Glosario de Seguros

Términos básicos

Prima: Importe que la aseguradora determina como pago por la protección que ofrece en los términos del contrato de seguro o póliza.

Cobertura: Alcance del riesgo que se asegura, establecido por los textos, cláusulas, etc. del contrato.

Franquicia: Suma mínima que el daño debe superar para proceder al pago de la indemnización al asegurado.

Póliza: Instrumento probatorio del contrato que refleja las normas que regulan la relación contractual entre el asegurador y el asegurado. Es importante leer todas las cláusulas.

Ramo: Modalidad o conjunto de modalidades de seguros relativos a riesgos de características parecidas (ej: ramo vida, ramo automóviles). La entidad aseguradora debe estar autorizada por la Superintendencia de Seguros de la Nación.

Seguro: Instituto por el cual una aseguradora se obliga, mediante el pago de una prima y dentro de unos límites pactados, a cubrir un capital u otras prestaciones convenidas si se produce el evento cuyo riesgo está dentro de la cobertura.

Seguros obligatorios: Impuestos por el Estado, como la Seguridad Social, seguro de vida obligatorio, seguro obligatorio de responsabilidad civil de automotores, etc.

Siniestro: Hecho previsto en el contrato que genera la obligación de indemnizar al asegurado.

Subrogación: Transferencia al asegurador de los derechos que corresponden al asegurado contra un tercero por un siniestro sufrido, hasta el monto de la indemnización que abone. El asegurado es responsable de todo acto que perjudique al asegurador.

Periodo de carencia: Periodo durante el cual la compañía de seguros no cubre la atención porque considera que la patología ya existía antes de contratar la póliza.

Modelos Sanitarios Europeos

Sistemas de seguridad social (Bismark)

Financiado mediante cotizaciones sociales obligatorias. Es el modelo más antiguo y en su época fue el más avanzado del mundo. Ejemplos: Francia, Alemania, Holanda, Austria, Bélgica.

Sistemas nacionales de salud (Beveridge)

Financiado a través de impuestos. Ejemplos: Finlandia, Reino Unido, Italia, España, Portugal. La financiación de la sanidad pública procede de los presupuestos generales del estado. España, Italia y Portugal mantienen una cuota obligatoria en los trabajadores. España tiene financiación mixta (80% pública, 20% particular).

Sistemas liberales (Libre mercado)

Financiado mediante seguros privados. Ejemplo: Estados Unidos, donde la salud se considera un bien de consumo que no tiene que estar protegido por los poderes públicos. El Estado invierte en grupos desfavorecidos sin recursos, mientras que las clases medias y altas pagan seguros con primas muy altas. El usuario paga directamente al proveedor o a través de compañías privadas de seguros.

Copago en Europa

• Alemania: 88% de la población está cubierta por un seguro obligatorio y el resto por privado. Copago de 10 euros por trimestre para la primera consulta de atención primaria, dentista y consulta de especialista. 10 euros al día por ingreso hospitalario. Copago farmacéutico del 10% del precio del medicamento (mínimo 5 euros, máximo 10 euros).
• Francia: Se paga el 30% del coste más 1 euro por visita médica, prueba de laboratorio o radiológico con un tope anual. En los hospitales hay una tasa del 20% del gasto más 18 euros al día por el catering y en farmacia una tasa de 0,5 euros por receta con un tope anual.
• Gran Bretaña: Copago para medicamentos extrahospitalarios, con excepciones: niños, embarazadas, personas con bajos ingresos, mayores de 60 años y personas con enfermedades crónicas.
• EEUU: País que más dinero destina a asistencia sanitaria, aunque solo cubre al 45% de la población. El 60% de la población tiene cobertura sanitaria mediante seguros colectivos en las empresas. Un 14% no tiene seguro. Hay dos seguros sanitarios públicos: Medicare (seguro sanitario para la tercera edad) y Medicaid (para personas con bajos ingresos). Con estos seguros se presta servicios sanitarios al 25% de la población.

Tipos de Seguros

• Seguros de asistencia sanitaria: Seguro sanitario puro, sin indemnización, que cubre asistencia sanitaria dentro de un cuadro médico de la compañía, salvo situaciones excepcionales. La atención sanitaria fuera de centros no incluidos en la compañía no son atendidos. Representa el 85% del total de pólizas. Especialidades más demandadas: ginecología, pediatría, traumatología.
• Pólizas de reembolso: Permite elegir el médico que se quiera. El paciente adelanta los pagos y luego la compañía sufraga el coste de la atención médica. A veces indemniza según el número de días de baja. Primas más altas. Representa el 9% del total de pólizas.
• Seguro de subsidios: No cubre asistencia sanitaria, concede indemnización por el número de días de baja. Dirigido a autónomos. Representa el 3% del total de pólizas.

Mutualidad

Entidad sin ánimo de lucro constituida mediante principios solidarios por personas que se unen para tener acceso a unos servicios. Ejemplos: Funcionarios (Muface, Mugeju, Isfas), MATEP (Mutualidades de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales: Fremap, Asepeyo).

Prestaciones

• Cobertura de los riesgos profesionales dispensando la asistencia sanitaria que precisa.
• Cobertura de la prestación económica en casos de incapacidad permanente o temporal.
• Una parte de su dotación económica está destinada a campañas de prevención de riesgos laborales.

Financiación

• Ingresos: Cotización de los mutualistas (25%), Aportación del Estado (55%).
• Gastos: Asistencia sanitaria y prestación farmacéutica (85%), Otras prestaciones (10%): empastes, gafas, embarazos múltiples.

No pertenecen a mutuas de funcionarios

• Interinos.
• Funcionarios de la Administración de la Seguridad Social.
• Funcionarios de nuevo ingreso.
• Funcionarios de la Administración Local y Diputaciones.

Normas ISO

Normas de carácter voluntario que permiten certificar si un servicio o producto determinado cumple los requisitos establecidos en la norma. Ejemplos: Normas 9000 (gestión de calidad), 14000 (gestión ambiental).

SERAM

El catálogo valora: tiempo de ocupación de la sala (TOS), tiempo del médico (TM), unidad de actividad radiológica (UA), unidad relativa de valor (URV).

Acrónimos en Sanidad

• HCE: Historia Clínica Electrónica
• GPC: Gestor de Peticiones Clínica
• LIS: Sistema de Información de Laboratorio
• HIS: Sistema de Información Hospitalaria, contiene datos básicos para el funcionamiento del servicio
• RIS: Sistema de Información Radiológico, gestiona las tareas administrativas del servicio de radiología: citaciones, gestión de salas, registro de actividad e informes médicos
• PACS: Sistema de Comunicación y Archivo de Imágenes, tratamiento digital de la imagen y transmisión a través de los ordenadores conectados en red.

Modalidades de Diagnóstico por Imagen

• Sin radiación: RM convencional y funcional; ultrasonidos: ecografía convencional y Doppler pulsado continuo.
• Con radiación:
  • X: Radiografía convencional, radioscopia y digital; TC convencional y multicorte
  • Y: Medicina nuclear: gammagrafía planar, SPECT y PET

Personal Sanitario

• Médicos radiólogos y especialistas en medicina nuclear.
• Enfermeros: Funciones de enfermería.
• Técnicos: Realizan exploraciones.
• Auxiliares de enfermería.
• Auxiliares administrativos: Labor burocrática.
• Celadores: Transporte de pacientes.

Flujo de Trabajo

1. Clínico peticionario introduce la petición en el sistema de información del hospital.
2. Celador transporta al paciente al departamento.
3. Técnico elige al paciente desde la lista de trabajo.
4. Técnico obtiene imágenes.
5. Técnico comprueba la calidad de las imágenes y las modifica si fuera necesario.
6. Paciente regresa al lugar de origen.
7. Radiólogo estudia las imágenes y realiza el informe.
8. Informe disponible en el sistema de información del hospital.