TEMA 5. LA COLUMNA VERTEBRAL:compuesta por 33 vértebras y sus respectivos discos intervertebrales +ligamentos +masas musculotendinosos. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix (70cm hombres y 60cm mujeres). La zona más débil de la columna vertebral es la regíón cervical (soporta poco peso). Como las vértebras adyacentes se hallan apiladas verticalmente, los orificios centrales de cada una de ellas crean un conducto vertebral vertical en forma de tubo. El canal vertebral, que sigue las diversas curvas de la columna vertebral, comienza la base del cráneo y se extiende en sentido distal hasta el sacro. Este canal contiene la médula espinal, y está relleno de líquido cefalorraquídeo. La médula espinal, que se halla encerrada y protegida por el canal vertebral, comienza en el bulbo raquídeo del encéfalo, pasa a través del agujero magno del cráneo y continúa a través de la primera vértebra cervical hacia abajo, hasta el borde inferior de la primera vértebra lumbar, en donde se afila hasta un punto denominado conus medullaris (cono terminal). En algunas personas, el cono terminal puede extenderse aún más abajo, hasta el cuerpo de L2, para evitar alcanzar la médula espinal, el punto más frecuente para realizar una punción lumbar en el interior del conducto vertebral es a nivel de L3-L4. Unos discos fibrocartilaginosos resistentes separan las vértebras adultas clásicas. Estos discos almohadillados se hallan unidos muy estrechamente a las vértebras, proporcionando estabilidad a la columna, pero también permiten flexibilidad y movimiento de la misma.

2.SEGMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL: dividida en 5 segmentos ( 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas fusionadas). Un recién nacido tiene cinco segmentos sacros y de tres a cinco segmentos coccígeos, con una media de 33 huesos separados en la CV de un niño de corta edad. Después de la fusión en un único sacro y un único cóccix, la CV adulta está compuesta por una media de 26 huesos separados.

3. CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL: compuesta de una serie de curvas anteroposteriores. Se emplean los términos cóncavo (U) y convexo (   ). Las regiones cervical y lumbar son cóncavas y de describen como lordóticas. Las regiones torácita y sacra son convexas. Las dos curvas inferiores, lumbar y sacra, suelen ser más pronunciadas en las mujeres que en los hombres. Estas curvaturas ejercen una función importante al aumentar la resistencia de la CV y ayudar a mantener el equilibrio. Cuando se vuelven exageradas o anormales se llaman: HIPERLORDOSIS, CIFOSIS , ESCOLIOSIS. Una curvatura lateral anormal o exagerada en visión anterior o posterior recibe la denominación escoliosis. 

Éste es el tipo de problema más importante que se produce cuando existe una curvatura lateral de forma de S pronunciada. Puede causar una deformidad importante de la totalidad de tórax. El efecto de la escoliosis es más obvio si se produce en la parte inferior de la CV, en donde puede crear una inclinación de la pelvis, con un efecto resultante en las extremidades inferiores, creando cojera o una marcha desigual.

4. ANATOMÍA VERTEBRAL TÍPICA: Una vértebra típica consta de dos partes principales: el cuerpo y el arco posterior. El CUERPO es la parte anterior gruesa, que carga peso, de la vértebra. Sus superficies superior e inferior son planas y rugosas para la inserción de los discos intervertebrales. Las segunda parte de una vértebra típica consta de un anillo o arco óseo que se extiende en sentido posterior desde el cuerpo vertebral. La superficie posterior del cuerpo y el arco forman una abertura circular, el orificio vertebral, que contiene la médula espinal. CANAL VERTEBRAL: cuando las vértebras se apilan y la sucesión de los orificios vertebrales forman una abertura cilíndrica. CarácterÍSTICAS TÍPICAS DE LAS VÉRTEBRAS: Orificio vertebral, arco vertebral, carillas articulares superiores e inferiores y salientes o apófisis. IMPORTANTE: El cuerpo vertebral siempre es anterior y la apófisis espinosa siempre es posterior.

4.1. PERSPECTIVA SUPERIOR: pedículos, cuerpo vertebral, láminas, línea media, apófisis transversa y apófisis espinosa.

4.2. PERSPERTIVA LATERAL: apófisis articulares superiores e inferiores derecha e izquierda, estas apófisis forman las importantes apófisis articulares interapofisarias, que son únicas y requieren ser visualizadas radiográficamente en cada sección de la CV.

4.3. ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL: La CV sería rígidamente inmóvil sin los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias. A) ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES: Son ligeramente móviles entre los cuerpos vertebrales. Los discos intervertebrales localizados en estas articulaciones se hallan estrechamente unidos a los cuerpos vertebrales adyacentes para la estabilidad de la columna, pero permiten cierta flexibilidad y movimiento de la misma.  B)ARTICULACIONES INTERAPOFISARIAS: Son las que se dirigen y controlan el movimiento de la columna. Se forman dos articulaciones interapofisarias, que cada vértebra establece con la vecina. C) ARTICULACIONES COSTALES: se forma un tercer tipo de articulación entre las 12 costillas y las apófisis transversas y los cuerpos vertebrales.  

4.4. ORIFICIOS INTERVERTEBRALES: El cuarto aspecto de la CV que es importante radiográficamente hace referencia a los orificios intervertebrales. Cuando las vértebras se hallan apiladas, las áreas semilunares forman una abertura, el orificio intervertebral. Por consiguiente, entre cada dos vértebras hay dos orificios intervertebrales, uno a cada lado, por los que pasan importantes nervios y vasos vertebrales.

4.5. DISCOS INTERVERTEBRALES: El quinto y último aspecto de la CV con importancia radiológica es el de los discos intervertebrales. Observación: Es más probable que las hernias discales se encuentren en la regíón de L5.

5. CarácterÍSTICAS DE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES: varias vértebras cervicales tienen carácterísticas únicas, como orificios transversos, puntas bífida de la apófisis espinosa y cuerpos vertebrales superpuestos. Las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) están muy diferenciadas. Las clásicas vértebras cervicales van desde la tercera hasta la sexta. La última vértebra cervical, o séptima, la vértebra prominente, tiene muchas carácterísticas de las vértebras torácicas, entre ellas una apófisis espinosa de una longitud superior a las dichas apófisis de las otras vértebras cervicales, y más horizontal, que puede palparse en base del cuello. Esta marca ósea palpable es útil para el posicionamiento radiológico.

5.1. PERSPECTIVA SUPERIOR: una carácterística única de todas las vértebras cervicales es que cada una de ellas tiene tres orificios; los orificios transversos derecho e izquierdo y un gran orificio vertebral único. Las apófisis espinosas de C2 hasta C6 son bastante cortas, y terminan en unos extremos bífidos o de dos puntas, una segunda carácterística clásica, única de las vértebras cervicales.

5.2. PERSPECTIVA LATERAL: los cuerpos vertebrales cervicales clásicos (C3 y C6) presentan un tamaño pequeño y oblongo, con un borde anterior ligeramente más inferior, lo que se causa una ligera superposición de los cuerpos vertebrales.

5.3. APÓFISIS INTERAPOFISARIAS CERVICALES: Las articulaciones interapofisarias desde la segunda hasta la séptima vértebra, solo se visualizan en una verdadera posición lateral. Sin embargo, las comprendidas entre C1 y C2 se visualizan sólo en una verdadera proyección AP.

5.4. ORIFICIOS INTERVERTEBRALES CERVICALES: para abrir y mostrar radiológicamente los orificios intervertebrales cervicales se requiere una posición oblicua de 45grados, combinada con un ángulo de 15grados craneal de haz de RX.

5.5. ATLAS- C1: es la que menos se asemeja a una vértebra clásica. En la parte anterior no hay cuerpo sino, simplemente, un grueso arco de hueso denominado arco anterior. El arco anterior incluye un pequeño troquíter anterior.

5.6. AXIS – C2: La carácterística más distintiva de la segunda vértebra cervical, el axis es la clínicamente importante apófisis odontoides, apófisis cónica que se proyecta hacia arriba desde la superficie superior del cuerpo. La rotación de la cabeza se produce, principalmente, entre C1 y C2, y la apófisis odontoides actúa de eje central. Las facetas superiores de las apófisis articulares superiores que se articulan con el cráneo ayudan también a la rotación de cabeza. Un gran estrés como posible resultado de una flexión-hiperextensión forzada, lesión en ‘’latigazo’’, puede causar una fractura de la apófisis odontoides. Cualquier fractura de la CV a este nivel también puede dar lugar a una lesión importante en la médula espinal. Por debajo y por fuera de la apófisis articularsuperior se halla la apófisis transversa, con su orificio transverso. La apófisis espinosa Roma, con su punta bífida, se extiende hacia atrás.

6. CarácterÍSTICAS DE LAS VÉRTEBRAS TORÁCICAS: Se considera que las vértebras T5, T6, T7 y T8 son las vértebras torácicas clásicas, más pequeñas, y compartencarácterísticas con las vértebrascervicales. Las cuatro inferiores son mayores y comparten carácterísticas con las vértebras lumbares.

6.1. ARTICULACIONES DE LAS COSTILLAS: Una importante carácterística diferencial de todas las vértebras torácicas son sus facetas para la articulación con las costillas. Las diez primeras vértebras torácicas tienen también facetas en cada una de sus apófisis transversas que se articulan con los respectivos troquíteres costales formando articulaciones costotransversas. Las dos últimas vértebras sólo se articulan con las costillas mediante articulación costovertebral.

6.2. PERSPECTIVAS SUPERIOR Y LATERAL: Una carácterística singular de la regíón torácica es que la larga apófisis espinosa se proyecta hacia abajo, lo que se observa mejor en una vista lateral. En la perspectiva lateral se muestra que las apófisis laterales superiores (dirigidas principalmente hacia atrás) y las apófisis articulares inferiores (dirigidas más hacia delante) forman las articulaciones interapofisarias. Se visualizan los orificios intervertebrales definidos por los márgenes superior e inferior de los pedículos.

7.1. PROYECCIÓN AP DE LA CV CERVICAL:

7.2. PROYECCIÓN LATERAL CV CERVICAL: Clínicamente, la radiografía más importante de una serie de la columna cervical es una lateral bien posicionada. Deben mostrarse 7 vértebras cervicales y la alineación con T1 en cualquier radiografía lateral de la columna cervical. Es difícil de lograr en pacientes de hombros gruesos, musculosos o anchos, y de cuello corto. Pueden requerirse otras proyecciones para suplementar la proyección lateral habitual.C1 y C7 tienen estructuras posteriores distintivas que facilitan su identificación en las imágenes radiológicas. El troquíter del arco posterior de C1 se asemeja a la apófisis espinosa, y se identifica fácilmente. La apófisis espinosa de C7 es larga y prominente, lo que también facilita su identificación.

7.3. PROYECCIÓN OBLICUA DE LA COLUMNA CERVICAL: La siguiente figura ilustra lo bien que la posición oblicua muestra los orificios intervertebrales cervicales. Los nervios raquídeos que salen de la médula y entran en ella pasan a través de estos orificios.

7.4. PROYECCIÓN AP Y LATERAL DE LA COLUMNA TORÁCICA: El mejor método para identificar individualmente cada una de las vértebras torácicas en la proyección AP.

8. VÉRTEBRAS LUMBARES: Las vértebras individuales de mayor tamaño son las cinco vértebras lumbares. Estas vértebras son las más fuertes de la columna vertebral porque la carga del peso corporal aumenta hacia el extremo inferior de la columna. Por esta razón, los discos cartilaginosos entre las vértebras lumbares son sitios comunes de lesión y de procesos patológicos.

8.1. PERSPECTIVA LATERAL Y SUPERIOR: Las cinco vértebras lumbares se localizan inmediatamente por debajo de las 12 vértebras torácicas. Los cuerpos de las vértebras lumbares tienen mayor tamaño que los cuerpos de las vértebras torácicas y cervicales. El cuerpo más inferior, L5, es el de mayor tamaño. Las apófisis transversas son más bien pequeñas, mientras que las apófisis espinosas, que se proyectan en sentido posterior, son voluminosas y romas (sin filo y redondeado). La punta inferior palpable de cada apófisis espinosa lumbar se sitúa a nivel del espacio del disco intervertebral, por debajo de cada cuerpo vertebral. Las láminas forman un puente entre las apófisis transversas, masas laterales y apófisis espinosa. La porción de cada lámina entre las apófisis articulares superior e inferior es la parte interarticular (pars interarticularis).

8.2. PERSPECTIVA POSTERIOR Y SUPERIOR: Las proyecciones radiográficas AP o PA de la columna lumbar muestran las apófisis espinosas superpuestas en los cuerpos vertebrales. Las apófisis transversas se muestran sobresaliendo en sentido externo mañana más allá de los bordes del cuerpo vertebral.

9. SACRO: El hueso que se encuentra por debajo de las vértebras lumbares, encima del cóccix y entre los huesos coxales. Es un hueso corto, impar, central y simétrico, compuesto por cinco piezas soldadas (vértebras sacras) en forma de pirámide cuadrangular, con una base, un vértice y cuatro caras, anterior, posterior y laterales.

9.1. PERSPECTIVA ANTERIOR: Los cuerpos de los cinco segmentos originales se fusionan en un único hueso en el adulto. El sacro tiene forma de pala, con el vérticeapuntando hacia abajo y adelante. Cuatro series de  orificios sacros pélvicos anteriores (similares al orificio intervertebral en secciones más superiores de la columna) dejan pasar los nervios y vasos sanguíneos. Las alas del sacro son grandes masas de hueso por fuera del primer segmento sacro. Las dos apófisis articulares superiores del sacro forman las articulaciones interapofisarias con las apófisis articulares inferiores de la quinta vértebra lumbar.

9.2. PERSPECTIVA LATERAL: se aprecia la rugosidad e irregularidades relativas de la superficie posterior del sacro, en comparación con la superficie anterior o pélvica. El sacro se articula con el ilíaco de la pelvis en la superficie auricular. La superficie auricular recibe esta denominación por su parecido con el pabellón auricular. Los cuernos del sacro son pequeños tubérculos que representan las apófisis articulares inferiores que se proyectan hacia abajo a partir de cada lado del quinto segmento sacro.

Se proyectan hacia abajo y atrás para articularse con los correspondientes cuernos del cóccix.

9.3. PARTE POSTERIOR DEL SACRO:

10. CÓCCIX: Formado por tres o cuatro vértebras rudimentarias normalmente fusionadas en un hueso siendo la superior la más grande y la interior, pequeño tubérculo óseo. Presenta una forma triangular y normalmente está inclinado, con el extremo inferior dirigido hacia abajo y hacia delante.

10.1. PARTE ANTERIOR DEL CÓCCIX: La porción más distal de la columna es el cóccix. En la siguiente figura se ilustra la superficie anterior del “hueso de la cola“. Esta porción de la columna vertebral ha experimentado una regresión en gran medida en el ser humano, de modo que queda un escaso parecido con las vértebras. De 3 a 5 segmentos coccígeos (un promedio de cuatro), se han fusionado en el adulto para formar el cóccix. El segmento más superior es la mayor más ancha de las cuatro secciones y tiene incluso dos proyecciones laterales que son de pequeñas apófisis transversas. La punta distal del cóccix recibe la denominación de ápex. La porción superior más ancha se denomina base. En ocasiones, el segundo segmento no se fusiona sólidamente con el primer segmento mayor; sin embargo el cóccix suele ser, extremo pequeño, casi insignificante de la CV.

10.2. RADIOGRAFÍA DE LA PARTE LATERAL DEL SACRO Y DEL CÓCCIX: Se muestra que el eje longitudinal del sacro está angulado hacia atrás, por lo que se requiere un ángulo craneal del RC en la proyección de AP. Este ángulo es mayor en una mujer promedia, en comparación con el hombre promedio. La lesión más frecuente asociada con el cóccix es consecuencia de un golpe directo sobre la parte inferior de la CV en posición de sedestación. En general se produce tras una caída hacia atrás con sedestación forzada. Cabe destacar que la fractura del cóccix es más frecuente en la mujer debido a la forma de la pelvis femenina y a que en ella el cóccix está más vertical que en el varón.

11.3. PROYECCIÓN AP:

11.6. OBLICUA DE LAS VÉRTEBRAS LUMBARES: Una buena proyección oblicua a 45o proyecta diversas estructuras de tal modo que parece que nos encontramos en presencia de un “terrier escocés”.

12. MÚSCULOS DE LA ESPALDA: Los músculos superficiales de la espalda influyen mucho en el movimiento de la cabeza y los miembros. Los músculos profundos de la espalda permiten no sólo que movamos la columna vertebral, lo que nos permite inclinarnos a uno y a otro lado, sino que también estabilizan el tronco para poder mantener una postura estable. Los músculos trabajan cuando cogemos una carga pesada porque se ven obligados a mantener el cuerpo recto contra una carga que trata de inclinar la espalda. El grupo erector de la espina dorsal corresponde a una serie de músculos largos y delgados, que van por toda la longitud de la espalda. Estos músculos extienden la columna y también la flexionan lateralmente y la rotan ligeramente. Más profundos a estos músculos erectores se encuentran varios músculos más de la espalda, como los grupos interespinosos y multífidos, que conectan una vértebra con la siguiente y también contribuyen a extender la espalda y el cuello o flexionarlos hacia un lado.

PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL.  INDICACIONES PATOLÓGICAS: todos los técnicos radiólogos deben estar familiarizados incluyen las siguientes:  ARTROSIS: Es un tipo de artropatía producida por la alteración del cartílago hialino de las articulaciones. La artrosis se denomina también osteoartrosis, osteoartritis o artropatía degenerativa. Es la enfermedad reumática más frecuente y está entre los tres principales problemas de salud en los países desarrollados. Afecta en más o menos grado a todas las personas por encima de los 55-60 años, pero sólo en una parte de ellos, la enfermedad es lo suficientemente severa para dar síntomas.Se caracteriza por la degeneración de una o muchas articulaciones. Puede aparecer en cualquier articulación del organismo pero generalmente afecta a las articulaciones de los dedos de las manos, las rodillas, las caderas, y la columna cervical y lumbar. En la columna vertebral, los cambios pueden incluir esclerosis ósea, degeneración del cartílago y formación de osteofitos (excrecencias óseas).  ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN: Una enfermedad relativamente frecuente, de origen desconocido, que generalmente comienza durante la adolescencia. Da lugar a una curvatura vertebral anormal, con cifosis y escoliosis. Es más habitual en los niños que en las niñas. La mayoría son casos leves, que continúan durante varios años y, después, los síntomas desaparecen, pero permanece cierta curvatura vertebral.   

ESCOLIOSIS: una curvatura lateral anormal o exagerada recibe la denominación de escoliosis. Es más frecuente en los niños de 10-14 años, y más habitual en las niñas. Puede requerir el empleo de un corsé durante un periodo de tiempo, hasta que mejore la estabilidad vertebral. Esta deformidad, si es lo suficientemente importante, puede complicar las funciones cardíaca y respiratoria. El efecto de la escoliosis es más evidente si se produce en la columna vertebral inferior, donde puede crear una inclinación de la pelvis con un efecto resultante sobre las extremidades inferiores, y provocar “cojera” o una marcha desigual.  ESPONDILITIS: es la inflamación de las vértebras. La espondilitis anquilosante es una forma de artritis que afecta las articulaciones de la columna vertebral. Su nombre viene de las palabras griegas ankylos, que significa rigidez de una articulación y spondylo, que significa vértebra. La espondilitis causa inflamación (enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor) en la columna vertebral o en las vértebras. La espondilitis anquilosante a menudo implica la inflamación de las articulaciones sacroilíacas, donde la columna se une a la pelvis.Es una enfermedad sistémica, de etiología desconocida, que afecta a la CV y a otras articulaciones. Afecta de modo predominante a los varones de edades comprendidas entre 20 y 40 años, y da lugar a dolor y rigidez, como consecuencia de la inflamación de las articulaciones sacroilíacas, intervertebrales y costovertebrales, así como calcificación paravertebral, con osificación y anquilosis (uníón de los extremos óseos articulares) de las articulaciones vertebrales. Puede causar una rigidez completa de la CV y del tórax, generalmente observada, en primer lugar, en las articulaciones sacroilíacas(como hemos comentado).La espondilitis anquilosante es una afección inflamatoria que suele comenzar en las articulaciones sacroilíacas y progresa en sentido ascendente por la columna vertebral. La columna puede volverse completamente rígida cuando se fusionan las articulaciones intervertebrales y costovertebrales. Es más frecuente en los hombres en la 4a década, y su causa es desconocida.   FRACTURAS: La fractura de Jefferson es una fractura astillada o aplastada en el lugar del impacto que se produce como consecuencia de una carga axial, como impactar directamente sobre la cabeza o abruptamente sobre los pies. Los arcos anterior y posterior de C1 se fracturan cuando el cráneo golpea en el anillo.La fractura de la odontoides afecta a esta apófisis, y puede extenderse también a las masas laterales o a los arcos anterior o posterior de C1.La fractura del “cavador de arcilla” es consecuencia de la hiperflexión del cuello, y da lugar a fracturas por avulsión de las apófisis espinosas de C6 hasta T1. El mejor modo de mostrar la fractura es una radiología lateral de la columna cervical.La fractura del ahorcado se produce cuando el cuello está sujeto a una hiperextensión extrema.  El paciente, si está vivo, se halla en situación de riesgo, porque la apófisis odontoides intacta presiona en sentido posterior contra el tronco encefálico. Una proyección lateral de la columna cervical muestra el desplazamiento anterior de C2 carácterísticode una fractura del ahorcado.La fractura “en lágrima por hiperflexión o hiperextensión”. El cuerpo vertebral sufre una fractura con fragmentos triangulares arrancados que se desplazan al interior del canal medular (hiperextensión). Es muy probable una lesión neurológica (por lo general, tetraplejía). En función de la extensión de la fractura y de la posible afectación de la médula espinal, suele estar indicada una exploración por TC, una vez que se ha obtenido una proyección lateral basal y una proyección AP de la columna cervical. 

La fractura por compresión está asociada frecuentemente con osteoporosis, una fractura por compresión suele implicar el colapso del cuerpo vertebral debido a flexión o carga axial, muy frecuentemente en las regiones torácica o lumbar. También puede ser consecuencia de cifosis pronunciada originada por otras enfermedades. Su borde anterior se colapsa, lo que cambia la forma del cuerpo vertebral a una cuña en lugar de un bloque, lo que da lugar a un aumento de la cifosis, y puede afectar a las funciones respiratoria y cardíaca; con frecuencia también da lugar a lesión de la médula espinal. El mejor modo de mostrar las fracturas por compresión es una proyección lateral de la regíón afectada.La hernia del núcleo pulposo se produce cuando la parte interior blanda (núcleo pulposo) de un disco intervertebral sobresale a través de la capa exterior de cartílago fibroso (anillo fibroso) en el canal raquídeo. Puede presionar sobre la médula espinal o sobre los nervios raquídeos y causar un dolor intenso y posibles parestesias, que se irradian a las extremidades. Se denomina, en ocasiones, “disco deslizado”. Aunque puede afectar a las vértebras cervicales, afecta con mayor frecuencia a los niveles de L4-L5. Se muestra bien en una imagen de RM.Las fracturas por compresión pueden deberse a traumatismo, osteoporosis o enfermedad metastásica. Las superficies superior e inferior del cuerpo vertebral se ven comprimidas una contra la otra, produciendo una vértebra en forma de cuña. En los pacientes con osteoporosis u otros procesos patológicos, la fuerza precisa para causar este tipo de fractura puede ser bastante pequeña (levantar objetos ligeros). Este tipo de fractura rara vez causa un déficit neurológico. Las fracturas por sacudida o latigazo son el resultado de una fuerza de hiperflexión, causando fracturas a través del cuerpo vertebral y de los elementos posteriores (apófisis espinosa, pedículos, carillas articulares, apófisis transversas). LORDOSIS Y CIFOSIS.  OSTEOPOROSIS: Es una afección caracterizada por pérdida de masa ósea. Esta pérdida aumenta con la edad, la inmovilización, el tratamiento a largo plazo con corticosteroides y la menopausia. La afección predispone a los pacientes a fracturas vertebrales y de cadera. La densitometría ósea se ha convertido en la técnica de referencia para determinar el grado de osteoporosis.   VÉRTEBRA TRANSICIONAL: Es un hallazgo casual que aparece cuando la vértebra adopta una carácterística de la regíón adyacente de la columna. Una vértebra transicional se produce la mayoría de las veces en la regíón lumbosacra, en la que la vértebra posee apófisis transversas de mayor tamaño.  HNP: Suele deberse a un traumatismo o a un esfuerzo inapropiado. Se produce con mayor frecuencia en los niveles L4-L5, causando ciática (irritación del nervio ciático que tiene un curso descendente hacia la parte posterior de la pierna). Las radiografías simples no muestran esta afección, pero pueden emplearse para descartar otros procesos patológicos, como neoplasias. En la actualidad, las modalidades de elección son la TC y la RM.   NEOPLASIAS MALIGNAS: Las metástasis aparecen en los procesos neoplásicos malignos. Proceden de tumores malignos primarios que se diseminan a sitios distantes a través de los vasos sanguíneos y linfáticos. Las vértebras son sitios comunes de lesiones metastásicas.    ESCOLIOSIS.   ESPINA BÍFIDA: Es una afección congénita en la que no se produce un desarrollo de las caras posteriores de las vértebras, exponiendo parte de la médula espinal. Esta afección varía ampliamente en gravedad, y se produce con mayor frecuencia en L5.    

ESPONDILOLISTESIS: Supone un movimiento hacia delante de una vértebra en relación con otra. Se debe habitualmente a un defecto del desarrollo o puede ser consecuencia de espóndilólisis o de una osteoartritis importante. Es más frecuente en L5-S1, pero se observa también en L4-L5. Los casos importantes requieren una artrodesis vertebral.   EspóndilÓLISIS:  Consiste en la rotura de la lámina de la vértebra, de forma que la articulación facetaria queda separada del resto. La vértebra que se afecta más frecuentemente es la quinta lumbar, seguida por la cuarta. En la mayoría de los casos en los que la espondilolisis afecta la cuarta lumbar existe una sacralización de la quinta lumbar.En la mayoría de los casos, no se trata de una verdadera rotura, sino que el hueso no llega a formarse. En estos casos, la separación entre la articulación facetaria y el resto de la lámina existe desde el nacimiento y se mantiene constantemente a lo largo de la vida.En otros casos, en los que el hueso se forma correctamente, la lámina vertebral se rompe a consecuencia de caídas o traumatismos repetidos. Eso ocurre típicamente en deportistas y suele tardar entre 6 y 9 meses en repararse espontáneamente.̈Cuando la espóndilólisis existe en ambos lados (izquierdo y derecho), la vértebra se puede deslizar hacia delante o hacia atrás, apareciendo una espondilolistesis.Sin embargo, esto no siempre ocurre y con frecuencia se observan espóndilólisis en sujetos sanos sin ningún dolor ni molestia. 

TEMA 6. EXTREMIDAD SUPERIOR: 1. GENERALIDADES: La extremidad superior se relaciona con la cara lateral de la porción inferior del cuello. Se une al tronco mediante músculos y una pequeña articulación esquelética situada entre la clavícula y el esternón: la articulación esternoclavicular. Atendiendo a la localización de las principales articulaciones y huesos que la componen, la extremidad superior se divide en hombro, brazo, antebrazo y mano. El brazo es la zona de la extremidad superior situada entre el hombro y la articulación de codo; el antebrazo se encuentra entre la articulación del codo y la de la muñeca; y la mano es la parte distal a la articulación de la muñeca.

2.HOMBRO: El hombro es la regíón de la extremidad superior que se une con el tronco y el cuello. El esqueleto del hombro está formado por: ● La clavícula y la escápula, que forman la cintura escapular.● El extremo proximal del húmero. Los músculos superficiales del hombro son el trapecio y el deltoides, que juntos forman un suave contorno muscular en la zona lateral del hombro. Estos músculos conectan con la escápula y la clavícula con el tronco y el brazo.

2.1. CLAVÍCULA: Es un hueso par, largo, situado entre la escápula y el manubrio del esternón. Se puede palpar en toda su longitud y tiene una suave forma de ”S”. La parte medial es convexa hacia delante y la parte lateral es cóncava hacia delante. El extremo acromial de la clavícula es plano, mientras que el extremo esternal es más grueso y tiene una ligera forma cuadrangular. ● El extremo acromial de la clavícula tiene una pequeña carilla ovalada para articularse con una carilla similar ubicada en la superficie medial del acromion de la escápula. ● El extremo esternal tiene una carilla más grande para articularse con el manubrio del esternón. En la superficie inferior del tercio lateral de la clavícula se distingue una nítida tuberosidad formada por un tubérculo (tubérculo conoideo) y una rugosidad lateral (la línea trapezoidea), que sirven para la inserción de los fundamentales ligamentos coracoclaviculares. ¿Cómo reconocer lo que es medial, distal, lateral… En la clavícula? En el tubérculo conoideo la parte lateral inferior es la más cercana a la parte acromial. Además, el resto de la superficie y los bordes de la clavícula son rugosos debido a la inserción de los músculos que la conectan con el tronco, el cuello y la extremidad superior. En la clavícula se originan una serie de músculos tales como el deltoides, esternocleidomastoideo, pectoral mayor o trapecio, entre otros. La clavícula se sitúa casi horizontalmente entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. Se articula con el cartílago de la primera costilla mediante el ligamento costoclavicular, que se origina en la fosa romboidea (situada en la superficie inferomedial de la clavícula) y con la apófisis coracoides a través del ligamento coracoclavicular, que tiene dos puntos de fijación (tubérculo conoideo y línea trapezoidea) en la superficie inferolateral de la clavícula. Los vasos subclavios y los troncos nerviosos del plexo braquial pasan por debajo del tercio medio de la clavícula.

A) CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS: La clavícula se superpone a los vértices pulmonares en las placas de tórax. Para proyectarla por encima de los campos pulmonares y evaluarla mejor se utilizan proyecciones apicales o lordóticas. En una placa de tórax la distancia entre el extremo medial y la clavícula y la apófisis espinosa de la vértebra adyacente debe ser la misma en ambos lados, a menos que el paciente esté rotado.

2.2. ESCÁPULA U OMÓPLATO: Es un hueso par, grande, plano y triangular situado en la regíón postero-anterior del tórax tiene: ● Tres ángulos (lateral, superior e inferior). ● Tres bordes (superior, lateral y medial). Dos superficies (ventral o costal y posterior). ● Tres apófisis (el acromion, la espina y la apófisis coracoides). El ángulo lateral de la escápula está delimitado por la cavidad glenoidea, poco profunda y con ligera forma de coma, que se articula con la cabeza en el húmero, para formar la articulación glenohumeral. Inferior a la cavidad glenoidea hay una gran rugosidad con forma triangular (tubérculo infraglenoideo) donde se inserta la cabeza larga del músculo tríceps braquial. Superior a la cavidad glenoidea se encuentra un tubérculo menos definido, el tubérculo supraglenoideo, que es el lugar de inserción de la cabeza larga del músculo bíceps braquial. La superficie posterior de la escápula se divide mediante una prominente espina en la fosa supraespinosa, pequeña, situada en la zona superior, y una fosa infraespinosa mucho mayor, ubicada bajo la espina. La superficie costal de la escápula, a diferencia de la superficie posterior, es prácticamente lisa. Casi toda su extensión la constituye una concavidad poco profunda denominada fosa subescapular. La superficie costal y los bordes actúan como lugares de inserción muscular. El borde lateral de la escápula es más grueso y resistente, y sirve para la inserción de músculos, mientras que el borde medial y la mayor parte del borde superior son finos y angulosos. Observación: La superficie costal es la superficie interna de la escápula. Las tres apófisis de la escápula son las siguientes: ● Acromion: proyección anterolateral de la espina, se articula mediante una pequeña carilla ovalada situada en su extremo distal, con la clavícula (con el extremo acromial de la misma). ● Espina: con origen en la superficie posterior de la escápula y que separa las fosas supra e infraespinosa. La espina escapular se extiende lateralmente por encima de la articulación del hombro, para formar el acromion. ● Apófisis coracoides: se proyecta anteriormente desde el borde superior del cuello escapular.  A) CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS: El ángulo inferior de la escápula se sitúa por encima del séptimo arco o espacio costal (lo que sirve de guía para identificar el nivel de las costillas o vértebras torácicas).

3. BRAZO: El brazo es la regíón de la extremidad superior situada entre el hombre y el codo. El compartimento anterior del brazo contiene músculos que principalmente, flexionan la articulación del codo; los músculos del compartimento posterior extienden la articulación. Hay nervios y vasos destacados que pasan por cada uno de los compartimentos, a los que inervan e irrigan.

3.1. HÚMERO: Hueso par, largo, que constituye por sí mismo el esqueleto del brazo como todo hueso largo, es extremidades o epífisis (proximal y distal) y una porción central (cuerpo o diálisis).La epífisis proximal participa en la articulación escápulo – humeral. La porción propiamente articular es la cabeza del húmero, una voluminosa superficie semiesférica ( entra en relación articular con la cavidad glenoidea de la escápula). El cuello anatómico es muy corto y está formado por un pequeño estrechamiento situado inmediatamente distal a la cabeza. Se ubica entre la cabeza y los tubérculos mayor y menor de la zona lateral y entre la cabeza y las diálisis en la zona más medial.Los tubérculos mayor y menor son unas estructuras prominentes situadas en la epífisis proximal y sirven como lugares de inserción de cuatro músculos. El tubérculo mayor (troquíter) está situado en la zona lateral. Sirve de inserción al músculo supraespinoso, infraespinoso y el redondo menor. Observación: El tubérculo menor se inserta en el tubérculo mayor. El tubérculo menor (troquín) está situado en la zona anterior y en su superficie hay una gran marca lisa para la inserción del músculo subescapular. Un profundo surco trabecular (la corredera bicipital), separa los tubérculos mayor y menor y se continúa inferiormente por la diáfisis del húmero. El tendón de la porción larga del bíceps braquial pasa por este surco.El cuerpo o diáfisis del húmero es la larga sección central del hueso. Presenta forma cilíndrica en su mitad superior y prismática triangular en la inferior o distal. En la diáfisis hay una depresión espiral (canal de torsión) para el nervio radial y los vasos profundos. A lo largo de la diáfisis aparecen diversas rugosidades para la inserción de distintos músculos. El extremo ensanchado distal del húmero, presenta diversas estructuras de interés para poder participar en la articulación del codo. Tiene un cóndilo, dos epicóndilos y tres fosas.La epífisis distal tiene dos superficies articulares para el radio y el cúbito. ● La parte medial de la superficie articular es la tróclea del húmero, tiene forma de polea o de corredera y se articula con el cúbito (con su escotadura sigmoidea mayor) del antebrazo.

● Lateralmente a la tróclea se encuentra el cóndilo o capítulo, de forma semiesférica, que se articula con la cabeza del radio (la cavidad glenoidea). Importante: Radio: Lateral. Cúbito: Medial. Por encima de éstas superficies articulares (tróclea y cóndilo), se excavan tres depresiones o fositas que acogen las prominencias de los huesos del antebrazo durante los movimientos de la articulación del codo. Hay dos depresiones anteriores y una posterior: ● Fosa radial o fosita supracondílea: en la parte lateral de la cara anterior (para la cabeza radial en la flexión del codo). ● Fosa coronoidea: en la parte medial de la cara anterior, adyacente a la fosa radial (en ella se aloja la apófisis coronoides durante la flexión del codo). ● Fosa olecraniana: se ubica en la cara posterior de la epífisis del húmero, por encima de la tróclea. Cuando el brazo está en extensión completa, el olécranon del cúbito encaja en esta depresión. Dos salientes laterales completan la epífisis inferior (lugar de inserción de diferentes músculos). ● Epicóndilo lateral: es la pequeña protuberancia o saliente óseo existente en la cara externa o lateral del húmero distal, por encima del cóndilo.

● Epicóndilo medial (epitróclea): es una protuberancia más grande y acusada, y se localiza en el borde medial del húmero distal.

4. ANTEBRAZO: El segundo grupo de huesos de la extremidad superior está formado por los del antebrazo (parte del brazo que va desde el codo hasta la muñeca). Su esqueleto lo conforman el radio en el lado externo del pulgar y el cúbito en el lado interno o medial.

4.1. CÚBITO: Hueso par, largo, de 25 a 35 centímetros (cm) que, junto con el radio, constituye el esqueleto del antebrazo. Presenta, como todo hueso largo, una epífisis proximal, un cuerpo y una epífisis distal. En la epífisis proximal presenta una amplia superficie articular con una concavidad anterior, la cavidad sigmoidea mayor o fosas troclear, destinada a articular con la tróclea humeral. Del vértice antero-inferior de la cavidad sigmoidea mayor emerge una saliente, la apófisis coronoides, que termina en un vértice agudo el cual en la flexión del codo se aloja en la fosa coronoidea del húmero. La fosita situada lateralmente constituye la cavidad sigmoidea menor que se articula con la cabeza del radio. Hacia atrás se eleva un saliente voluminoso llamado olécranon, cuya parte anterior y superior encorvada hacia adelante forma el pico del olécranon que en los movimientos de extensión del codo se aloja en la fosa olecraniana del húmero. La cara anterior del olécranon constituye la cavidad sigmoidea mayor. Mientras que la cara posterior es rugosa, para dar inserción al músculo tríceps braquial. La diáfisis tiene una forma prismática o triangular. Se adelgaza poco a poco hacia abajo y termina en un pequeño engrosamiento más o menos esférico, la circunferencia articular del cúbito, cuya parte lateral se corresponde con la escotadura cubital del radio para formar la articulación radiocubital inferior. Medialmente se observa un saliente cilíndrico en dirección posteromedial, es la apófisis estiloides del cúbito (más estrecha y proximal que la del radio).

4.2. RADIO: Hueso par, largo, de 20 a 25 centímetros de largo, que junto con el cúbito constituye el esqueleto del antebrazo. Su epífisis inferior es más desarrollada que la superior, a la inversa de lo que ocurre con el cúbito. Se encuentra en el lado externo del antebrazo. La epífisis proximal participa en la articulación del codo, articulándose con el cóndilo humeral. Está formada por la cabeza radial, que tiene forma de cilindro, su cara superior es cóncava, recibe el nombre de cavidad glenoidea del radio (articula con el cóndilo o capítulo humeral), parte de su pared medial se articula con la cavidad sigmoidea menor del cúbito (articulación radiocubital superior). 

Por debajo de la cabeza hay un adelgazamiento o estrechamiento denominado cuello del radio o cuello radial. Medialmente y por debajo del cuello se ubica la tuberosidad bicipital del radio que es una saliente ovoide, rugoso, que da inserción al tendón del músculo bíceps braquial. La diáfisis presenta forma prismática triangular y está curvada hacia el cúbito. La epífisis distal es más ancha que la proximal, nos muestra una serie de accidentes óseos de interés tales como una apófisis de vértice romo dirigida hacia abajo que recibe el nombre de apófisis estiloides del radio. Una fosa excavada a modo de cavidad que recibe el nombre de cavidad o escotadura sigmoidea del radio o escotadura cubital que establece una clara relación articular con el cúbito. En la parte más distal de esta epífisis hay una cara articular carpiana para la primera fila del carpo.

A) CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS SOBRE EL RADIO Y EL CÚBITO: La superficie superior de la cabeza del radio se ve como una línea cortical única perpendicular al cuello en las placas normales. Hay que sospechas una fractura si existe angulación de la cabeza radial o una línea cortical doble. El músculo tríceps se inserta en el extremo de olécranon. La fractura del olecranon, se asocia, por tanto, a desplazamiento proximal por acción de las fibras musculares. La estiloides cubital es proximal a la estiloides radial en la proyección AP.

5. MANO Y MUÑECA:  Los 27 huesos de cada mano y muñeca se clasifican en los tres grupos siguientes:
Huesos del carpo (muñeca) —> 8  . Metacarpianos (palma) —> 5.  Falanges (pulgar y restantes dedos de la mano)  —> 14

5.1.  HUESOS DEL CARPO: Los huesos del carpo (muñeca) se disponen en dos hileras (proximal y distal) de cuatro huesos cada una.

A) HILERA PROXIMAL: Empezando por el lado externo (el del pulgar), el primer hueso del carpo es el escafoides, también denominado a veces hueso navicular. Es el más grande de los huesos de la hilera proximal del carpo; proximalmente se articula con el radio. Su localización y articulación con el antebrazo hace que este hueso sea importante desde el punto de vista radiológico, puesto que es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia. 

El semilunar (en forma de luna) es el segundo hueso de la hilera proximal del carpo, y también se articula con el radio. Se diferencia por la profunda concavidad presente en su superficie distal, donde se articula con el hueso grande de la misma (esto se aprecia mejor en una proyección anterior). El tercer hueso es el piramidal: se distingue por su forma, obviamente piramidal, y por su articulación con el pequeño hueso pisiforme. El pisiforme (en forma de guisante) es el más pequeño de los huesos del carpo; se localiza por delante del piramidal y es muy evidente en la proyección del surco carpiano.

B) HILERA DISTAL: La segunda hilera (distal) de cuatro huesos del carpo se articula con los 5 metacarpianos. Empezando nuevamente por el lado externo, el primero es el trapecio, un hueso de cuatro caras y forma algo irregular localizado medial y distal al escafoides y proximal al primer hueso metacarpiano. El trapezoide (en forma de cuña) también tiene cuatro caras, y es el hueso más pequeño de hilera distal. A continuación, sigue el mayor de los huesos del carpo, el hueso grande. También se identifica por su gran cabeza redondeada que, proximalmente, encaja en una concavidad formada por el escafoides y el semilunar. El último hueso de la hilera distal es la cara medial es el ganchoso, que se distingue fácilmente por su apófisis unciforme (en forma de gancho) proyectándose desde la superficie palmar.

C) CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS: Se utilizan las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua, principalmente. La proyección axial del túnel carpiano se realiza con la muñeca extendida (en dorsiflexión), centrando el haz de RX en su cara anterior y angulando en sentido craneocaudal.

5.2. METACARPIANOS: El segundo grupo de huesos de la mano forma la palma y consta de cinco metacarpianos (huesos largos de corta dimensión). Estos huesos se enumeran igual que los dedos, empezando por el primer metacarpiano en el pulgar (o metacarpiano lateral, cuando la mano se encuentra en posición anatómica). De modo similar a las falanges, cada metacarpiano está formado por tres partes: ● La base es el extremo proximal ensanchado, y se articula con los huesos de la segunda hilera del carpo.  ● El cuerpo (diáfisis) es la porción larga y curvada; su parte anterior tiene forma cóncava, y la posterior o dorsal tiene forma convexa. *Distalmente, la parte redondeada corresponde a la cabeza que entra en relación articular con las falanges proximales de los dedos. Cuando éstos se flexionan, las cabezas de los metacarpianos forman los nudillos en la superficie dorsal de la mano. 

5.3. FALANGES: Cada dedo está formado por dos o tres huesos pequeños separados que se conocen como falanges (huesos largos). Los dedos se numeran, empezando por el pulgar como 1 y acabando por el meñique o 5. Dejando aparte el pulgar, los otros cuatro dedos está formados por tres falanges: proximal, media y distal. El pulgar tiene sólo dos falanges: proximal y distal. Cada falange está formada por tres partes. ● Una base ensanchada, similar a la de los metacarpianos. La base de la falange proximal se articula con la cabeza del hueso metacarpiano correspondiente. ● Un cuerpo (eje o diáfisis) más o menos triangular. ● Una cabeza distal redondeada. La cabeza de la falange distal no se articula, y se aplana formando la tuberosidad distal con forma de media luna, que se ubica bajo la almohadilla palmar del extremo del dedo.

A) CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS SOBRE METACARPIANOS Y FALANGES: El índice metacarpiano se calcula midiendo la longitud del segundo, tercero, cuarto y quinto metacarpianos divida por su anchura (tomada justo en el tercio medio). La suma de esta cifra dividida por cuatro da el índice metacarpiano, cuyo valor normal es de 5,4 a 7,9. Un índice superior a 8,4 sugiere aracnodactilia. Se pueden encontrar dos huesos sesamoideos en las proximidades de la superficie anterior de la articulación metacarpofalángica del pulgar. En el 83% de los casos que se ve un sesamoideo único cercano a la articulación metacarpofalángica del meñique y en el 73% en relación con la articulación interfalángica del pulgar. Ocasionalmente se localizan en otras articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas distales. Su incidencia aumenta en la acromegalia. Los tendones de los extensores de los dedos se insertan en la cara dorsal de la base de las falanges. Las fracturas en esta zona se asocian a un desplazamiento proximal del fragmento óseo y pueden requerir fijación interna. Las fracturas pequeñas de la base de las falanges distales sin desplazamiento no precisan fijación.

6. MÚSCULOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: Técnicas de imagen tales como la TC y especialmente la RM, han hecho posible la visualización de los músculos de las extremidades. Desde le punto de vista radiológico, es más importante entender las relaciones anatómicas de unos músculos con otros en los diferentes cortes que conocer sus inserciones y recorridos.En el hombro tenemos los siguientes músculos: ● Músculos que conectan la escápula y la clavícula con el tronco: trapecio, elevador de la escápula y los romboides. ● Músculos ”cortos”, conocidos como el manguito de los rotadores (maxilar subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).  

● Músculos ”largos”, que incluyen la porción larga del bíceps, el pectoral mayor, el dorsal ancho, el redondo mayor y el deltoides. En el brazo, el deltoides cubre la superficie superolateral del húmero. Los flexores del hombro (músculos coracobraquial y bíceps) son anteriores al tercio superior del húmero y a los flexores del codo (músculos braquial y bíceps) lo son al tercio inferior. El tríceps (músculo extensor de la articulación del codo) es posterior al húmero. En el antebrazo, la membrana interósea une el radio y el cúbito. Anteriormente discurren los flexores de la muñeca y de los dedos de la mano (superficial y profundo). Los extensores de la muñeca y de los dedos, son posteriores. Los músculos abductores de la muñeca, el palmar mayor y los extensores radiales del carpo discurren superficialmente por el lado radial y los aductores de la muñeca (los músculos cúbitales anterior y posterior) se sitúan en el lado cubital.