VASCULARES (HEMORRAGIA)

Dependiendo del tipo de vaso de donde se origine la hemorragia, esta puede ser

¿Cómo es el protocolo a seguir ante una hemorragia?

Si el paciente no tiene ninguna discrasia sanguínea, es mucho más fácil de controlar la hemorragia; en caso de que el paciente sí tenga una alteración sanguínea, la tarea es extremadamente difícil.
Lo que ocurre con las exodoncias simples es que, como no mandamos exáMenes de laboratorio, es difícil saber con certeza si el paciente tiene alguna discrasia sanguínea. En estos casos, nuestra herramienta más valiosa es la Historia Clínica; debemos estar muy atentos al momento de la anamnesis y anotar cualquier cosa que el paciente diga que nos llame la atención y que sospechemos que pueda representar un riesgo (en caso de que nos manifieste algo que no sea normal con respecto a su coagulación, así sea una exo. Simple, hay que
mandarle a hacer exáMenes de laboratorio para evaluar su coagulación).
Lo primero que debemos hacer en estos casos es:

A) Presión Digital ♦ agarro 4 o 5 gasas, las doblo en 4 y hago fuerte presión sobre la zona con mi dedo

(no decir al paciente que muerda la gasa puesto que con eso no se logra la presión que buscamos) poR aproximadamente 10 min…

¿por qué 10 min?

Porque debemos tomar en cuenta el Tiempo de Sangría (duración entre la formación de una herida y el cese de la hemorragia; es de aproximadamente 1-3 min) y el Tiempo de Coagulación (tiempo que tarda en formarse el coagulo sanguíneo; es de aproximadamente 5-8 min), y al esperar 10 min aseguramos que se haya formado el coagulo
sanguíneo (excepto en los casos de discrasias sanguíneas, en los que este proceso es más prolongado).
Luego de que haya transcurrido este tiempo, retiramos la gasa y evaluamos si hubo un verdadero cese de la hemorragia. Si ya paró el sangrado, continuamos con el acto quirúrgico… PERO si el sangrado no cesa y el paciente NO TIENE DISCRASIAS SANGUÍNEAS, debemos concluir la extracción dentaria haciendo un buen uso de la succión (no podemos dejar la exodoncia a medias, debemos
extraer el diente en su totalidad para poder terminar de controlar la hemorragia) y volver a hacer presión digital con gasas, pero esta vez debemos embeberla en algún hemostático (podemos usar 1cc
de las ampollas hemostáticas generales de 2cc, como Dicynone o Ciclokaprón, para impregnar las
gasas).

B) Hemostático Local:

una vez que finalmente se haya logrado detener la hemorragia, se debe colocar un hemostático local (nosotros usamos mucho los tapones de gelita/gelatamp) para evitar que haya recidivas. El Gelatamp es básicamente una esponjita o goma pequeña de 5mmx5mm hecha de celulosa oxidada que se coloca dentro del alveolo; al entrar en contacto con la sangre, el tapón en un principio disminuye su tamaño, pero posteriormente recupera su tamaño original o incluso puede
llegar a duplicarlo o triplicarlo (no se recomienda colocar más de 2 gelatamp en un alveolo para evitar que estos sobresalgan del alveolo al aumentar de tamaño e interfieran en la cicatrización)

C) Sutura interrumpida

Una vez colocado el tapón de gelita, procedemos a hacer la sutura de la herida quirúrgica para mantener el coagulo en posición y lograr una cicatrización óptima del alveolo. Un método alternativo a la sutura es la confección de una placa de acrílico, que lo que busca es también mantener el coagulo en posición dentro del alveolo.

SENO MAXILAR

Cuando hacemos extracciones de los dientes postero-superiores, debido a su proximidad con el seno maxilar, existe la posibilidad de que durante el acto quirúrgico impulsemos al diente/resto radicular hacia el
mismo, generando una Comunicación Buco-sinusal. . Lo que debemos hacer inmediatamente establecida la comunicación es:

A) Mantener la calma

b) Intentar ubicar y extraer el diente a través de la comunicación buco-sinusal: para facilitar esto, si la
comunicación es muy estrecha, podemos agrandarla ligeramente con una fresa, para luego extraer el diente del seno mediante:
♦ Curetas alveolares

♦ El pico de alta succión

♦ Gasa SECA:

se introduce dentro del seno y se retira cuidadosamente; en ocasiones con este
método el diente se adhiere a la gasa (debido a que está cubierto de sangre) y se logra extraerle
del seno.
♦ Lavados con solución fisiológica: se hace irrigación abundante a través del agujero, con la posibilidad de que se asome parte del diente por el orificio y podamos extraerlo con una pinza. Hay que indicarle al paciente que va a sentir agua por la nariz, y que puede que también le salga
agua, por lo que debe respirar profundo y aguantar la respiración antes de hacerle esto (para que no tenga sensación de ahogamiento). Podemos indicarle que incline la cabeza hacia el lado donde
estamos irrigando.
C) Una vez extraído el diente, procedemos a hacer el cierre de la comunicación buco-sinusal: el método empleado para hacer el cierre depende del tamaño de la comunicación:
♦ Comunicación Pequeña (<5mm): se rellena el alveolo con Gelatamp (hemostático local) para
proceder al cierre de la parte superficial con sutura (interrumpida o en ocho).
♦ Comunicaciones Grandes (>5mm): hay distintos procedimientos quirúrgicos para estas comunicaciones, y los veremos en 4to año.
IMPORTANTE: aquí buscamos lograr un cierre por primera intención (es decir, que ambos bordes de la herida queden en íntimo contacto), por lo que podemos hacer un ligero desgaste de la cortical alveolar para facilitar el enfrentamiento de ambos bordes de la herida.
D) Si no logramos ubicar el diente de esta forma, debemos informarle al paciente que se presentó una de las complicaciones que le habíamos comentado previamente y que debemos referirle a un
especialista: el especialista esperará igualmente un periodo de 15 días (para que el cuerpo encapsule el objeto extraño) para mandarle al paciente estudios imagenológicos (tomografía/cone beam) y
saber en qué pared del seno se encuentra el diente. El abordaje quirúrgico puede ser:
o Por donde se creó la comunicación: esto es en caso de que la cicatrización esté incompleta,
aprovechando y eliminando la fístula.

7. INSTRUMENTAL

♦ Fractura del instrumental:

cuando se dan estas situaciones, lo que debemos hacer es localizar el trozo fracturado y removerlo.

♦ Enfisema Cervico-facial:

el enfisema no es más que la acumulación de aire en los tejidos, que se identifica cuando, al palpar la zona, se sienten burbujitas de aire por debajo del tejido. En el caso del Cervico-facial (a.K.A. Enfisema Subcutáneo o Enfisema Traumático), se da a nivel de las mucosas
debido al “flush” de la turbina. En cirugía NO debe haber salida de agua/aire de la turbina; esta salida se debe desactivar o cubrir con adhesivo para evitar que salga aire.