II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

1. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE

¿Fuma o fumó? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo ¿Qué tiempo ha consumido tabaco?_____________ y No. de cigarrillos consumidos al día_______

¿Ha intentado dejar de fumar? SI ( ) No ( )

Convive con fumadores Si ( ) No ( )

Actualmente ¿Utiliza algún dispositivo para favorecer la oxigenación?

• a) Ninguno
• b) Mascarilla
• c) Puntas Nasales
• d) Nebulizador

Parámetros: Fi O2 ________ F.R. _________ V.C. ________

Mecánica Ventilatoria _________________________________

Otros antecedentes___________________________________________________

Estado de conciencia:

• Consciente ( )
• Somnoliento ( )
• Estuporoso( )
• Coma( )

Tipo de respiración:

• Eupnea ( )
• Bradipnea ( )
• Taquipnea ( )
• Disnea ( )
• Apneas ( )

¿Hay presencia de cianosis? Si ( ) No ( )

• Peribucal ( )
• Ungueal ( )
• General ( )

¿Hay presencia de secreciones? Si ( ) No( )

Presencia de estertores Si ( ) No ( )

¿Hay condiciones que limitan su respiración? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________

Posición de compensación respiratioria:______________________________________________

Presencia de disnea: ____ Ortopnea: ______ Apremio Respiratorio:________

2. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA

Ingesta de líquidos en 24 hrs. ______________

Presencia de régimen hídrico_______________

Indicación de restricción de volumen de líquido_____________

El agua que consume es:

• Mineral sin gas ( )
• la que otorga el servicio ( )

Tolerancia a la ingesta de agua: ____________________________

Cantidad de Solución parenteral en 24 Hrs. _____________

¿Hay edema? Si ( ) No ( )

• Orbital ( )
• Facial( )
• M. Superiores( )
• M. Inferiores ( )

Intensidad: + ( ) ++ ( ) +++ ( )

Estado de la piel:

• Hidratada( )
• Deshidratada( )

Mucosas:

• Hidratadas ( )
• Deshidratadas ( )

Último balance del control de líquidos ________

Parámetros hemodinámicos relacionados con el R.A.U agua: FC_____________ P/A_________

Yugulares:___________________________________________

3. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS

¿Régimen terapéutico alimenticio?

_______________________________

¿Tolerancia al régimen terapéutico alimenticio?

_________________________________

La ingesta de alimentos que realiza en forma regular durante la hospitalización:

Desayuno	Comida	Cena	Otro

Tipo de alimentos que consumía en su casa: ____________________________

¿La dieta que le ofrecen en el medio hospitalario es de su agrado? Si ( ) No ( )

Vía de alimentación:

• Oral ( )
• S.N.G. ( )
• Parenteral ( )

Calorías y No. de tomas ___________/_______

Suplementos alimenticios: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?_______________________________

4. PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y EXCREMENTOS

¿Con qué frecuencia se baña o lo bañan? ______________

¿Tiene limitaciones físicas para su aseo personal? Si ( ) No ( )

¿Se realiza o le realizan aseos parciales? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? __________________

Frecuencia del cambio de ropa personal_______

No. de aseos bucales al día:________________

No. micciones aproximadas al día ___________

¿Su ciclo menstrual es regular? Si ( ) No ( )

Características de la micción:

Color	Molestias
Transparente ( )	Disuria ( )
Ámbar ( )	Tenesmo ( )
Café ( )	Poliuria ( )
Turbia ( )	Oliguria ( )
Hematuria ( )	Incontinencia ( )

¿Utiliza fármacos para favorecer la diuresis? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? __________________

Resultados de laboratorio: (Orina) Ph_____ Creatinina _______ Urea_________ Bacterias______ Leucocitos_______ Eritrocitos _______ Densidad __________

¿Tiene Instalada sonda vesical? Si ( ) No ( ) Tiempo de estancia _________

No. de evacuaciones al día ________________

Características de las evacuaciones:

• Formada ( )
• Pastosa ( )
• Semilíquida ( )
• Liquida ( )

Color de la evacuación:

• Café ( )
• Amarilla ( )
• Melena ( )
• Acolia ( )

¿Padece de estreñimiento? Si ( ) No ( )

Medidas para corregir estreñimiento:

• Medicamento ( )
• Ejercicio (os) ( )
• Enema ( )
• Consumo de H2O ( )

5. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

¿Practica algún deporte? Si ( ) No ( ) Cual ______________Frecuencia____________

¿Limitación para el movimiento: Si ( ) No ( )

Movilidad en cama:

• Reposo absoluto por Tx.( )
• Reposo relativo ( )
• Deambulación asistida ( )
• Reposo absoluto por déficit neuromuscular ( )
• Sin limitación para el movimiento ( )

¿Cuántas horas acostumbra dormir? _________

¿Tiene cambios importantes en el sueño por su estancia hospitalaria? Si ( ) No ( )

¿Usa fármacos para dormir? Si ( ) No ( )

Días de descanso semanal _________

Periodos de vacaciones al año ______

¿Distracción favorita que práctica? __________ Ninguna ( )

6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA

¿Cómo sus relaciones con los demás?

• Buenas ( )
• Regulares ( )
• Malas( )

¿Tiene algún miedo o temor? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ________________________________

¿Es miembro activo de algún grupo organizado? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ___________________

¿Cómo considera que es su estado de ánimo? _______________________________________

La soledad usted: La busca ( ) o la evade ( )

¿Tiene pareja? Si ( ) No ( )

¿Es satisfactoria su vida sexual? Si ( ) No ( )

¿En su estancia hospitalaria lo acompañan? Si ( ) Parentesco_______________________ No ( ) ¿Por qué? _______________________

¿Quiénes lo visitan? ______________________ ___________________________

La actitud del paciente en el medio hospitalario es:

• Introvertido ( )
• Extrovertido ( )
• Apático ( )
• Colaborador ( )
• Agresivo ( )

7. PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO

¿Reconoce las condiciones que ponen en peligro su vida? Si ( ) No ( )

Dispositivos con que cuenta su unidad:

• Cama con barandales ( )
• Banco de Altura ( )
• Timbre ( )
• Sujetadores ( )

Vías invasivas:

• SNG ( )
• S. Vesical ( )
• Catéter venoso: Periférico ( ) y/o Central ( )

Herida Quirúrgica: Si ( ) No ( )

Frecuencia del cambio de ropa de cama_______

En caso de limitaciones para el movimiento ¿Le movilizan periódicamente? Si ( ) No ( )

Actuales riesgos para su salud______________ _______________________________________

8. PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO DE SER NORMAL

¿Reconoce las fortalezas y limitaciones que tiene como persona? Si ( ) No ( )

¿Tiene facilidad para adaptarse a situaciones nuevas? Si ( ) No ( )

¿Busca apoyo para mejorar su desarrollo personal? Si ( ) No ( )

¿Tiene aceptación en los grupos sociales y/o familiares donde convive? Si ( ) No ( )

¿Los familiares participan en la atención que se le proporciona al paciente? Si ( ) No ( )

¿Los familiares significativos aceptan al paciente con sus limitaciones? Si ( ) No ( )