Sistemas de Inmovilización

Cuando el paciente presenta una lesión musculoesquelética, la inmovilización es uno de los principales recursos para conseguir una correcta curación. Si el lugar de la lesión se mantiene inmóvil, el tejido de reparación tiene mayor posibilidades de reconstruirse y madurar, y disminuye el dolor. Se trata de técnicas o métodos que tratan de inmovilizar un foco de fractura o quirúrgico, haciéndolo generalmente inmovilizando una articulación por encima y por debajo del foco.

Dispositivos de inmovilización:

• Vendajes
• Férulas
• Tracciones
• Métodos quirúrgicos

Vendajes

Función:

• Sujetar apósitos.
• Impedir la éxtasis venosa.
• Comprimir ciertas partes del cuerpo.
• Inmovilizar.
• Moldear zonas del cuerpo (en muñones para que se les ajuste para una prótesis).

Normas para la aplicación de vendajes:

• Vendajes de tamaño adecuado.
• Antes de aplicar un vendaje, ver si existen heridas que drenen, si sí->cubrir con gasas, y anotar.
• Mover con cuidado la zona afectada.
• Comenzar a vendar por el extremo distal, con 3-4 vueltas forma circular.
• La compresión debe ser suave y uniforme.
• Los vendajes en Extremidad Inferior (EI) deben aplicarse con una ligera flexión de la rodilla y con el pie en posición perpendicular respecto a la pierna.
• Los vendajes en Extremidad Superior (ES) el codo debe estar flexionado en ángulo recto con ligera extensión de la muñeca y pronosupinación y los dedos semiflexionados.
• En los vendajes de extremidades, éstas deben estar elevadas y los dedos dejarse al descubierto.
• Procurar que el paciente movilice activamente las partes no incluidas en el vendaje.
• El vendaje debe ser cómodo e indoloro, permitiendo la libre movilidad de los segmentos implicados.
• Cuando una venda rígida (yeso) circunde una articulación o una eminencia ósea, éstas se deben almohadillar.
• Después de colocar un vendaje, durante las primeras horas, deben controlarse los signos/síntomas neuromusculares:(si comprimo nervio se duerme zona)
  • Arterial: palidez.
  • Venas: cianótico.
  • Nervios: hormigueo.

Movimientos básicos en los vendajes:

• Circular: Para poner apósitos. Los demás vendajes comienzan y terminar por él.
• Espiral: Un borde la venda está paralela a la otra. Vendajes en las extremidades.
• Espiga: Una vuelta hacia arriba y otra hacia abajo. Comprime más. Se utiliza más en extremidades.
• Recurrente: Se utiliza en zonas romas, redondas, dedos y muñón, cubre todo.
• Ocho: Vendaje en las articulaciones.

Tipos de vendajes: Más frecuentes:

Vendaje Compresivo.

Objetivos:

• Favorecer la circulación.
• Comprimir la extremidad.
• Inmovilizar una extremidad.

Material:

• Venda tubular.
• Celulosa.
• Venda de gasa.
• Venda elástica (adhesiva o no).

Técnica:

• Informar al paciente.
• Colocar la extremidad afectada en posición funcional.
• Colocar venda tubular.
• Iniciar el vendaje en la raíz de los dedos con celulosa aplicando vueltas circulares hasta un grosor de 10-15 cm. (cuando se hace uno compresivo).
• Posteriormente, colocar venda de gasa ejerciendo una presión uniforme hasta reducir el grosor a la mitad, debiendo quedar una consistencia semejante a un vendaje rígido (yeso), le damos vuelta a los extremos de la venda tubular.
• Después se pondrá la venda elástica.

Vendaje Enyesado:

Se utiliza para inmovilizar una zona del cuerpo que ha de mantenerse en reposo y en el caso de fracturas estables hasta la formación del callo óseo sólido.

Tipos:

• Almohadillado (con celulosa).
• No almohadillado.

Material:

• Vendaje tubular de malla.
• Celulosa.
• Papel Crepé.
• Vendaje gasa.
• Recipiente con agua tibia.
• Para retirar: sierra circular.

Técnica:

• Información y preparación del paciente.
• Aplicar venda tubular.
• Almohadillar zonas prominentes.
• Aplicar capa de papel crepé: Se pone para que la gasa se adhiera mejor y evita heridas por fricción.
• Introducir las vendas de gasa en el recipiente con agua, al ritmo que se vaya utilizando, aplicándolas suavemente y sin pausa.
• Se introduce la venda en el agua agarrándola por un extremo hasta que deje de burbujear. Cuanto más caliente este el agua más rápido fragua.
• Lo idóneo es que lo realicen dos personas: uno sujeta las extremidades y la otra venda.
• Ir dando la forma al yeso, se girarán los bordes de la venda tubular, se pasan nuevas capas y se termina.
• Embellecer poniendo un poco de agua y eliminar los bordes del yeso.
• Eliminar el yeso residual del paciente.

Como norma general se debe indicar al paciente:

• Que no apoye la zona inmovilizada sobre ninguna superficie dura hasta que el vendaje este totalmente seco.
• Debe mantenerse la extremidad lesionada en posición antiedema para favorecer el retorno venoso.
• Debe mover los dedos para facilitar la circulación y evitar que se produzca éxtasis venoso.
• Control de signos y síntomas de alteraciones neurovasculares.

Complicaciones:

• Úlceras de presión (si hemos almohadillado poco).
• Compresión excesiva: alteraciones vasculares y nerviosas.
• Atrofia muscular y rigidez articular debido a la inmovilización.
• Mala inmovilización: las gasas quedan grandes.

Retirada del vendaje:

• Cuidado con la piel, muchas veces está descamada. En este caso se limpia y se seca con toques suaves, después se pone crema hidratante.
• Colocar vendaje elástico.

Férulas:

Dispositivos rígidos o flexibles que se utiliza para inmovilizar y proteger una zona lesionada del cuerpo.

Finalidad:

• Mantener un miembro en una posición adecuada.
• Inmovilizar una extremidad manteniendo el acceso a la vigilancia del tejido blando.
• Corregir y evitar deformidades.
• Facilitar el retorno venoso.
• Inmovilizar provisionalmente una extremidad.

Tipos más frecuentes:

• Inmovilización provisional: inmovilizar un miembro lesionado provisionalmente hasta recubrir el tratamiento definitivo. Ej.: ambulancias-férula de vacío.
• Dispositivos posicionales o de apoyo: almohadas.
• De Braun-Böhler (facilita retorno venoso, en EI, mantienen miembro elevado).
• De yeso.
• Digitales: Sirven para inmovilizar lesiones de los dedos. Son de aluminio con almohadillado y se pueden dar forma.
• Dinámicas: son ortopedias, son gomas que obligan a hacer un movimiento.

LAS ARTICULACIONES DEBEN ESTAR SIEMPRE EN POSICIÓN FUNCIONAL, NUNCA TAPARLAS.

Tracciones:

Fuerza constante aplicada sobre una parte del cuerpo y cuyo objetivo es asegurar la correcta colocación del miembro lesionado, el que se mantiene mediante fuerzas situadas en direcciones opuestas estabilizando un equipo entre la tracción (peso) y la corrección de deformidades.

Se utiliza:

• Reducir una fractura y realinear los fragmentos óseos.
• Inmovilizar una fractura y mantener su alineación hasta que el callo óseo empiece a unir los extremos.
• Reducir, aliviar y prevenir espasmos musculares.
• Mantener en reposo una articulación afectada.

Inconvenientes:

• El paciente permanece en cama un periodo prolongado.
• El miembro se mantiene inmovilizado mediante fuerzas que tiran en direcciones opuestas de las extremidades de la zona lesionada, estableciendo un equilibrio entre la tracción que se ha puesto y la contratracción.
• La Fuerza de tracción: pesas.
• La contratracción: otras pesas o el peso del paciente.

Tipos:

Tracción cutánea:

Inmoviliza una parte del cuerpo mediante la aplicación de una fuerza de tracción sobre la piel del paciente. Ej.: fajas pélvicas, collarín cervical.

Material:

• Equipo de tracción.
• Cama con arco balcánico (cama de trauma).
• Férula Braun (si es extremidad inferior).
• Polea y pesas.
• La férula tiene una parte rígida, otra almohadillada y otra adhesiva.

Método:

Antes de colocar hay que inspeccionar la piel y una vez colocada se debe vigilar:

• Piel.
• Puntos de presión.
• Lesiones neurovasculares y sistema de tracción.

Inconvenientes:

• La piel tiene que estar en buen estado, si el paciente tiene heridas no se puede poner.
• Como la tracción es sobre la piel no se puede poner mucho peso (4,5 Kg) y como el peso se pone en función del peso del paciente no se puede poner a todos.

Tracción esquelética:

Inmoviliza una zona del cuerpo mediante la fijación directa de un equipo de carga al hueso del paciente.

Material:

• Clavos Steinman o agujas de Kischner, estribo, cama balcánica, pesas, cuerdas, poleas, férulas Braun-Böhler.

Puntos de colocación (quirófano):

• Miembros superiores: olécranon (húmero).
• Miembros inferiores: Cóndilos femorales y tuberosidad anterior de la tibia para el fémur. Calcáneo para la tibia.
• Cráneo: lesiones vertebrales cervicales y para las dorsales altas. Se colocan en lesiones inestables, si fuesen estables se pondría collarín, camas especiales tipo sándwich.

Atención de enfermería en tracciones:

• No retirar las pesas ni liberar la tracción, ésta debe ser constante y correctora.
• Procurar no dar golpes a las pesas conectadas al estribo. Las camas de trauma son muy voluminosas, por lo que hay que tener cuidado cuando está en la habitación.
• Si sobresalen las puntas del clavo o aguja: tapar.
• Examen y limpieza diaria de los puntos de inserción: Estos puntos son un acceso directo al hueso, por lo que se puede producir osteomielitis, la cual es una infección muy difícil de curar y muchas veces queda como crónica. Se limpia sólo con suero fisiológico, porque el betadine al tener yodo puede dar alergias. Hay estudios que demuestran que limpieza cada 24h. con suero fisiológico no produce más infecciones que con yodo. Muchas veces se pone una gasa.
• Que las pesas no toquen el suelo.
• Control neurovascular y prevenir el pie equino.
• Colchón sobre superficie dura.
• Parte distal de la cama elevada: contratracción.
• Enseñar al paciente ejercicios de movilización (isotónicos o isométricos, según donde generen movimiento).

Métodos Quirúrgicos:

Fijación interna u osteosíntesis:

Inserción quirúrgica de agujas, clavos o tornillos metálicos, a veces combinados con placas, para mantener unidos los fragmentos óseos.

Cuidados de enfermería:

Preoperatorio:

• Entrevista (medicación previa, alergias etc.).
• Realización analíticas, ECG, Radiografías.
• Preparación de la piel (si el paciente lleva tracción o vendaje inmovilizados se hará la preparación de esta parte en el quirófano).

Postoperatorio:

• Control de constantes (TA, FR, FC, Tº) y zona intervenida (aposito, vendaje).
• Posición decúbito supino, la extremidad afectada en posición antiedema.
• Control neuromuscular.
• Si lleva drenaje (redón): controlar permeabilidad, cantidad y aspecto.
• Movilización precoz.
• Para la deambulación: dispositivos que faciliten la marcha.
• Extracción del material: quirófano.

Fijación externa y osteotaxis:

Inserción de clavos que atraviesan el hueso fracturado. La inserción es tanto proximal como distal al foco de fractura. Los clavos se unen mediante una estructura externa que alinea e inmoviliza la fractura.

Utilización:

Fracturas difíciles, abiertas y para alargar extremidades.

Cuidados de enfermería:

Postoperatorio:

• Informar al paciente.
• Control de constantes y zona intervenida.
• Extremidad elevada (suspensión, férula de Braum).
• Prevenir pie equino: Ejercicio, férula antiequina.
• Control neurovascular.
• Cuidado en el punto de inserción (clavos).
• Cuidado de la herida.
• Administración tratamiento farmacológica. Anticoagulante (heparina), ATB de amplio espectro (fracturas abiertas), analgésico.

Como regla general, SIEMPRE APLICAR LAS MENOS CORRECTORAS POSIBLES.

Lesiones Musculoesqueléticas Más Comunes:

Contusiones:

Hay una lesión de tejidos blandos que resulta de la aplicación de fuerza con un objeto romo, sin pérdida de la continuidad de la piel. Hay varios grados (leve, intermedia, grave).

Signos y síntomas locales:

• Dolor.
• Edema.
• Equimosis (lesión de los capilares superficiales, aparece a las pocas horas).
• Hematoma (se rompen vasos sanguíneos de la zona 24/48 h. del golpe).

Atención de enfermería:

• Elevación de la parte afectada para evitar el edema.
• Aplicación de frío periódicamente: vasoconstricción baja la inflamación y duele menos.
• Vendaje elástico o compresivo en contusiones más fuertes.

Esguinces:

Lesiones de las estructuras ligamentosas periarticulares a causa de torsión (estirar, romper, desgarrar).

Signos y síntomas locales:

• Dolor.
• Tumefacción (inflamación).
• Inestabilidad articular.
• Equimosis.
• Hemartrosis (la sangre se acumula en la articulación).

Diagnóstico:

• Descartar existencia de lesión ósea y/o arrancamiento ligamentoso (Rx).
• Con la clínica se puede descartar la prueba de Rx.

Cuidados de enfermería:

• Si el paciente presenta tumefacción importante: vendaje compresivo y reposo hasta que desaparezca, posteriormente vendaje inmovilizador.
• Fármacos antiinflamatorios y analgésicos.
• Aplicación de frío.
• Si hay edema articular: artrocentesis (punción articular) (no lo hace enfermería). Si inestabilidad articular: cirugía.

Luxaciones:

Pérdida de contacto entre dos superficies articulares. Las luxaciones son urgentes, se tienen que reducir porque puede comprimir nervios o vasos sanguíneos.

Tipos:

• Parcial o completo.

Etiología:

• Congénita (nace con ellas).
• Patológica (en una articulación enferma).
• Traumática (serán las que analizaremos).

Signos y síntomas:

• Dolor zona articular (posibles lesiones parioarticulares; puede comprimir nervios).
• Contractura muscular: el organismo inmoviliza esa zona de forma fisiológica.
• Impotencia funcional.
• Deformación articular.
• Edema.
• Acortamiento.

Diagnóstico:

• Exploración física y Rx.

Tratamiento y cuidados de enfermería:

• Tratar rápidamente.
• Inmovilización durante el transporte a urgencias, en la forma como la encontramos.
• Valoración neurovascular.
• Reducción (en el hospital, colocar el hueso en su sitio, puede ser manual o quirúrgica).
• Inmovilización.
• Recuperación funcional, realización de ejercicios.

Fracturas:

Interrupción de la continuidad del hueso. Con frecuencia se acompaña de lesión de los tejidos blandos circundantes: foco de fractura.

Tipos de fractura:

• Tallo verde.
• Transversa.
• Simple.

En relación con el estado de hueso:

• Traumatológicas.
• Patológicas.

Según haya comunicación o no del foco de fractura con el exterior:

• Cerradas.
• Abiertas (lesiones en la piel).

Respecto a la afectación del hueso:

• Incompleta.
• Subperiostia.
• Completa.

Según la disposición de los fragmentos:

• Desplazadas.
• No desplazadas.

Relacionadas con el trazo:

• Transversa.
• Oblicua.
• Espiral.
• Conminuta.

Signos/síntomas:

• Dolor.
• Incapacidad funcional mayor o menor dependiendo del tipo de fractura.
• Deformación, tumefacción.
• Crepitación: cuando al palpar notamos que los fragmentos óseos chocan uno contra otro; si pasa esto no volver a palpar porque podemos estar lesionando tejidos.
• Hematoma: aparece más tarde que las otras manifestaciones.

Diagnóstico:

• Rx: Nos da el tipo de fractura. Si son abiertas o no lo sabemos mirando directamente la zona de fractura.

Fisiología y Reparación:

Restablecer estructura tisular y propiedades mecánicas originales. Para la recuperación es necesaria la inmovilización del hueso fracturado, llevándose a cabo por:

• Inmovilización fisiológica: contracción muscular y autoprotección por el dolor.
• Inmovilización ortopédica externa: corsé, férulas.
• Fijación interna (osteosíntesis) o externa (osteotaxis): quirúrgica.

Etapas de la reparación ósea:

• Formación del hematoma: la sangre que se rompe une las fragmentos óseos. Este hematoma se empieza a organizar.
• Proliferación de células: los fibroblastos invaden la zona y empiezan a crear una red de fibrina. Los osteoblastos empiezan a generar hueso nuevo y se van metiendo en la red de fibrina.
• Formación del callo óseo: sigue la proliferación celular y se van uniendo los extremos. Todavía no es hueso duro, es fibrocartalaginoso.
• Osificación: Se le van añadiendo las sales minerales, que son las que van a dar dureza al hueso.
• Remodelación: En las zona de carga seguirán actuando los osteoblastos y dónde no hay carga los osteoclastos irán quitando hueso.

Factores que influyen en la consolidación ósea:

• Inmovilización de los fragmentos óseos (si bien inmovilizados: pautas normales, si no, tardara más).
• Contacto de los fragmentos óseos.
• Riego sanguíneo (necrosis).
• Estado general del paciente: Desnutrido, diabético.
• Edad: los niños recuperan antes.
• Tipos de fractura.

Principios del tratamiento de la fractura:

• Reducción:
  • Abierta: osteosíntesis. Colocar el hueso en su posición anatómica.
  • Cerrada: vendaje de yeso.
• Inmovilización.
• Rehabilitación.

Complicación inmediata:

Shock hipovolémico:

Reducción volumen sanguíneo. Primeras horas del traumatismo.

Tratamiento:

Reposición sangre (de entrada líquidos expansores del plasma), aliviar dolor e inmovilización de la zona. Con la fractura de fémur perdemos 2L y de cadera 3.

Embolia grasa:

Enclavamiento de glóbulos formados por partículas de grasa (provienen de cuando se rompe el hueso, los lípidos del hueso van a la sangre y se unen a las plaquetas) y plaquetas en un vaso sanguíneo obstruyendo su luz. Los órganos más afectados son: pulmón, cerebro.

Manifestaciones clínicas:

• Alteraciones de la conducta. Las embolias han afectado al cerebro (obnubilidad, pérdida de consciencia, coma).
• Taquipnea, disnea, tos, y dolor torácico. Llegan a los pulmones.
• Petequias en piel y mucosas. Capilares del tórax.

Diagnóstico:

La brusca presentación de la sintomatología en un paciente con lesiones óseas requiere:

• Rx de tórax (infiltraciones a nivel de tórax).
• Analítica general.
• Gasometría.

Tratamiento y cuidados de enfermería:

• Prevención: inmovilización inmediata (saldrán menos lípidos) y manipulación y apoyo adecuado.
• Detectar aparición de complicaciones.
• Controlar constantes vitales.
• Aplicar tratamiento prescrito.
• Si la complicación está instaurada:
  • Administrar heparina: Separa las plaquetas y los lípidos.
  • Oxigenoterapia.

Síndrome compartimental aponeurótico:

Surge cuando el riego sanguíneo de los músculos es menor que el necesario para la viabilidad tisular. Puede deberse a un aumento de tensión del compartimento por la acumulación de líquidos o por un vendaje compresivo. Si la situación continúa más de 6/8 horas puede ocurrir pérdida funcional permanente (lesión muscular y/o permanente).

Manifestaciones clínicas:

• Dolor (evaluación del color) progresivo, profundo y pulsátil, que no cede con analgésicos y se presenta o aumenta con los movimientos pasivos de los dedos.
• Disminución del llenado capilar.
• Parestesias, parálisis: generalmente el 1^er síntoma.
• Tumefacción.
• Palidez de dedos.
• Ausencia de pulsos distales.

Tratamiento y cuidados de enfermería:

• Objetivo: bajar tensión en el compartimento para recuperar la irrigación normal.
• Control de signos y síntomas.
• Valorar y tratar el dolor.
• Si el paciente es portador de un vendaje inmovilizador debe retirarse y elevar la extremidad.
• Si no cede: fasciotomía.

Infección:

(lesiones abiertas), vienen contaminadas: fiebre, dolor, malestar general. Tratamiento: ATB.

Complicaciones tardías:

Retardo en la consolidación:

• Podemos hablar de un retardo en la consolidación cuando la formación del callo óseo no ocurre en los plazos habituales, prolongándose anormalmente.

Síntomas:

Paciente presenta inmovilidad dolorosa en el foco de la fractura.

Tratamiento:

Prolongar la inmovilización hasta que cure.

Pseudoartrosis:

Ausencia de consolidación ósea ya que no se introducen las sales minerales por lo que no hay callo óseo, no se sigue el proceso natural.

Síntomas:

• Inmovilidad de la zona, dolor en la palpación y deformidad local progresiva.

Tratamiento:

Quirúrgico; injertos óseos del propio paciente, generalmente de la cresta superior de la pelvis (está muy irrigada).

Necrosis vascular ósea:

Se produce por falta de riego sanguíneo.

Síntomas:

• Dolor, limitación de movimiento.

Tratamiento:

Prótesis o injertos. Conseguir revascularización del hueso necrótico.

Osteomielitis:

Infección del hueso que afecta a la médula ósea, produciendo un proceso supurativo.

Agente etiológico:

• Staphylococcus Aureus (70-80%), Proteus, Pseudomonas.

Vías acceso:

• Hematógena o por mecanismo directo (herida abierta).

Infección -> inflamación -> aumento presión cavidad ósea -> descenso irrigación y nutrición hueso -> necrosis. Secuestro óseo: fragmento óseo necrosado.

La curación de la enfermedad en la fase temprana, antes de que tenga lugar destrucción ósea -> frecuente. Hueso necrosado se absorbe por tejido de granulación y por actividad osteoclástica y enzimas, si el área ósea es pequeña se restablece la arquitectura ósea normal. Si el secuestro es voluminoso o rodeado de una pared de hueso denso puede retener material infeccioso en el interior de la cavidad.

Osteomielitis Aguda:

Infección patógena rápidamente destructiva, por lo general de origen hematógeno. Aparece con mayor frecuencia en niños. Empieza en una metáfisis de un hueso largo en crecimiento.

Manifestaciones clínicas:

• Locales: dolor pulsátil, tumefacción, aumento sensibilidad zona, exudado, supuración.
• Generales: fiebre alta, anorexia, somnolencia.
• Irritabilidad: pérdida de peso.

Diagnóstico:

• Hemocultivo, hemograma, cultivo de exudado, Rx, TAC, gammagrafía ósea.

Tratamiento:

• Antibiótico en dosis elevadas (IV).
• Inmovilización, reposo absoluto zona afectada.
• Si no existe respuesta favorable, limpieza quirúrgica.
• Irrigación y aspiración continua (drenaje directamente a la zona, con suero fisiológico con algún antiséptico). OBJETIVO: que no quede ningún resto de germen.
• Control constantes, cultivo, cuidado herida, sistema irrigación, etc.

Cuidados de enfermería:

• Si el paciente está inmóvil, hay que administrarle heparina, sueroterapia, analgésicos, cuidados UPP, mirar las necesidades alteradas.

Osteomielitis Crónica:

La permanencia de un secuestro óseo infectado, aparentemente cicatrizado. Hace que se produzcan abscesos recurrentes en la vida del individuo.

Factores posibles reguladores de una osteomielitis crónica:

• Traumatismos directos.
• Mal estado nutritivo crónico.
• Alcoholismo.
• Diabetes.
• Tratamiento inmunodeprimido.

La reactivación se manifiesta por inflamación y dolor en el foco de infección y alteraciones del estado general.

Tratamiento y cuidados de enfermería:

• Tratamiento ATB por vía endovenosa, anticoagulante, si les duele analgésicos.
• Curas asépticas: cura herida: puntos donde entra y sale drenaje, se empieza por zona menos infectada).
• Si no sirve el tratamiento ATB: cirugía.
• Secuestrectomía, sistema de irrigación y aspiración contínua.
• Inmovilización de la extremidad en una férula de Brawn.
• Aislamiento según procedimiento.
• Control Tª y mecanismo irrigación.
• Necesidades básicas.

Valoración del Paciente con Alteraciones del Sistema Musculoesquelético:

Objetivo:

• Identificar la capacidad funcional del paciente y los efectos de las incapacidades.

Examen físico:

• Exploración ósea (pacientes con traumatismo): observar en la zona (la temperatura de la zona, si hay hematoma, si la piel esta íntegra lo tocaremos, zona enrojecida seguramente esta caliente, mirar si le duele, si lo puede movilizar o no, si tiene algún punto doloroso, si el hueso esta deformado/desplazado…).
• Exploración articular (dolor, tumefacción, movilización…): mirar el dolor, inflamación, se miran siempre la de los dos lados, lesiones vasculares.
• Valoración neurovascular (pulsos, sensibilidad… zona distal lesión) apriete puño, mueva mano.
• Valoración muscular (tono, fuerza…): fuerza.. que te apriete la mano por ejemplo. Si es una pierna, que la intente levantar.
• Exploración de la marcha (estabilidad, regularidad y ritmo): hacerle caminar un poco.

Problemas Derivados de la Inmovilización:

Se tienen que observar para evitar que aparezcan:

• Aumento de la incidencia de trombosis venosa profunda (tratamiento con heparina).
• Estreñimiento.
• Atrofia y debilidad muscular.
• Fibrosis y anquilosamiento de las articulaciones.
• Pérdida de la matriz ósea con liberación de calcio: osteoporosis (el calcio va a la sangre) con el riesgo de la formación de cálculos renales.
• Pérdida de la integridad cutánea.

Cuidados de Enfermería:

Aumento de la incidencia de trombosis venosa profunda, TEP.

• Si causa inmovilización: movilizar. Paciente siente algo que antes no sentía.
• Valoración signos y síntomas.
• Ayudar a los pacientes con los ejercicios de movilización activa o pasiva y ejercicios isométricos.
• Realizar cambios de postura frecuentes, dentro de las limitaciones del paciente (cambiamos puntos de presión).
• Poner vendas elásticas en las extremidades inferiores según procedimiento o fundas compresivas (se les quita por la noche, facilitan el retorno venoso).
• Administración de fármacos anticoagulantes.

Contracción Isotónica: cambia la longitud del músculo manteniendo la tensión o presión, genera movimiento.

Contracción isométrica: la longitud muscular se conserva pero aumenta la presión del músculo. No producen ningún movimiento.

Ejercicios Isométricos del Cuadriceps:

• Colocación del paciente en posición supina con la pierna extendida.
• Debe empujar la rodilla hacia abajo contrayendo los músculos anteriores del muslo.
• Mantener esta posición de 5 a 10 segundos.
• Relajarse.
• Repetir diez veces cada hora mientras esté despierto.

Estreñimiento:

• Valoración signos y síntomas.
• Estimular al paciente a ser todo lo activo que sea posible.
• Insistir en la ingesta de líquidos.
• Ayudarle a seleccionar los alimentos.
• Administrar agentes reguladores si precisa.

Aparato Locomotor:

• Atrofia y debilidad muscular.
• Fibrosis y anquilosamiento de la articulación.
• Perdida de la matriz ósea con liberación de calcio: osteoporosis y formación de cálculos renales.

• Valoración signos y síntomas.
• Estimular la realización de ejercicios activos e isométricos.
• Aumento de la ingesta de líquidos.
• La reeducación debe empezar lo más pronto posible (miembro inmovilizado).
• La recuperación funciona: después de la consolidación de la fractura.

Pérdida de la integridad cutánea:

• Valoración signos y síntomas.
• Prevención de ulceras de decúbito:
  • Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
  • Efectuar masajes.
  • Ropa de la cama: seca y sin arrugas.
  • Variar la posición del paciente a intervalos frecuentes. Si los pacientes no pueden girarse: colchones neumáticos alternantes, almohadillas de piel de cordero, camas especiales.
  • Nutrición adecuada.

Valoración y Tratamientos del Dolor (para finalizar cuidados en trauma):

Determinar localización, intensidad, tipo, cuando se inició, etc_Casi todo dolor muscoesquelético se alivia con el reposo_Las partes del cuerpo con dolor deben ser sostenidas y movidas lentamente con movimientos regulares y uniformes.Tratamiento:Medidas no farmacológicas, posición adecuada, relajación, aplicación de frio y calor…Administración de analgésicos y/o relajantes

DOLOR:sensación desagradable provocada por dif estímulos y que se acompaña de una reacción individual,condicionada por numerosos factores(personal,prob económicos,culturales,religiosos,umbral dolor,a parte de los factoresq lo provocan)._experiencia individual y subjetiva_En un enfermo existe siempre que él lo manifieste,independientemente de que haya o no causa orgánica que pueda justificarlo.Finalidades del dolor:Es un mecanismo protector del cuerpo, se produce siempre que un tejido es lesionado, y obliga al individuo a reaccionar en forma refleja para suprimir el estímulo doloroso.Fisiología del dolor:nociceptores(receptores del dolor) y estímulos dolorosos.terminaciones nerviosas libres que se encuentran ampliamente distribuidos en la piel y mucosas;no se adaptan a la estimulación repetida y, en algunos casos, pueden volverse más sensibles con el tiempo. En situaciones patológicas puede estar elevada la sensibilidad al dolor..-.-.-.el dolor se originax estimulación de receptores para el dolor(nocireceptores)->el estimulo camina x las vías aferentes de transmisión nerviosa a la medula espinal->de allí pasa x las vías medulares ascendentes superiores a los centros superiores(talamo,hipotálamo,sist límbico)->deahi alcanza dif áreas de la corteza cerebral._-_-_.Los nociceptores son excitados por 3 tipos de estímulos:Mecánicos:presión intensa o continua,distención o contracción muscular,actúan kmo stimulos nerv.Térmicos:cambios de T pden prod dolor,asi kmo cambios cel irreversibles,si se supera un nivel critico.golpe calor:a+45ºcel se alteran.donde +se nota frio:zonas distales:manos,pies,nariz,se pnen cianóticos y necrosa.Psicogenos:estimulos mentales o emocionales q pden dar lugar a sensación dolorosa,en ausencia de trastorno org.Sustancias químicas:capaces de producir dolor intenso por lesión o estimulación de los nociceptores.La lesión hística ocasiona la liberación de una serie de substancias químicas al tejido extracelular que afectan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas.Entre las substancias que incrementan la transmisión del dolor están:Bradicinina.Histamina.Acetilcolina.Algunas enzimas proteolíticas.Isquemia:cuando en una determinada área corporal disminuye la circulación sanguínea, se acumulan productos.-..-.-.Además la lesión celular propicia la eliminación se substancias químicas, que provocan dolor.Endorfinas y encegalinas:son subst q sintetiza el propio org.Sus efectos son similares a los de la morfina, activan inhibiendo la transmisión del dolor.La capacidad del organismo para sintetizar estas substancias estaría en relación con la percepción del dolor.Transmisión de los estímulos dolorosos:Existen diversas teorías, pero ninguna razona completamente las diferentes individuales en la percepción del dolor_Estímulos dolorosos._Nociceptores._Fibras nerviosas:–A delta:mielinizadas y gruesas que conducen el dolor rápidamente (agudo, intenso y punzante):fácil localización.–C: más delgadas, sin mielina, su conducción es más lenta._Astas dorsales (procesamiento sensorial):sust gelatinosa_Vías ascendentes_Centros superiores.(interpretación)_Vías descendentes (modulación dolor).Teoría del sistema de compuertas del dolor(Melzack y Wall):Propone que existe un mecanismo en la substancia gelatinosa, que hace de barrera o compuerta a los estímulos procedentes de los nociceptores.El estímulo doloroso interactúa con otras sensaciones, la estimulación de las fibras transmisoras de sensaciones no dolorosas bloquea o aminora el paso de impulsos del dolor a través de un circuito de puertas o por las vías descendentes.Es probable q este sist siempre se encuentre hasta cierto punto.Otros factores que pueden abrir o cerrar el mecanismo de compuerta: estimulación cutánea, distracción, depresión, experiencias pasadas, ansiedad.Tipos generales de dolor:Dolor agudo:Duración inferior a 6 meses._Suele relacionarse con lesiones específicas de inicio reciente,temporal  y desaparece al cesar la causa que lo ha provocado._Finalidad: informa a la persona sobre alguna alteración corporal._Estado emocional: afecta al enf_Área dolorosa:identificable_S/S: (aumento de Fc, Fr y TA, náuseas, vómitos)_Tratamiento sencillo:Analgésicos parenterales,dosis promedio,efectivo._Efectos secundarios:aceptables_Tolerancia/dependencia:rara_Resultados:buenos.Dolor crónico:_Duración superior a los 6 meses (constante o intermitente)_A veces no puede atribuirse a ninguna lesión específica, suele ser rebelde al tratamiento._Finalidad: no tiene significado_Estado emocional: afecta enf y familia_Área dolorosa:difusa;la sensación de dolor a menudo se hace difusa_S/S: Cambio personalidad, depresión e insomnio,anorexia, irritabilidad_tratamiento complejo:Preferible Vía oral (VO),dosis individual_Efectos secundarios:Inaceptables_Tolerancia:Puede darse_Resultados: variables.Tipos de dolor específico:Dolor superficial:Provocado por estimulación directa de los receptores sensoriales de la piel y mucosas.Suele describirse como un dolor agudo, punzante y quemante, y resulta muy fácil su localización.Dolor profundo:Aparece por la lesión de músculos y huesos.Se define como un dolor sordo y continuo.Dolor visceral:Proviene de las distintas vísceras del abdomen o tórax.Suele describirse como dolor sordo, continuo o cólico.difícil localización.Dolor referido:Se percibe en una zona distinta de los tejidos lesionados.Generalmente,el origen es un dolor visceral.No se conoce exactamente el mecanismo que lo provoca.En muchos casos, se irradia siguiendo un trayecto o línea dolorosa.Dolor neurológico:Dolor secundario a lesiones del SN, se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos.Es un dolor agudo, espasmódico, a lo largo del curso de uno o más nervios (trigémico y el ciático).Falta de relación causal entre lesión tisular y dolor.El dolor del miembro fantasma: el individuo lo percibe en una extremidad que ha sido amputada.Suele ser más frecuente en aquellas personas que han tenido dolor antes de la amputación y puede tardar bastante en desaparecer.Es poco comprendido y el tratamiento no es muy eficaz.Dolor psicógeno:Suele estar provocado por estímulos mentales (psicosis, neurosis). Tto psiquiátrico.Dolor benigno y maligno:Esta clasificación está relacionada con la expectativa de vida.En el benigno el paciente tiene dolor el cual no está implicada en la vida y en el maligno sí que está implicada en la vida(enf terminal).Experiencia dolorosa:Influyen experiencias físicas,emocionales,sociales y espirituales.Percepción/umbral del dolor:estimulación mínima necesaria para que se perciba la sensación dolorosa.Modulada por factores físicos y psicológicos:factores que afectan la estado nociceptivo, a la transmisión del impulso e interpretación en la corteza cerebral.Tolerancia al dolor:Intensidad máxima de estimulación que el individuo está dispuesto a soportar antes de buscar alivio.Hay muchos factores q la aum o disminuyen.(distracción,alcohol,aburrimiento).Valoración del dolor:Se debe realizar a todo lo largo del proceso hasta que remita o le resulte tolerable al paciente_La falta de valoración puede llevar a un alivio inadecuado.estudios realizados->profesionales tienden a subestimar el dolor(infravalorado e infratratado)_En un enfermo existe siempre q el lo manifieste,independientemente de q haya o no causa organica q pueda justificarlo.quien no refiere dolor no lo padece?los pacientes con problemas graves de comunicación están mal valorados y atendidos.->buscar modificaciones en el comportamiento/conducta del paciente(lenguaje no verbal,+q verbal).Datos que se deben valorar:Subjetivos:_Localización._Intensidad:Escala visual analógica:0-10.-En el caso de los niños se identifica la escala con caras_Calidad o naturaleza del dolor (punzante, contuso)_Tiempo (inicio, duración, frecuencia)._Factores que modifican la percepción del dolor como posición, fármacos.Objetivos:_Aspecto general._Actividad motora._Respiración fisiológica_Exploración del área dolorosa.Tratamiento:Los objetivos deben ser realistas, no se debe mentir, ya que en algunos casos no se puede eliminar,tendremos que disminuirlo.una cosa es tener dolor y otra vivir con dolor.Tratamiento farmacológico:Es la piedra angular del dolor.Prevención del dolor._Es preferible prevenir la aparición del dolor siempre que sea posible._El dolor intenso es más difícil de calmar y requerirá dosis más altas de analgésicos._Deben individualizarse al máximo las dosis y la periodicidad en que se administran.no hay manejo estándar._Conocimiento de los fármacos_Control evolución a lolargo del proceso hasta q remita el dolor o le resulte tolerable al paciente._La vía de administración será la más idónea (VO, IM, IV, Subcutánea –SBC-, rectal –VR-, raquídea –Vrq-, transdérmica –VTr).OMS.Escalera analgésica:PRIMER ESCALÓN:dolor leve o moderado.AINES:analgésicos periféricos,menores o no opiáceos.AAS (ácido acetil salicílico):_Efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético._Muy efectivo en dolores óseos._Vida media 3-6 horas._Efectos secundarios:lesiones gastrointestinales, hemorragia, hipoacusia, prurito._Dosis máxima : 1g/ 4h (efecto techo).Paracetamol:_No tiene actividad antiinflamatoria._No inhibe la agrupación plaquetaria ni produce efectos gatrointestinales._Vida media: 3-4 h._Dósis máxima: 1g/ 4h._Puede producir hepatoxidad.Resto AINES:_Comparten muchos efectos secundarios de la AAS._Si irritación gástrica:-Protector:cimetidina o ranitidina.-Se neutraliza en gran medida con la ingesta de comida.SEGUNDO ESCALÓN:dolor de intensidad media (todos los opiáceos provocan estreñimiento).Codeína:Efecto analgésico, anititusígeno y antidiarreico._Efectos secundarios:estreñimiento, náuseas, vómitos y mareos._Riesgo de dependencia y tolerancia._Dosis máxima:60mg/4h._Dihidrocodeina_Tramadol.TERCER ESCALÓN:No mezclar opiáceos débiles con potentes.Dolores intensos.Morfina:analgésico de elección_Efecto analgésico,disnea, antitusígeno y andiarréico._Efectos secundarios tolerables y conocidos (añadir siempre laxantes)_Se utiliza mucho porque es muy eficaz y viene en muchas presentaciones._Desarrolla tolerancia, dependencia física y psíquica cuando se utiliza de forma repetida._Se debe evitar la supresión brusca (puede morir por parada respiratoria)_Si se produce sobredosificación:naloxone._Relación oral/parenteral:2/1 para que tenga la misma eficacia_Relación oral/rectal:1/1._Metadona:20 veces más potente que la morfina pero no se elimina bien de la sangre._Fentanila.PROCEDIMIENTOS DE 4-5 ESCALÓN:Administración de fármacos a través de vía espinal, bloqueos de nervios periféricos, neurocirugía.COADYUVANTES:Fármacos que sin ser clasificados como analgésicos, pueden potenciar los efectos de éstos.Pueden ser administrados para contrarrestar los efectos secundarios y como tratamiento sintomático.Útiles en el dolor neuropático.En este grupo se incluyen: corticoides (cáncer, fármacos más utilizados), antidepresivos, anticonvulsionantes, relajantes musculares, antiemáticos, etc.PLACEBO:Preparación farmacéutica que, sin contener ningún principio activo y siendo substancias inertes, consiguen un alivio significativo.Su actividad está relacionada con la sugestión.Su efecto no es seguro ni predecible.Su utilización supone un riesgo importante:situación no ética:falsedad de información y a la larga será poco eficaz.Analgesia controlada por el paciente (ACP):Se emplea para el tratamiento del dolor postoperatorio y crónico.Permite al paciente autoadministrarse el analgésico prescrito cuando percibe la presencia del dolor, dentro de unos límites de seguridad, tanto en el hospital como en su propio domicilio.Puede combinarse con otros fármacos de analgesia.Se aplica principalmente por vía IV, SBC, Raq.Otros métodos:bloqueo nervioso,cirugía.Tratamiento no farmacológico:ttm que pueden mejorar la respuesta física y emocional del paciente ante el dolor:_Acompañamiento al enfermo, comunicación._Medidas ambientales y organizativas._Soporte o ayuda psicológica:terapia cognitivoconductual,meditación,imaginación,visualización,musicoterapi,hipnosis._Medidas físicas:calor y frio,tracción,ejercicio._Otras terapias:acupuntura,hidroterapia,termoterapia,musicoterapia,reflexoterapia._-,-..Permitir q una persona padezca dolor cuando hay medios para evitarlo o paliarlo en la medida q se pueda atenta contra los derechos fundamentales de la pers y ha de ser considerado como neglicengia medica(no maleficiencia). Obligacion moral y profesional