más utilizada es la de Kennedy. Otras son las de Beckett, Godfrey, Swenson, Friedman, Wilson, Avant, Miller, etc. Estas clasificaciones nos ofrecen información sobre el tipo de prótesis a diseñar; aunque no debemos estereotipar ni limitar los conceptos del diseño. Las prótesis parciales removibles metálicas que restauran cada una de las clases reciben el nombre de las mismas (ej: PPRM de clase III para una edentación de clase III).

Clasificación de Kennedy

Fue propuesta por el doctor Kennedy en 1925. Divide las arcadas parcialmente desdentadas en 4 tipos básicos a los que añadió modificaciones o subdivisiones (con excepción de la clase IV, que no tiene subdivisiones). Estas modificaciones vienen dadas por las zonas desdentadas que no determinan las clases y conllevan la existencia de 1, 2, 3 ó 4 brechas en el área dentada.

Clase I

• Áreas edéntulas bilaterales posteriores a los dientes naturales (dos extremos libres con permanencia del grupo anterior de dientes). La prótesis tendrá soporte en los tejidos blandos y en los dientes residuales (dentomucosoportada). Modificaciones:

Clase II

• Área edéntula unilateral posterior a los dientes naturales remanentes (un extremo libre). El soporte lo proporcionan los dientes y el tejido blando (dentomucosoportada). Modificaciones:

Clase III

• Área edéntula unilateral con dientes naturales remanentes delante y detrás del área edéntula. El soporte es fundamentalmente dentario (dentosoportada). Si el tramo no es largo, podría construirse una prótesis fija. Modificaciones:

Clase IV

• Área edéntula única bilateral que atraviesa la línea media, anterior a los dientes naturales remanentes. La zona desdentada está en el grupo anterior de dientes. El soporte es fundamentalmente dentario (dentosoportada). Si la ausencia es de los cuatro incisivos, es mejor hacer una prótesis fija, pues tiene el inconveniente de que todo el grupo incisal es removible, y es muy importante tener una guía incisal potente que guíe los movimientos mandibulares y proteja a los premolares y molares. Lo ideal sería con el tiempo transformar la prótesis removible en una fija mediante implantes. Si existen los caninos, una buena solución sería un puente fijo en metal cerámica.

Clase V

• Sólo hay un par de molares en una hemiarcada y el resto está completamente desdentado. Es un caso muy difícil, siendo lo más aconsejable es extraer estas piezas y colocar una prótesis completa. Puede hacerse una PPR totalmente mucosoportada, aunque debe plantearse como transición a la completa.

Clase VI

• En esta clase sólo permanecen en boca los dos incisivos centrales. También se considera una prótesis de transición. Una opción es ferulizar ambos incisivos y tomarlos como apoyo de dos ganchos (en caso de que no sean visibles en la sonrisa). La ferulización periodontal es una técnica que consiste en la inmovilización de los dientes inestables mediante dispositivos alámbricos, férulas adhesivas, composites, etc. También se pueden tallar dos cofias que pueden ser independientes o ferulizadas para cubrirlas con dos cofias de Cr-Co que irían unidas a la prótesis removible, es decir, actuarán como coronas telescópicas.

Clasificación de Kennedy Modificada por Applegate

Applegate aportó 8 reglas aplicables a la clasificación de Kennedy:

1. La clasificación se debe establecer después de las extracciones de los dientes que podrían alterar la clasificación original.
2. Si se ha perdido un tercer molar y no se ha reemplazado, no se debe tener en cuenta en la clasificación.
3. Si existe un tercer molar y se emplea como pilar, se debe tener en cuenta en la clasificación.
4. Si se pierde un segundo molar y no se reemplaza, no se debe tener en cuenta en la clasificación.
5. El área o áreas edéntulas más posteriores son las que determinan la clasificación.
6. Las áreas edéntulas que no determinan la clasificación se refieren como modificaciones y se designan por un número.
7. La extensión de las modificaciones no se tiene en cuenta, solamente el número de áreas edéntulas adicionales.
8. No puede haber modificaciones de la clase IV.