–La secuencia de nucleótidos muestra diferencias entre la cepa Asibi de tipo salvaje y las subcepas atenuadas, que afectan a 20 aminoácidos. Muchas de las sustituciones corresponden a la proteína de la envoltura, y los cambios fenotípicos resultantes convierten estos subtipos en no transmisibles por los mosquitos.

–Ambas subcepas, la 17D-204 y la 17DD, se utilizan en vacunas y se producen en varios países en huevos de pollo embrionados. El procedimiento de producción incluye una prueba de determinación de la actividad viscerotrópica y neurotrópica de los lotes de partida primarios y secundarios.

–La vacuna contra la fiebre amarilla se administra mediante una sola inyección subcutánea o intramuscular (0,5 ml por dosis), aunque se prefiere la vía subcutánea. Según las normas actuales de la OMS, una vacuna contra la fiebre amarilla conservada a 37 °C durante 14 días debe tener las propiedades siguientes: i) mantener la potencia mínima de >1000 DL50 por dosis y ii) mostrar una pérdida media del título de <1 log=»» 10=»» dl50.=»» estos=»» requisitos=»» exigen=»» la=»» adición=»» de=»» estabilizantes=»» como=»» el=»» sorbitol=»» y=»» la=»» gelatina.=»» la=»» vacuna=»» liofilizada=»» se=»» debe=»» conservar=»» en=»» las=»» condiciones=»» de=»» la=»» cadena=»» del=»» frío,=»» y=»» una=»» vez=»» reconstituida=»» hay=»» que=»» mantenerla=»» en=»» hielo=»» y=»» utilizarla=»» en=»» un=»» plazo=»» de=»» seis=»» horas.=»»>1>

–Eficacia

En el 90% de las personas vacunadas se producen niveles protectores de anticuerpos neutralizantes (log del índice de neutralización de 0,7 como mínimo) en un plazo de 10 días y en el 99% en 30 días. En la mayoría de los casos, la protección parece tener una duración de 30-35 años o más. Dado que no hay ninguna interferencia entre la vacuna contra la fiebre amarilla y otras vacunas, se puede administrar al mismo tiempo que las vacunas contra el sarampión, la poliomielitis (vacuna antipoliomielítica oral), la difteria-tétanos-tos ferina, la hepatitis B, la hepatitis A, la oral contra el cólera y la oral o parenteral contra el tifus, pero con jeringuillas diferentes y en un lugar distinto. Si no se administran simultáneamente, las vacunas vivas se deben administrar por lo menos un mes antes o un mes después de la vacunación contra la fiebre amarilla. Esta recomendación se basa en la hipótesis de que el interferón liberado en respuesta a la primera vacuna puede tener un efecto inhibidor temporal sobre las otras vacunas de virus vivos.

Inocuidad

–Se han administrado en todo el mundo unos 400 millones de dosis de vacuna contra la fiebre amarilla con una excelente inocuidad, aunque en el 10-30% de los vacunados se observaron reacciones sistémicas benignas, como dolor de cabeza, mialgia, malestar general y astenia, durante los primeros días después de la vacunación. Las reacciones adversas graves son extremadamente raras, pero cuando se producen parece que los lactantes (encefalitis) y las personas de edad (insuficiencia de órganos múltiples) son más susceptibles que la población general vacunada contra la fiebre amarilla. Se han descrito tres tipos distintos de reacciones adversas graves a la vacuna 17D:

1. Reacciones de hipersensibilidad

La frecuencia de las reacciones alérgicas graves, en particular las reacciones anafilácticas, es muy baja. Sin embargo, la vacuna se produce mediante cultivo en huevos de pollo embrionados y está contraindicada para las personas con antecedentes de intolerancia oral a los huevos o de reacción alérgica fuerte a los productos de huevo. En las personas sin alergia a los huevos se sabe que se producen reacciones alérgicas sistémicas, aunque muy raramente. La sensibilidad a la gelatina, utilizada con frecuencia para estabilizar la vacuna, puede explicar por lo menos algunos de estos casos.

2. Enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna

Desde 1945 se han notificado en total 26 casos por lo menos demostrados o probables de encefalitis posterior a la vacunación, de los cuales 16 eran lactantes de menos de siete meses. De estos 26 pacientes, 24 se recuperaron sin secuelas. En el virus de la vacuna obtenido del cerebro en un caso letal de un niño de tres años se observaron mutaciones en el gen de la envoltura del virus y mayor neurovirulencia en los estudios en animales. Se desconoce si los otros casos se debieron a mutaciones semejantes de las cepas de la vacuna. La otra defunción se produjo en un enfermo adulto infectado por el VIH que padecía inmunodepresión.

3. Enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna

Entre 1996 y 2001 se produjeron siete casos de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla (incluidas seis defunciones) en Australia (un caso), en el Brasil (dos casos) y en los Estados Unidos (cuatro casos).

–Posteriormente se han notificado en distintos países otros 11 casos presuntos o probables (incluidas dos defunciones). Entre 1996 y 2001 se administraron unos 150 millones de dosis de la vacuna en todo el mundo, 54 millones de ellas en el Brasil, donde se identificaron dos casos de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna. Una investigación cuidadosa de los siete primeros casos notificados parece indicar que la causa de las reacciones graves fue una respuesta atípica del huésped, más que la inestabilidad genómica del virus de la vacuna atenuado. El riesgo de enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla parece estar limitado a la primera inmunización contra esta enfermedad. La frecuencia de dichas reacciones sigue siendo incierta, aunque las estimaciones basadas en la experiencia del Brasil (incluida la inmunización sistemática infantil) indican un riesgo del orden de 1 por 10 millones de dosis. Las estimaciones comparativas del riesgo procedentes de los Estados Unidos (principalmente protección de los viajeros adultos) son 1 por 200 000-300 000 dosis y de 1 por 40 000-50 000 dosis para los vacunados de más de 60 años.

Indicaciones relativas a la vacuna contra la fiebre amarilla

–Se debe vacunar a todas las personas mayores de nueve meses que vivan en zonas con riesgo de fiebre amarilla. Se ha de conceder la máxima prioridad a las personas con mayor riesgo de exposición, por ejemplo los trabajadores forestales y agrícolas y la población de las aldeas o ciudades afectadas por brotes anteriores. Los inmigrantes procedentes de zonas no endémicas también se deben vacunar. Durante un brote, se debe llevar a cabo la inmunización masiva lomás rápidamente posible y de acuerdo con las prioridades definidas a nivel local. Los viajeros se deben vacunar por lo menos 10 días antes de su llegada a la zona con riesgo.