Definición

La Rehabilitación Cardíaca (RC) es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos en relación con la reducción de riesgo y cambios del estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de la conducta.

¿Qué ofrece un programa de Rehabilitación Cardíaca?

• a) Un enfoque educacional multidisciplinario orientado principalmente a la prevención secundaria de la enfermedad coronaria.
• b) Motivación y guía para inducir importantes cambios en los hábitos y conducta de los pacientes (dieta, tabaquismo, sedentarismo) con respecto a los factores de riesgo más importantes de la enfermedad coronaria.
• c) Iniciar a los pacientes en actividades de acondicionamiento y ejercicio físico apropiadas de por vida.
• d) La oportunidad de monitorizar factores de riesgo significativos después de un evento coronario tales como la presión arterial, colesterol, tabaquismo, obesidad, diabetes.

Rehabilitación Cardíaca Fase I

¿Cuándo comienza?

• En el pre-operatorio o
• Tan pronto como sea posible

Objetivos Kinésicos Pre-operatorios

• Enseñar al paciente ejercicios para el post-operatorio
• Informar al paciente acerca de su patología, cirugía y situación en la que despertará
• Permeabilizar vía aérea en caso necesario
• Estimular la ventilación pulmonar

Objetivos Kinésicos Paciente Quirúrgico Post-operatorio

• Estimular función respiratoria:
  • – Aumentar volúmenes pulmonares
  • – Drenar secreciones
  • – Mejorar ventilación
  • – Mejorar V/Q
• EVITAR COMPLICACIONES
• NEUMONIAS ATELECTASIAS

Técnicas Kinésicas Respiratorias:

• ­Volúmenes pulmonares:
  • – IMS, incentivación inspiratoria, palancas, localizaciones, estimulación diafragmática
• Drenar secreciones
  • – Posiciones de drenaje, vibropresiones, bloqueos, tos asistida, tos de Huff, tren de toses

En pacientes con bypass utilizando vena safena:

• Estimular retorno venoso
  • – Elevación extremidad afectada
• Prevenir edema miembro inferior
  • – Vendaje compresivo
  • – Movilización tobillo

Objetivos Kinésicos Paciente No Quirúrgico

• Estimular función respiratoria
• Activar al paciente en forma global y segmentaria primer día
• Lograr sedestación al segundo día
• Lograr bipedestación al tercer día
• Comenzar deambulación al cuarto día

Parámetros a controlar

• Función respiratoria
• FRECUENCIA CARDIACA
• Gasto energético
• Esfuerzo percibido

Elementos de apoyo en sala

• Escala de Borg
• Saturómetro
• Monitor de FC (polar)

Rehabilitación Cardíaca Fase II

• La RC debe ser integrada dentro de los cuidados integrales de los pacientes cardíacos.
• Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente.

Rehabilitación cardíaca: evaluación médica previa

• Prescripción de ejercicios físicos
• Modificación factores de riesgo
• Educación y consejos

Equipo multidisciplinario: médico, enfermero, kinesiólogo, psicólogo, nutricionista

• RC Fase II: Periodo de convalecencia (luego del alta y hasta 8-12 semanas).
• La actividad física se prescribe luego de determinar el perfil de riesgo y los resultados del test ergométrico.
• El monitoreo electrocardiográfico es beneficioso en pacientes con riesgo moderado o alto, sin ser necesario en pacientes de bajo riesgo.
• En esta fase se realiza educación y consejos relacionados al estilo de vida y apoyo psicológico y vocacional cuando sea necesario.

¿A quiénes incluimos?

• La RC se prescribe tradicionalmente a los siguientes pacientes:
  • 1- Post-infarto de miocardio
  • 2- Post-cirugía de RM
  • 3- Angina de pecho estable
• Actualmente se recomienda extender la RC, a los pacientes con TC, a los sometidos a angioplastía o cirugías valvulares, miocardiopatías, arritmias cardiacas, pacientes con marcapasos o cardiodesfibriladores implantados, y coronarios añosos y con insuficiencia cardiaca de cualquier origen

Estratificación de Riesgo para Pacientes Cardíacos según AACVPR

Bajo Riesgo:

• IAM, revascularización miocárdica, angioplastía o aterectomía no complicada
• Capacidad funcional >= 6 METS 3 semanas después del evento cardiaco
• Ausencia de isquemia en reposo o ejercicio manifestadas como angina o alteraciones del segmento ST
• Ausencia de arritmias complejas en reposo o ejercicio
• Disfunción ventricular izquierda no significativa (FE >= 50%)

Riesgo Moderado

• Capacidad funcional < 5-6 METS 3 o más semanas después de un evento clínico
• Leve a moderada disminución de la función ventricular izquierda (FE=31%-49%)
• Incumplimiento de la prescripción del ejercicio
• Depresión del segmento ST durante el ejercicio de 1-2 mm o isquemia reversible (ecocardiografía)

Riesgo Alto

• Severa disminución de la función ventricular izquierda (FE<30%)
• Arritmias ventriculares complejas en reposo o que aparecen o incrementan con el ejercicio
• Disminución de la presión arterial sistólica > de 15 mmHg durante el ejercicio o incapacidad de aumentar con el trabajo
• IAM complicado por insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y/o arritmias ventriculares complejas
• Pacientes con severa enfermedad coronaria y marcada depresión del segmento ST durante el ejercicio > 2 mm

Beneficios:

• Aumenta la tolerancia al ejercicio
• Mejoría de los síntomas
• Mejoría de los niveles lipídicos
• Mejoría del bienestar psicosocial y reducción del estrés
• Reducción de la mortalidad

Objetivos de la Fase II

• Mejorar función cardiovascular, capacidad de trabajo físico, fuerza, resistencia y flexibilidad
• Detectar arritmias y otros cambios ocurridos durante el ejercicio
• Enseñar a los pacientes las técnicas correctas para hacer ejercicio
• Trabajar con los pacientes, familia y grupo de apoyo para establecer estilo de vida saludable
• Mejorar capacidad psicológica de los paciente
• Preparar al paciente para volver a trabajar y reanudar su papel normal en la familia y sociedad
• Ofrecer a los pacientes pautas a largo plazo para hacer ejercicio

Derivación médica:

Médico (cardiólogo o

• – cirujano cardiaco) à Interconsulta à Con test de esfuerzo, Con Electrocardiograma, Historia clínica

Programa de ejercicios:

ENFERMERO, CARDIOLOGO, KINESIOLOGO, ENTRENAMIENTO FISICO:

• – Prescribir y supervisar ejercicio
• – Entrenados en RCP
• – Entrenados en lectura de ECG

Criterios de inclusión

• – Consentimiento informado
• – Planificación de ejercicio
• – Otros componentes
• – Reevaluaciones
• – Consideraciones especiales

Pacientes con:

• – IAM
• – Cirugía bypass aorto coronario
• – Trasplante cardiaco
• – Cirugías valvulares
• – Angina estable

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

El paciente debe ser informado de las características del programa, beneficios, cuidados y potenciales riesgos, los cuales explicitará haber sido informado mediante la firma del consentimiento informado. Sólo con este consentimiento podrá incluirse al paciente dentro del programa

PLANIFICACIÓN DE EJERCICIO: EN BASE A EVALUACIONES:

• Test de esfuerzo: 65-75 a 85% FCM alcanzada al finalizar el test
• O Test de los 6 minutos + FRC según Karvonen: 40-50%

PRUEBAS DE LABORATORIO MAXIMAS: TEST DE BRUCE

• Parámetros a evaluar: ECG, PA, FC
• Materiales: Treadmill + monitor de ECG, esfingomanómetro, personal entrenado
• Protocolo: Etapas de 3 min con variaciones de velocidad y pendiente
• Criterios de interrupción: Signos y síntomas anormales, alteraciones electrocardiográficas, alteraciones en respuesta presora y signos subjetivos

POSIBILIDADES DE INTERPRETACION KINESICA

• SEGÚN:
  • Criterio de interrupción
  • FC alcanzada
  • METS logrados durante el test

Reporte de test de Esfuerzo

• Frecuencia máxima teórica: 164 lpm.
• % FCM teórica: 92,6%
• FC reposo 62 lpm
• FC máxima alcanzada 152 lpm a los 13:10 min
• PA reposo: 110/60
• PS máxima alcanzada 180 a los 11:40 min
• PD máxima alcanzada 100 a los 11:40 min
• Capacidad de rendimiento físico 10,5 METS.
• Test detenido por disnea.
• Prueba negativa para isquemia al 92,6% de su FCMT.

Reevaluaciones

• Considerarlas cada 4-6 semanas para ajuste de cargas
• Deben ser las mismas evaluaciones a lo largo de todo el programa

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Pacientes trasplantados: La prescripción en base a FC no constituye un parámetro fiel, debido a las condiciones de denervación del corazón y a la dependencia de catecolaminas
  • Se puede utilizar test de los 6 minutos combinado con Borg
  • El ejercicio debe ser monitorizado
  • De ser posible, NO deben ser excluidos del programa de RC
• Pacientes con insuficiencia cardiaca: El entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica ventricular izquierda moderada a severa, produce mejoría de la capacidad funcional y reducción de los síntomas. No se pudo demostrar que la mejoría de la capacidad funcional se correlacione con mejoramiento de la fracción de eyección. Por lo que se infiere que las consecuencias favorables del entrenamiento físico en estos pacientes se deben principalmente a adaptaciones periféricas (circulatorias y músculo-esqueléticas)
  • Terapia farmacológica

TEST DE LOS 6 MINUTOS

• Diseñado para medir tolerancia al ejercicio
• Indicado en pacientes con severa disfunción de VI o patología arterial periférica oclusiva
• Muestra modesta relación con VO2
• Puede predecir morbilidad y mortalidad en algunas patologías específicas
• Materiales: Corredor ventilado de 25 mts previamente demarcado cada 10 cms, una silla puesta en cada extremo, estetoscopio, esfigmomanómetro
• Ejecución: El paciente debe caminar la máxima distancia posible en 6 minutos
• Evaluador: Entrenado para alentar al paciente a completar la prueba
• Medición: Registrar la distancia recorrida y los síntomas demostrados por el paciente

FASE II ¿CUÁNDO CONCLUYE?

• Teóricamente al cabo de 8-12 semanas. Sin embargo…
  • Se requiere aprobación médica para pasar a ejercicio más enérgico
  • Debe marcar el inicio de un compromiso de por vida con una conducta saludable